PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )

NO RM :..............................................................................
RM
RUMAH SAKIT KONAWE NAMA :...............................................................................
JL DIPONEGORO NO 301 TLP ( 0408 )2422389 Fax (0408 )2422349
TGL LAHIR

STATUS POST ANASTESI

R.M : NAMA PENDERITA : LK/PR DIAGNOSA PASCABEDAH : dr. ANESTESI / ASISTEN :
UMUR : JENIS ANESTESI : TINDAKAN : PERAWAT PACU :

TANDA VITAL TIBA DI PACU : TD : / mmHg Nadi : x/menit RR : x/menit Suhu : C VAS : / 10
Waktu 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 Jml
200

180

160

140

120

100

80

60

40

Saturasi O2 %
WAKTU EVALUASI ALDRETTE / STEWARDS / Jam Pasca Menit Jam Jam Pindah Ruang
BROMAGE SCORE Anestesi 15' 30' 45' 1 2 3 4 Perawatan
ALDERTTE SCORE (DEWASA)
Tekanan Darah Sistolik 20 % pre anestesi 2
SIRKULASI 20 - 50 % 1
> 50 0
Sadar penuh 2
KESADARAN Bangun jika di panggil 1
Belum respon 0
Mampu bernapas dan batuk 2
RESPIRASI Sesak / Bernapas dengan periode apnea 1
Apnea 0
Kulit hangat, kering warna merah muda 2
WARNA KULIT Pucat, dingin 1
Sianosis 0
Mampu menggerakkan 4 ekstremitas 2
EKSTREMITAS Mampu menggerakkan 2 ekstremitas 1
Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0
Total Skor (Boleh Pindah Ruangan jika Skor > 8)
ALDERTTE SCORE PINDAH ICU
Dapat dipindah ke ICU jika skor < 8 setelah dirawat selama 2 jam
Total Skor (Boleh Pindah Ruangan jika Skor < 8 setelah dirawat
selama 2 jam)
STEWARD SCORE (ANAK-ANAK)
Sadar penuh 2
KESADARAN Bangun jika di panggil 1
Belum respon 0
Batuk menagis 2
RESPIRASI Berusaha bernafas 1
Perlu bantuan bernafas 0
Gerakan beraturan 2
AKTIFITAS
Gerakan tanpa tujuan 1
MOTORIK
Tidak Bergerak 0
Total Skor (Boleh Pindah Ruangan jika Skor > 5)
BROMAGE SCORE (SAB / SUB ARACHNOID BLOCK)
Gerakan penuh dari tungkai 0
Tak mampu ekstensi tungkai 1
Tak mampu fleksi lutut 2
Tak mampu fleksi pergelangan kaki 3
Total Skor ≥ 2
PROTOKOL NYERI DI PACU (POST ANESTESI CARE UNIT)
TANGGAL OBAT TANDA TANGAN DOKTER

INTRUKSI PASCA ANESTESI

PROSEDUR ANESTESI POSISI :
1. Infus ……………………………………………………………………………………………………………………………………. o Supine o Setengah duduk o ……………..

2. Puasa sampai dengan ………………………………………………………………………………………………………………..

3. Obaservasi tanda vital o TD …………………… o Nadi ………………… o Urin ………………
o Respirasi ………………. o Kesadaran ……………..
4. Obat / Medikasa. TANDA TANGAN DOKTER
b.
c.
( _______________________________ )