!!!PENTING!!!

1
>>>JANGAN MENGUBAH NAMA FILE INI<<<
>>>JIKA ADA TAMBAHAN ATAU KESALAHAN PADA NAMA BPS,DPS,RS,RSB,KLIN
BAGIAN IMUNISASI UNTUK DIBUATKAN FILE INPUTAN<
>>>JANGAN MEMBUAT FILE ATAU FORMAT SENDIRI<<
2. Setingan pertama yang harus dilakukan sebelum menggunakan
>>>Mengubah Settingan Regional pada Control Panel Window
1.1 Untuk Windows XP
Seting Regional and Language Options pada Control Panel
Pada tab Regional Options >> Area Standarts and formats >> ubah format ke Indonesia

1.2 Untuk Windows Vista

Seting Regional and Language Options pada Control Panel
Pada tab Format >> ubah current format ke Indonesia

1.3 Untuk Windows 7

Seting Regional and Language Options pada Control Panel
Pada tab Format >> ubah current format ke Indonesia
3. Setingan kedua yang harus dilakukan sebelum menggunakan a
>>>Mengubah Settingan Macro pada Excel
2.1. Untuk Excel 2003
2.1.1. Pilih menu Tools >> Macro >> Security…
2.1.2. Pada tab Security Level pilih opsi Low
2.1.3. Tutup Excel,kemudian buka lagi aplikasi ini

2.2 Untuk Excel 2007

2.2.1. Pilih menu Tombol Office >> Excel Options >> Trust Center >> Trust Center Settin
2.2.2. Pilih opsi Enable all macros
2.2.3. Tutup Excel,kemudian buka lagi aplikasi ini

CARA MENAMBAH BARIS CARA MENGHAPUS BARIS

Klik Kanan Mouse pada nomer baris sebelah kiri, Klik Kanan Mouse pada
(misal : baris 14*) kemudian pilih Insert (misal : hapus baris 14

*) Jangan tambahkan baris pada nomer baris 10 *) Jangan hapus baris pada nom
NG!!!

NAMA FILE INI<<<

BPS,DPS,RS,RSB,KLINIK MOHON KONFIRMASI KE
ATKAN FILE INPUTAN<<<
U FORMAT SENDIRI<<<
sebelum menggunakan aplikasi ini
a Control Panel Windows<<<

bah format ke Indonesia

ebelum menggunakan aplikasi ini

cro pada Excel<<<

r >> Trust Center Settings… >> Macro Settings

NGHAPUS BARIS
n Mouse pada nomer baris sebelah kiri,
apus baris 14*) kemudian pilih Delete

