RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

ASESMEN AWAL RAWAT INAP NEONATUS

I. IDENTITAS
Tanggal : ……../……/20…..
( stiker identitas pasien ) Jam : …….
No RM :
Nama pasien
: ...........................................
Tanggal lahir
: ......./......../.........................
II. DATA SUBJEKTIF
1. RIWAYAT PRENATAL
Anak ke : …………..
Usia kehamilan : …………..
Riwayat penyakit Ibu :
 Diabetes  HIV  Hepatitis B  Jantung  Asma  Lain – lain : ……………………

2. RIWAYAT INTRANATAL
Diagnosa Ibu : ……………………………………………………………………………………………
Tgl Persalinan : …./…../……… Jam : …….. WIB
Cara Persalinan :
 Spt B  Spt Brach  Vacum  SC  Lainnya : ………………….
Ketuban pecah :  Tidak  Ya, Jam : …………
Warna ketuban :  Jernih  Hijau  Hijau keruh  Lain – Lain : ……………
3. STATUS PSIKOLOGIS ( ORANG TUA )
 Tenang  Cemas  Sedih  Depresi  Lain – lain,……………………

4. ASESMEN NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya, Skor Nyeri : ………..

Penilaian nyeri pada bayi dengan Skala NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale)
Hasil
Kriteria Hasil pemantauan Score
score
Wajah Santai /tenang 0
Meringis 1
Tangisan Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis keras 2
Pola Pernafasan Santai/tenang 0
Berubah 1
Lengan Santai / tenang 0
Fleksi / Ekstensi 1
Kaki Santai/tenag 0
Fleksi/ Ekstensi 1
Keadaan Bayi Tidur/ bangun 0
Rewel 1
TOTAL
Nama dan tanda tangan dan nama yang melakukan asesmen
Jika terdapat nyeri , lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formulir observasi pasien nyeri
Skala nyeri : □ 1-3 Nyeri Ringan □ 4-5 Nyeri Sedang □ 6 -7 Nyeri Berat

5. ASESEMEN GIZI
a. Minum :  ASI  PASIFrekwensi …… X / 24 Jam Masalah :  Ada scoring ( 1 )  Tidak ada scoring(0)
b. Penurunan BB:  ≤ 10 % dari BBL ( 0 )  ≥ 10 % Dari BBL ( 1 )
c. Penyakit yang menyertai jika ada scoringnya 2
 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

 Sepsis  Jantung  BBLR  Hypoglikemi  Diarhoe  Lain – lain ________________

Total skor
Jika skor < 2 : diet yang diberikan  ASI  PASI  PER ORAL / NGT
Jika skor ≥ 2 :  Lapor DPJP  Asesmen Lanjut oleh ahli gizi

6. ASESMEN RESIKO JATUH

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

NO PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR

1 Usia < 3 Tahun 4
3 - 7 Tahun 3
7 - 13 Tahun 2
≥ 13 Tahun 1

2 Jenis Kelamin laki - laki 2

Perempuan 1

3 Diagnosis Diagnosis Neurologi 4

Perubahan Oksigenasi ( Diagnosis respiratorik, dehodrasi,
anemia 3
anoreksia, sinkop, pusing, dsb
Gangguan Perilaku/ Psikiatri 2
Diagnosis Lainnya 1

4 Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3

Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

5 Faktor Lingkungan Riwayat Jatuh/ Bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4

Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan di dalam
tempat 3
tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan ditempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1

6 Pembedahan/ Dalam 24 jam 3

sedasi/anastesi Dalam 48 jam 2
> 48 jam atau tidak mengalami pembedahan/ sedasi/ anestesi 1

7 Penggunaan Pengguna Multiple; sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin

3
Medika Metosa fenotiazin,antidepresan,pencahar, diuretik, narkose
Pengguna salah satu obat diatas 2
Pengguna medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1

Jumlah Skor Humpty/Dumpty

Skor assesment resiko

jatuh: ( Skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7 - 11 : Resiko rendah
Skor ≥ 12 : Resiko tinggi

III. DATA OBJEKTIF

APGAR SCORE 1’ 5’ 10’ 15’
Detak jantung
Pernafasan
Tonus Otot
 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

Refleks
Warna Kulit
TOTAL

1. Keadaan Umum
Jenis kelamin :  Laki – laki  Perempuan
BB : ……….gram PB : ………cm
LK : ……… cm LD : ……… cm
Anus : +/- Kelainan :  Tidak ada  Ada, ………………….

2. Kondisi saat ini

Gerak : …………….. Tangis : …………….
Warna Kulit :
 Kemerahan  Sianosis  Pucat  Ikterus

HR : ……..x/mnt Suhu : …… 0C
RR : ……. x/mnt Sat O2 : ……%

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :  Normal  Cephal  Caput  Hidrocephal  Microcephal  Lainnya,…………….
b. Mata :  Normal  Icterus  Lainnya,…………
c. Hidung :  Normal  PCH  Sianosis  Lainnya,…………..
d. Mulut :  Normal  Kelaianan, …………………
e. Thorak :  Normal  Retraksi  Lainnya,……………
f. Abdomen :  Normal  Kelainan,…………………..
g. Punggung :  Normal  Spina bifida  Lainnya,…………..
h. Genetalia :  Normal  Kelainan,……….
i. Ekstrimitas :  Simetris  Asimetris
j. Kulit :  Normal  Sianosis  Lainnya,…………
k. Reflek :  Moro  Rooting  Sucking  Grasping  Swallowing  Babinski
 Lainnya,……………….
4. Catatan Lain : …………………………………………………………………………………………………

IV. MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri  Keselamatan pasien  Perfusi jaringan
 Nutrisi  Suhu Tubuh  Pola nafas
 Mobilitas/aktifitas  Eliminasi  Integritas kulit
 Pengetahuan/komunikasi  Keseimbangan cairan & elektrolit  Jalan nafas/pertukaran gas

V. RENCANA KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

VI. DATA PENUNJANG

Laboratorium :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….