PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH

Jalan Monisa No. 1 Telp/Fax. (0646)31008-531428
CATATAN PASCA SEDASI - PASCA ANESTESI
PEUREULAK
Tanggal : ...... / ...... / ........

M.R. NAMA PENDERITA L/P JENIS TINDAKAN Dr. ANESTESI

Tgl. Lahir JENIS ANESTESI DIAGNOSA PASCA BEDAH PERAWAT PULIH SADAR

TANDA VITAL TIBA DI RR : TD : / mmHg Nadi : bpm RR : rpm Suhu : C VAS : / 10

Waktu 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 Jml

200

180

160

140

120

100

80

60

40

Saturasi O2 %
Waktu Pulih Sadar Menit Jam Jam Pindah Ruang
Kriteria Pulih Sadar 15' 30' 45' 1 2 3 4 5 6 Perawatan

ALDERTTE SCORE (DEWASA)

Tekanan Darah Sistolik 20 % pre anestesi 2
SIRKULASI 20 - 50 % 1
> 50 % 0
Sadar penuh 2
KESADARAN Bangun jika di panggil 1
Belum respon 0
Mampu bernapas dan batuk 2
RESPIRASI Sesak / Bernapas dengan periode apnea 1
Apnea 0
Kulit hangat, kering warna merah muda 2
WARNA KULIT Pucat, dingin 1
Sianosis 0
Mampu menggerakkan 4 ekstremitas 2
EKSTREMITAS Mampu menggerakkan 2 ekstremitas 1
Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0
Total Skor (Boleh Pindah Ruangan jika Skor ≥ 8)
STEWARD SCORE (ANAK-ANAK)
Sadar penuh 2
KESADARAN Bangun jika di panggil 1
Belum respon 0
Batuk menagis 2
RESPIRASI Berusaha bernafas 1
Perlu bantuan bernafas 0
Gerakan beraturan 2
AKTIFITAS
Gerakan tanpa tujuan 1
MOTORIK
Tidak Bergerak 0
Total Skor (Boleh Pindah Ruangan jika Skor ≥ 5)
BROMAGE SCORE (SAB / SUB ARACHNOID BLOCK)
Gerakan penuh dari tungkai 0
Tak mampu ekstensi tungkai 1
Tak mampu fleksi lutut 2
Tak mampu fleksi pergelangan kaki 3
Total Skor (Boleh Pindah Ruangan jika Skor ≤ 2)
PROTOKOL PENGENDALIAN NYERI PASCA OPERASI
OBAT Analog Skala Nyeri (VAS)

VAS Skor : ...... / 10

Obat /Medikasi : 1.
2.
3.
INTRUKSI PASCA ANESTESI
PROSEDUR ANESTESI POSISI :

1. Infus …………………………………………………………………………………………………………………………………
o Supine o Setengah duduk o ……………..
2. Bila Muntah : o Miringkan kepal o Suction o Medikasi : Tirah baring s/d. Jam : ....... WIB
2. Makan Dan Minum Bila : o Sadar Penuh (+) o Mual (-) o Muntah (-) o Bising Usus (+) o Lainnya : ..............
3. Obaservasi tanda vital : o Tekanan Darah o Nadi o Suhu o Urine : ………ml
o Respirasi o Kesadaran o Perdarahan
4. Obat/Medikasi :1. ....................... 3. .................. D P J P ANESTESI

2. ....................... 4. ..................

Pasien pindah ke : ...................... Jam : ............. WIB Tgl. : ...... / ...... / ...... Di Setujui Oleh : .................... ( ....................................... )
Nama Lengkap & Tanda Tangan