STATUS POST ANESTESI Tanggal : _____________

TIBA DI RR: TD : / mmHg Nadi : x/menit RR : x/menit Suhu : C VAS : / 10

Waktu

200

180

160

140

120
+ RR 36
32 100
28
24 80
20
16
60
12
8
40

Saturasi O2 %
Jam Pasca Menit
Anestesi 15' 30' 45' 1 2 Jam Pindah Ruang Perawatan
ALDERTTE SCORE (DEWASA)
Tekanan Darah Sistolik 20 % pre anestesi 2
SIRKULASI 20 - 50 % 1
> 50 0
Sadar penuh 2 Jam :
KESADARAN Bangun jika di panggil 1
Belum respon 0
Mampu bernapas dan batuk 2 Pindah Ke Ruang :
RESPIRASI Sesak / Bernapas dengan periode apnea 1
Apnea 0 Ruang Perawatan
Kulit hangat, kering warna merah muda 2
WARNA KULIT Pucat, dingin 1 ICU
Sianosis 0
Mampu menggerakkan 4 ekstremitas 2 ˃2 jam Pindah Ke ICU
EKSTREMITAS Mampu menggerakkan 2 ekstremitas 1
Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0
Total Skor (Boleh Pindah Ruangan jika Skor > 8)
STEWARD SCORE (ANAK-ANAK)
Sadar penuh 2
KESADARAN Bangun jika di panggil 1
Belum respon 0
Batuk menagis 2
RESPIRASI Berusaha bernafas 1 Perawat
Perlu bantuan bernafas 0
AKTIFITAS Gerakan beraturan 2
Gerakan tanpa tujuan 1
MOTORIK
Tidak Bergerak 0 (...................................)
Total Skor (Boleh Pindah Ruangan jika Skor > 5)
BROMAGE SCORE (SAB / SUB ARACHNOID BLOCK)
Gerakan penuh dari tungkai 0
Tak mampu ekstensi tungkai 1
Tak mampu fleksi lutut 2
Tak mampu fleksi pergelangan kaki 3
Total Skor (Boleh Pindah Ruangan jika Skor ≤ 2)
PROTOKOL NYERI
TANGGAL OBAT TANDA TANGAN DOKTER

INTRUKSI PASCA ANESTESI

PROSEDUR ANESTESI POSISI :

1. Infus ……………………………………………………………………………………………………………………………………. o Supine o Setengah duduk o ……………..

2. Puasa sampai dengan ………………………………………………………………………………………………………………..

3. Obaservasi tanda vital o TD …………………… o Nadi ………………… o Urin ………………
o Respirasi ………………. o Kesadaran ……………..
4. Obat / Medikasi a. TANDA TANGAN DOKTER
b.
c.

( _______________________________ )