hapus baris pada nomer baris 10 dan 11

Laki
Perempuan
KELURAHAN PUSKESMAS
Tanjungsari Tanjungsari
Sonokwijen Tanjungsari
Putat Gede Tanjungsari
Simomulyo Baru Simomulyo
Simomulyo Simomulyo
Sukomanunggal Simomulyo
Manukan Kulon Manukan Kulon
Manukan Wetan Manukan Kulon
Banjarsugihan Manukan Kulon
Tandes Balongsari
Balongsari Balongsari
Karangpoh Balongsari
Asemrowo Asemrowo
Genting Asemrowo
Kalianak Asemrowo
Greges Asemrowo
Tambak Langon Asemrowo
Sememi Sememi
Klakah Rejo Sememi
Kandangan Sememi
Romo Kalisari Sememi
Tambak Osowilangon Sememi
Babat Jerawat Benowo
Tambak Dono Benowo
Sumber Rejo Benowo
Benowo Benowo
Pakal Benowo
Jeruk Jeruk
Lakarsantri Jeruk
Bangkingan Bangkingan
Lidah Kulon Lidah Kulon
Sumur Welut Bangkingan
Lidah Wetan Lidah Kulon
Made Made
Bringin Made
Lontar Lontar
Sambikerep Lontar
Peneleh Peneleh
Kapasari Peneleh
Genteng Peneleh
Ketabang Ketabang
Embong Kaliasin Ketabang
Kedungdoro Kedungdoro
Tegalsari Kedungdoro
Dr.Soetomo Dr. Soetomo
Keputran Dr. Soetomo
Wonorejo Dr. Soetomo
Tembok Dukuh Tembok Dukuh
Jepara Tembok Dukuh
Alon Contong Tembok Dukuh
Gundih Gundih
Bubutan Gundih
Tambakrejo Tambakrejo
Simokerto Tambakrejo
Kapasan Tambakrejo
Simolawang Simolawang
Sidodadi Simolawang
Perak Timur Perak Timur
Nyamplungan Perak Timur
Krembangan Utara Perak Timur
Bongkaran Perak Timur
Perak Utara Perak Timur
Pegirian Pegirian
Ujung Pegirian
Sidotopo Sidotopo
Ampel Sidotopo
Wonokusumo Wonokusumo
Krembangan Sel Krembangan Sel
Perak Barat Krembangan Sel
Kemayoran Krembangan Sel
Dupak Dupak
Morokrembangan Morokrembangan
Kenjeran Kenjeran
Bulak Kenjeran
Kedung Cowek Kenjeran
Komp. Kenjeran Kenjeran
Sukolilo Kenjeran
Tanah Kali K Tanah Kali K
Bulak Banteng Bulak Banteng
Sidotopo Wetan Sidotopo W
Tambak Wedi Tambak Wedi
Rangkah Rangkah
Tambaksari Rangkah
Ploso Rangkah
Pacar Keling Pacar Keling
Pacar Kembang Pacar Keling
Gading Gading
Kapasmadya Baru Gading
Dukuh Setro Gading
Pucangsewu Pucangsewu
Kertajaya Pucangsewu
Barata Jaya Pucangsewu
Mojo Mojo
Gubeng Mojo
Airlangga Mojo
Kalirungkut Kalirungkut
Rungkut Kidul Kalirungkut
Kedung Baruk Kalirungkut
Medokan Ayu Medokan Ayu
Penjaringansari Medokan Ayu
Wonorejo Medokan Ayu
Tenggilis Tenggilis
Panjang Jiwo Tenggilis
Prapen Tenggilis
Kendang Sari Tenggilis
Kutisari Tenggilis
Gunung Anyar Gunung Anyar
Gunung Anyar Tambak Gunung Anyar
Rungkut Menanggal Gunung Anyar
Rungkut Tengah Gunung Anyar
Menur Pumpungan Menur
Semolowaru Menur
Nginden Jangkungan Menur
Medokan Semampir Keputih
Klampis Ngasem Klampis Ngasem
Gebang Putih Klampis Ngasem
Keputih Keputih
Mulyorejo Mulyorejo
Sutorejo Kalijudan
Kalisari Kalijudan
Kalijudan Kalijudan
Kejawan Putih Tambak Mulyorejo
Manyar Sabrangan Mulyorejo
Sawahan Sawahan
Petemon Sawahan
Putat Jaya Putat Jaya
Pakis Pakis
Banyu Urip Banyu Urip
Kp. Krajan Banyu Urip
Jagir Jagir
Darmo Jagir
Sawonggaling Jagir
Wonokromo Wonokromo
Ngagelrejo Ngagelrejo
Ngagel Ngagelrejo
Kedurus Kedurus
Kebraon Kedurus
Karangpilang Kedurus
Waru Gunung Kedurus
Dukuh Kupang Dukuh Kupang
Dukuh Pakis Dukuh Kupang
Gunung Sari Dukuh Kupang
Pradah Kali Kendal Dukuh Kupang
Wiyung Wiyung
Babatan Wiyung
Jajar Tunggal Wiyung
Balas Klumprik Balas Klumprik
Gayungan Gayungan
Ketintang Gayungan
Menanggal Gayungan
Dukuh Menanggal Gayungan
Jemurwonosari Jemursari
Siwalankerto Siwalankerto
SIdosermo Sidosermo
Bendul Merisi Sidosermo
Margorejo Sidosermo
Kebonsari Kebonsari
Pagesangan Kebonsari
Jambangan Kebonsari
Karah Kebonsari

