PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RM.RI/PB-9
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO
Jl. Weelonda, Desa Watukawula, Kec. Kota Tambolaka

Nama Pasien : DPJP :

Tanggal Lahir : dr. Anestesi :
Jenis Kelamin : Diagnosa Medik :
No. Rekam Medis : Ruang :
PENGKAJIAN ULANG NYERI
BPS (Behavior Pain Scale)
Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun)
Kategori Parameter
Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor
Awal Ulang Ulang Ulang Ulang Ulang Ulang Ulang
Rileks /tenang, netral : tidak ada ketegangan otot wajah €€ 0
Tegang : merenggut, menurunkan alis, ketegangan otot €€ 1
Ekspresi wajah sekkitar mata atau ada perubahan lain (misalnya : Mata
terbuka, mengeluarkan air mata saat tindakan)

Tidak menangis €€ 0
Menangis Merengek €€ 1

Menangis kuat €€ 2

Santai €€ 0
Pola bernafas
Perubahan bernafas €€ 1

Santai €€ 0
Lengan
Fleksi/Ekstensi €€ 1

Santai €€ 0
Kaki
Fleksi/Ekstensi €€ 1
Keadaan Tertidur €€ 0
rangsangan Rewel €€ 1

>10 % dari baseline €€ 0

Denyut jantung >11-20 % dari baseline €€ 1

>20 % dari baseline €€ 2

Tidak diperlukan oksigen tambahan €€ 0

Saturasi Oksigen
Diperlukan oksigen tambahan €€ 1

Jumlah Skor
Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat
Tindakan
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. ............
Nama Perawat
Nilai NIPS : € 0 : Tidak Nyeri €€ 1-2 : Nyeri Ringan € 3-4 : Nyeri Sedang € ³4 : Nyeri Berat