PEMANTAUAN

Label Identitas Pasien

ANESTESI/SEDASI
Kelamin : L P
Nama Pasien: .................. Umur: ..............th

Diagnosa Prabedah Jenis Pembedahan Diagnosa Pasca Bedah

............................... ............................... ...................................

Dokter Anestesi Perawat Dokter Bedah

.......................................... ............................... ....................................

Pra Induksi Jam :

Keadaan Umum :............................. Kesadaran : ........................... BB:............

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah:...................MmHg N: ....................x/mnt S:..........◦c P: .......... x/mnt

1.Masalah Pra anestesi & Riwayat Alergi 2. Therapi/tindakan yang sudah dilakukan

3. Respon Terhadap Therapi tindakan 4. Antisipasi Masalah

Status Jalan Napas:

Skor Mallampati

□ Tidak dapat di nilai

Peralatan khusus tatalaksana jalan napas: ........................

Diagnosa Anestesi : ASA 1 2 3 4 5 E

Teknik Anestesi : GA : □ Intubasi □ LMA □ FM □ TIVA

Regional : □ Spinal □ Epidural □ Caudal □ Blok lainnya

Sedasi

RI.O23.10.14.RM.rev.11.15.02.18.02.19 -1-
 Bromage Score (Spinal Anastesi)

Kriteria Skor Hasil Skoring

Gerakan penuh dari tungkai 0

Tak mampu ektensi tungkai 1

Tak mampu fleksi lutut 2

Tak mampu fleksi pergelangan kaki 3

Score bromage ≤ 2, pindah ke ruangan

Steward Score (Anak)

No Kriteria Skor Hasil Skoring

1. Pergerakan

Gerak bertujuan 2

Gerak tak bertujuan 1

Tidak bergerak 0

2. Pernapasan

Batuk, menangis 2

Pertahankan jalan napas 1

Perlu bantuan 0

3. Kesadaran

Menangis 2

Bereaksi terhadap rangsangan 1

Tidak bereaksi 0

TOTAL
**Skor >5 pasien dapat pindah ruangan

CATATAN PINDAH

□ Pindah ruangan PK □ Cairan □ Infus terpasang botol

□ Urine : Ada / terpakai : ......................................cc ke .............................
Tidak ..................................cc □ Transfusi : □ □ Jenis
□ Jenis ................................. cairan .........................................
Warna : .................................................... □ □ Jumlah
... Jumlah ...........................cc tetesan ....................................
□ Pendarahan : Ada / □ Reaksi alergi : Ada / □ Kosong
Tidak .......................cc Tidak □ Isi obat-
□ Muntah : Ada / obatan ............................................
Tidak ...............................cc ................................................................
....

Perawat Ruang Pulih

( )
RI.O23.10.14.RM.rev.11.15.02.18.02.19 -4-

CATATAN PASCA ANESTESI

Stiker pasien
 1. Pasca anestesi rawat : □ Perawatan □ Intensive Care
2. Observasi tanda vital : ............................................................................................
3. IVFD : .............................................................................................
4. Makan / Minum : .............................................................................................
5. Mobilisasi : ..............................................................................................
6. Therapi : ...............................................................................................

Dokter Anestesi

PENILAIAN / PENGAWASAN PASCA ANESTESI

( )
TD : Tekanan darah
TINGKAT KESADARAN (TK) Warna Kulit FN : Frekuensi Nadi

(WK) FP : Frekuensi
Pernapasan
Sat. O2 : Satirasi
N : Normal Oksigen
TK Glassgow Coma Scale(GCS) M : Mottled
P : Pucat
1 : Sadar Eye (E) Verbal (V) Motorik (M) K : Kuning
2 : Apatis B : Biru
3 : Gelisah Membuka mata spontan 4 Orientasi baik 5 Sesuai perintah
4 : Somnolen Membuka mata dipanggil 3 Jawaban kacau 4 6
5 : Sopor Membuka mata reaksi nyeri 2 Kata2 yang tidak patut (inappropriate) Lokalisasi nyeri
6 : Coma Tidak ada respon 1 3 5
Bunyi tidak berarti (incomprehensible) Reaksi pada nyeri
2 4
Tidak bersuara Feksi (Dekortikasi)
3
Extensi (Deserebrasi)
2
Tidak ada respon (Diam)
1