Tanjungsari Rumah Sakit JANUARI

Simomulyo Rumah Bersalin FEBRUARI
Manukan Kulon Puskesmas MARET
Balongsari Posyandu APRIL
Asemrowo Bidan Praktek Swasta MEI
Sememi Dokter Praktek Swasta JUNI
Benowo Poliklinik JULI
Jeruk AGUSTUS
Lidah Kulon SEPTEMBER
Lontar OKTOBER
Peneleh NOVEMBER
Ketabang DESEMBER
Kedungdoro
Dr. Soetomo
Tembok Dukuh
Gundih
Tambakrejo
Simolawang
Perak Timur
Pegirian
Sidotopo
Wonokusumo
Krembangan Sel
Dupak
Kenjeran
Tanah Kali K
Sidotopo W
Rangkah
Pacar Keling
Gading
Pucangsewu
Mojo
Kalirungkut
Medokan Ayu
Tenggilis
Gunung Anyar
Menur
Klampis Ngasem
Mulyorejo
Sawahan
Putat Jaya
Pakis
Banyu Urip
Jagir
Wonokromo
Ngagelrejo
Kedurus
Dukuh Kupang
Wiyung
Gayungan
Jemursari
Sidosermo
Kebonsari
Made
Bangkingan
Keputih
Balas Klumprik
Siwalankerto
Morokrembangan
Tambak Wedi
Bulak Banteng
Kalijudan
Mojo
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
RUMAH SAKIT BERSALIN : RSB. Lombok 22
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2013
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH Hepatitis B Uniject
KELAMIN DPT/Hb DPT/Hb DPT/Hb
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah Hb 0-7 hari Hb > 7 hari Combo 1 Combo 2 Combo3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 tes1
2 tes2
3 tes3
4 tes4
5 tes5

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1. Kolom Kelurahan Wajib diisi nama Kelurahannya
2. Wajib menuliskan tanggal pemberian imunisasi, tidak boleh di centang (V) Mengetahui
3. Kolom jumlah Wajib diisi Kepala/Direktur ……………………… Yang Membuat Laporan
4. Hasil imunisasi wajib dikirimkan setiap bulan ke bagian Imunisasi Dinas Kesehatan Kota Surabaya

……………………………………….. ……………………………….
NIP. 19620711 1990 NIP. 19561030 198302 2 002
Mojo
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
RUMAH SAKIT BERSALIN : RSB. Lombok 22
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2013
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH Hepatitis B Uniject
KELAMIN DPT/Hb DPT/Hb DPT/Hb
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah Hb 0-7 hari Hb > 7 hari Combo 1 Combo 2 Combo3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 tes1
2 tes2
3 tes3
4 tes4
5 tes5

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1. Kolom Kelurahan Wajib diisi nama Kelurahannya
2. Wajib menuliskan tanggal pemberian imunisasi, tidak boleh di centang (V) Mengetahui
3. Kolom jumlah Wajib diisi Kepala/Direktur ……………………… Yang Membuat Laporan
4. Hasil imunisasi wajib dikirimkan setiap bulan ke bagian Imunisasi Dinas Kesehatan Kota Surabaya

……………………………………….. ……………………………….
NIP. 19620711 1990 NIP. 19561030 198302 2 002
Mojo
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
RUMAH SAKIT BERSALIN : RSB. Lombok 22
BULAN : MARET
TAHUN : 2013
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH Hepatitis B Uniject
KELAMIN DPT/Hb DPT/Hb DPT/Hb
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah Hb 0-7 hari Hb > 7 hari Combo 1 Combo 2 Combo3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 tes1
2 tes2
3 tes3
4 tes4
5 tes5

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1. Kolom Kelurahan Wajib diisi nama Kelurahannya
2. Wajib menuliskan tanggal pemberian imunisasi, tidak boleh di centang (V) Mengetahui
3. Kolom jumlah Wajib diisi Kepala/Direktur ……………………… Yang Membuat Laporan
4. Hasil imunisasi wajib dikirimkan setiap bulan ke bagian Imunisasi Dinas Kesehatan Kota Surabaya

