Skala Nyeri Menurut VAS (Visual Analog Scale)

0 1-3 4-6 7-9 10

B. ANALISA DATA

Pre Operasi

No. Analisa Data Masalah Etiologi

Nyeri akut Agen pencedera fisiologis

Ds : (Inflamasi)
- Pasien mengatakan nyeri perut
- Nyeri seperti tertusuk tusuk dengan
skala nyeri 4 dan nyeri hilang timbul

Do :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah

TTV :
- TD : 140/90 mmhg
- N : 111 x/menit
- S : 37,0 ‘C
- RR : 24 x/menit

Ds :
- Pasien mengatakan takut dilakukan Ansietas
operasi, khawatir dengan akibat Kekhawatiran mengalami
kondisi kegagalan

Do :
- Pasien tampak gelisah

TTV :
- TD : 110/60 mmhg
- N : 96 x/menit
- S : 37,9 ‘C
- RR : 19 x/menit
Intra Operasi

No. Analisa Data Masalah Etiologi

Post Operasi

No. Analisa Data Masalah Etiologi

 Gangguan mobilitas fisik Tindakan invasive
Ds :
- Pasien mengatakan sulit untuk
bergerak karna nyeri operasi terasa
sakit jika bergerak
- Pasien mengatakan nyeri pada luka
operasi

Do :
- Pasien tampak meringis menahan
sakit
- Pasien terlihat lemas

TTV :
- TD : 130/90 mmhg
- N : 100 x/menit
- S : 37,0 ‘C
- RR : 20 x/menit

Ds :
- Pasien mengatakan nyeri perut pada Nyeri akut Agen pencedera fisik
bagian luka operasi (prosedur operasi)
- Pasien mengatakan nyeri terasa
seperti luka tergores
- Dengan skala nyeri 5

Do :
- Pasien tampak meringis menahan
sakit

TTV :
- TD : 145/90 mmhg
- N : 101 x/menit
- S : 37,0 ‘C
- RR : 21 x/menit

Ds :
- Pasien mengatakan nyeri pada luka Resiko infeksi
operasi Efek prosedur invasive
- Pasien mengatakan ingin lekas
sembuh

Do :
- Pasien tampak lemas
- Terdapat luka operasi pada bagain
perut

TTV :
- TD : 130/90 mmhg - Suhu : 37,8’C
- N : 100 x/menit - Respirasi : 20
x/menit
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre Operasi:

Intra Operasi:
 Post Operasi:

D. RENCANA KEPERAWATAN
Pre Operasi

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Paraf

Intra Operasi

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Paraf

Post Operasi

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Paraf

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pre Operasi
 No. Hari, Tgl, Jam Diagnosa Keperawatan Intervensi Paraf

Intra Operasi

No. Hari, Tgl, Jam Diagnosa Keperawatan Intervensi Paraf

Post Operasi

No. Hari, Tgl, Jam Diagnosa Keperawatan Intervensi Paraf

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Pre Operasi
 No. Hari, Tgl, Jam Diagnosa Evaluasi Keperawatan (SOAPIER) Paraf
Keperawatan

Intra Operasi
 No. Hari, Tgl, Jam Diagnosa Evaluasi Keperawatan (SOAPIER) Paraf
Keperawatan

Post Operasi
No. Hari, Tgl, Jam Diagnosa Evaluasi Keperawatan (SOAPIER) Paraf
Keperawatan

MONITORING DI RUANG RECOVERY ROOM

 Masuk RR Pkl : Keluar RR Pkl :

1. Nama Tindakan Bedah : …………………………………………………………………

2. Nama Tindakan Anestesi :
………………………………………………………………….

3. Kondisi Umum saat masuk RR : Terjaga Mudah ddibangunkan Tidak respon

4. Tingkat Kesadaran : GCS : E …… M …… V ……
5. Perfusi : Kering Lembab Hangat Dingin
6. Pernafasan saat masuk RR : Tanpa alat bantu Nasal Simple Mask
Penggunaan Oksigen ….l/mnt : Breathing mansk Non Breathing mask
Saat Keluar RR : Tanpa alat bantu Dengan alat batu
7. Risiko luka tekan : Rendah Sedang Tinggi Monrow Score :
…………………………………….
8. Vaskularisasi Ekstrimitas : Cianosis Merah / baik
9. Posisi : Supine Laterak Ki / Ka Head Up ……
1. Aldrete Score
PENILAIAN TANDA PENILAIAN NILAI
AKTIVITAS Bergerak 4 Ekstremitas atas perintah 2
Bergerak 2 ekstremitas atas perintah 1
Tak mampu mengerakkan ekstremitas 0
RESPIRASI Mampu nafas dalam dan batuk 2
Dispnea/ nafas dangkal/ terbatas 1
Apnea 0
TEKANAN DARAH TD + 20 mmHg dari nilai pra anastesia 2
TD + 20-50 mmHg dari nilai pra anastesia 1
TD + 50 mmHg dari nilai pra anestesia 0
KESADARAN Sadar baik dan orientasi baik 2
Sadar setelah dipanggil 1
Tidak ada respon terhadap rangsang 0
SATURASI OKSIGEN Saturasi O2 > 92% 2
Memerluhan inhalasi untuk mempertahankan Saturasi O2 > 90% 1
Saturasi O2 < 90% meski dengan pemberian O2 0
Keterangan : Nilai > 8 bisa di kleuarkan dari RR
Skore :

2. Bromage Score
TANDA PENILAIAN SKORE
Dapat mengerakkan panggul, lutut, & pergelangan kaki 0
Tidak dapat mengerakkan panggul tetapi dapat mengerakkan lutut dan pergelangan kaki 1
Tidak dapat mengerakkan panggul dan lutut tetapi dapat mengerakkan pergelangan kaki 2
Tidak dapat mengerakkan panggul, lutut & pergelangan kaki 3
Keterangan : Nilai < 2 bisa di kleuarkan dari RR
Skore :

3. Steward Score
PENILAIAN TANDA PENILAIAN NILAI
PERGERAKAN Gerak bertujuan 2
Gerak tidak bertujuan 1
Tidak bergerak 0
RESPIRASI Batuk, menanggis 2
Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan jalan nafas 0
KESADARAN Menanggis 2
Bereaksi terhadap rangsangan 1
Tidak bereaksi 0
Keterangan : Nilai > 5 bisa di kleuarkan dari RR
Skore :

LEMBAR KONSULTASI ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

No. Hari, Tgl, Jam Hasil Konsultasi Rekomendasi CI Paraf
Pembimbing