Tanda Vital Respo Post Anestesi Intervensi

Ja Sat. 02 Motori Menggigi Mual/Munt (Data, Masalah dan Intervensi)
TK GCS WK TD FN FP perdarahan Nyeri
m k l ah

SKALA PULIH DARI ANESTESI( ALDRETTE SCORE )

Kriteria 2 1 0 Nilai
Kesadaran Sadar, orientasibaik Dapatdibangunkan Tidakdibangunkan
Warna Merahmuda (pink) Pucatataukehitaman Sianosis
Tanpa 02 sat 02>92% Perlu 02 agar sat 02>90% Dengan 02 sat 02tetap<90%
Aktifitas 4 ekstremitasbergerak 2 ekstremitasbergerak Tidakadaekstermitasbergerak
Respirasi Dapatbernafasdalambatuk Nafasdangkalsesaknafas Apnuatauobstruksi
Tekanan Darah Turun 20% dari tekanan pra Turun 20%-50% dari tekanan Turun 50% dari tekanan pra
anestesi pra anestesi anestesi

RI.O23.10.14.RM.rev.11.15.02.18.02.19 -3-
□Infus, tempat, ukuran
Jumlah / Rute Obat-obatan / Infus
1, ........ , ........

2, ........ , ........ JAM

3, ........ , ........

□ CVC

Posisi

□ Terlentung

□ Lithotomi

□ Prone

□ Lateral □ Ka □ Ki

□ Lain-lain

□ Perlindunganmata

Premedikasi

□ Oral

□ I.V

□ I.M

Tangan kanan
Induksi
Tangan kiri
Jam :
□ I.V CVC
□ Inhalasi Gas

Pemantauan Fisiologis
Jalannafas (tulisukuran) TV
R N TD
S
Hanya Face Mask 22 220
28
0
ETT 20 200
20
0
Oral 18 180
16
0
Nasal 16 160
.N 12
0
LM 18 14 140
V
Sis 8
0 0
Trakheostani 16 12 120
^Dis
0 0
Lain-lain 14 10 100
+
R 25
0 0
………………………………… ▲Tv 12 80
s 20 80
0
10 60
15 60
0
Intubasi 40
10 80 40
□ Sesudahtidur □ Blind 20
5 60 20
□ Oral □ Nasal □ Ka 0
0
□ Ki
□ Fiberoptik □ Mulai anestesi Selesai anestesi X
Trakheostomi
□ Preoksigenisasi

□ Mudah mask ventilasi Jumlah

□ Mudahintubasi SpO2%
mnHg
□ Sulitintubasi PECO2

□ Denganstilet FiO2 %
 CmH2O
□ Tekananluarlarings Tek. Nafas

□ Pack Cairan Infus CC

Darah CC

Ventilasi Urin CC

□ Spontan □ Kendali Pendarahan CC

□ Ventilator : TV ….. RR Lama Pembiusan : ....... jam ....... menit

…..
□ Lain-lain : Lama Pembedahan : ....... jam ....... menit
……………………
Catatan : .....................................................................................................................................................................................
..............
Teknik Regional ..................................................................................................................................................................................
.................
Tipe :............................. ..................................................................................................................................................................................
............ .................
Daerah ..................................................................................................................................................................................
pemasangan : .............. .................
Jarum no : ................................
Kateter : □ Ya □ Tidak
Obat-obat : ...................
........................................ Dokter Anestesi

Hasil : □ Total blok

□ Partial □ Gagal

□Infus, tempat, ukuran

( dr.
)

RI.O23.10.14.RM.rev.11.15.02.18.02 -2-
.19