……………………………………….. ……………………………….
NIP. 19620711 1990 NIP. 19561030 198302 2 002
Mojo
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
RUMAH SAKIT BERSALIN : RSB. Lombok 22
BULAN : APRIL
TAHUN : 2013
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH Hepatitis B Uniject
KELAMIN DPT/Hb DPT/Hb DPT/Hb
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah Hb 0-7 hari Hb > 7 hari Combo 1 Combo 2 Combo3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 tes1
2 tes2
3 tes3
4 tes4
5 tes5

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1. Kolom Kelurahan Wajib diisi nama Kelurahannya
2. Wajib menuliskan tanggal pemberian imunisasi, tidak boleh di centang (V) Mengetahui
3. Kolom jumlah Wajib diisi Kepala/Direktur ……………………… Yang Membuat Laporan
4. Hasil imunisasi wajib dikirimkan setiap bulan ke bagian Imunisasi Dinas Kesehatan Kota Surabaya

……………………………………….. ……………………………….
NIP. 19620711 1990 NIP. 19561030 198302 2 002
Mojo
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
RUMAH SAKIT BERSALIN : RSB. Lombok 22
BULAN : MEI
TAHUN : 2013
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH Hepatitis B Uniject
KELAMIN DPT/Hb DPT/Hb DPT/Hb
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah Hb 0-7 hari Hb > 7 hari Combo 1 Combo 2 Combo3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 tes1
2 tes2
3 tes3
4 tes4
5 tes5

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1. Kolom Kelurahan Wajib diisi nama Kelurahannya
2. Wajib menuliskan tanggal pemberian imunisasi, tidak boleh di centang (V) Mengetahui
3. Kolom jumlah Wajib diisi Kepala/Direktur ……………………… Yang Membuat Laporan
4. Hasil imunisasi wajib dikirimkan setiap bulan ke bagian Imunisasi Dinas Kesehatan Kota Surabaya

……………………………………….. ……………………………….
NIP. 19620711 1990 NIP. 19561030 198302 2 002
Mojo
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
RUMAH SAKIT BERSALIN : RSB. Lombok 22
BULAN : JUNI
TAHUN : 2013
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH Hepatitis B Uniject
KELAMIN DPT/Hb DPT/Hb DPT/Hb
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah Hb 0-7 hari Hb > 7 hari Combo 1 Combo 2 Combo3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 tes1
2 tes2
3 tes3
4 tes4
5 tes5

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1. Kolom Kelurahan Wajib diisi nama Kelurahannya
2. Wajib menuliskan tanggal pemberian imunisasi, tidak boleh di centang (V) Mengetahui
3. Kolom jumlah Wajib diisi Kepala/Direktur ……………………… Yang Membuat Laporan
4. Hasil imunisasi wajib dikirimkan setiap bulan ke bagian Imunisasi Dinas Kesehatan Kota Surabaya

……………………………………….. ……………………………….
NIP. 19620711 1990 NIP. 19561030 198302 2 002
Mojo
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
RUMAH SAKIT BERSALIN : RSB. Lombok 22
BULAN : JULI
TAHUN : 2013
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH Hepatitis B Uniject
KELAMIN DPT/Hb DPT/Hb DPT/Hb
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah Hb 0-7 hari Hb > 7 hari Combo 1 Combo 2 Combo3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 tes1
2 tes2
3 tes3
4 tes4
5 tes5

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1. Kolom Kelurahan Wajib diisi nama Kelurahannya
2. Wajib menuliskan tanggal pemberian imunisasi, tidak boleh di centang (V) Mengetahui
3. Kolom jumlah Wajib diisi Kepala/Direktur ……………………… Yang Membuat Laporan
4. Hasil imunisasi wajib dikirimkan setiap bulan ke bagian Imunisasi Dinas Kesehatan Kota Surabaya

……………………………………….. ……………………………….
NIP. 19620711 1990 NIP. 19561030 198302 2 002
Mojo
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
RUMAH SAKIT BERSALIN : RSB. Lombok 22
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2013
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH Hepatitis B Uniject
KELAMIN DPT/Hb DPT/Hb DPT/Hb
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah Hb 0-7 hari Hb > 7 hari Combo 1 Combo 2 Combo3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 tes1
2 tes2
3 tes3
4 tes4
5 tes5

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1. Kolom Kelurahan Wajib diisi nama Kelurahannya
2. Wajib menuliskan tanggal pemberian imunisasi, tidak boleh di centang (V) Mengetahui
3. Kolom jumlah Wajib diisi Kepala/Direktur ……………………… Yang Membuat Laporan
4. Hasil imunisasi wajib dikirimkan setiap bulan ke bagian Imunisasi Dinas Kesehatan Kota Surabaya

……………………………………….. ……………………………….
NIP. 19620711 1990 NIP. 19561030 198302 2 002
Mojo
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
RUMAH SAKIT BERSALIN : RSB. Lombok 22
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2013
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH Hepatitis B Uniject
KELAMIN DPT/Hb DPT/Hb DPT/Hb
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah Hb 0-7 hari Hb > 7 hari Combo 1 Combo 2 Combo3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 tes1
2 tes2
3 tes3
4 tes4
5 tes5

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1. Kolom Kelurahan Wajib diisi nama Kelurahannya
2. Wajib menuliskan tanggal pemberian imunisasi, tidak boleh di centang (V) Mengetahui
3. Kolom jumlah Wajib diisi Kepala/Direktur ……………………… Yang Membuat Laporan
4. Hasil imunisasi wajib dikirimkan setiap bulan ke bagian Imunisasi Dinas Kesehatan Kota Surabaya

……………………………………….. ……………………………….
NIP. 19620711 1990 NIP. 19561030 198302 2 002
Mojo
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
RUMAH SAKIT BERSALIN : RSB. Lombok 22
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2013
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH Hepatitis B Uniject
KELAMIN DPT/Hb DPT/Hb DPT/Hb
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah Hb 0-7 hari Hb > 7 hari Combo 1 Combo 2 Combo3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 tes1
2 tes2
3 tes3
4 tes4
5 tes5

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1. Kolom Kelurahan Wajib diisi nama Kelurahannya
2. Wajib menuliskan tanggal pemberian imunisasi, tidak boleh di centang (V) Mengetahui
3. Kolom jumlah Wajib diisi Kepala/Direktur ……………………… Yang Membuat Laporan
4. Hasil imunisasi wajib dikirimkan setiap bulan ke bagian Imunisasi Dinas Kesehatan Kota Surabaya

……………………………………….. ……………………………….
NIP. 19620711 1990 NIP. 19561030 198302 2 002
Mojo
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
RUMAH SAKIT BERSALIN : RSB. Lombok 22
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2013
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH Hepatitis B Uniject
KELAMIN DPT/Hb DPT/Hb DPT/Hb
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah Hb 0-7 hari Hb > 7 hari Combo 1 Combo 2 Combo3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 tes1
2 tes2
3 tes3
4 tes4
5 tes5

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1. Kolom Kelurahan Wajib diisi nama Kelurahannya
2. Wajib menuliskan tanggal pemberian imunisasi, tidak boleh di centang (V) Mengetahui
3. Kolom jumlah Wajib diisi Kepala/Direktur ……………………… Yang Membuat Laporan
4. Hasil imunisasi wajib dikirimkan setiap bulan ke bagian Imunisasi Dinas Kesehatan Kota Surabaya

……………………………………….. ……………………………….
NIP. 19620711 1990 NIP. 19561030 198302 2 002
Mojo
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
RUMAH SAKIT BERSALIN : RSB. Lombok 22
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2013
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH Hepatitis B Uniject
KELAMIN DPT/Hb DPT/Hb DPT/Hb
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah Hb 0-7 hari Hb > 7 hari Combo 1 Combo 2 Combo3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 tes1
2 tes2
3 tes3
4 tes4
5 tes5

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1. Kolom Kelurahan Wajib diisi nama Kelurahannya
2. Wajib menuliskan tanggal pemberian imunisasi, tidak boleh di centang (V) Mengetahui
3. Kolom jumlah Wajib diisi Kepala/Direktur ……………………… Yang Membuat Laporan
4. Hasil imunisasi wajib dikirimkan setiap bulan ke bagian Imunisasi Dinas Kesehatan Kota Surabaya

……………………………………….. ……………………………….
NIP. 19620711 1990 NIP. 19561030 198302 2 002