F.

008/PRWT/2020/0

STICKER PASIEN
FORMAT STATUS PASIEN PINDAH
DARI RUANG RR KE RUANG PERAWATAN
RUMAH SAKIT
KALBU INTAN MEDIKA

TGL / JAM MASUK RR : TGL / JAM KELUAR RR :

DIAGNOSA : JENIS ANESTESI :
JENIS OPERASI :
PARAMETER ALDRETE SCORE (GA) PARAMETER BROMAGE SCALE (SAB)
PARAMETER KRITERIA NILAI KRITERIA NILAI
Tekanan < 20% dari TD awal 2 Kaki tidak dapat digerakkam 3
darah (TD) < 20%-50% dari TD awal 1
< 50 % DARI td awal 0
Motorik Dapat menggerakan 4 tungkai 1 Dapat menggerakan sendi 2
Dapat menggerakan 2 tungkai. 1 pergelangan kaki
Tidak dapat menggerakan 0
Pernafasan Dapat batuk 2 Dapat menggerakkan kaki dan 1
Belum dapat batuk , jalan nafas baik 1 flexi lutut
Apneu 0
WarnaKulit Merah 2 Sendi pergelangan kaki dapat 0
Pucat 1 flexi dan ekstensi lutut
Cyanosis 0
Kesadaran Dapat menjawab pertanyaan 2 SCALE BROMAGE
Mengingat nama 1
Tidak ada respon 0
SCORE ALDRETE
TD: MmHg N: X/Mnt RR: X/Mnt Temp: ⁰C SPO2: %
*) KESADARAN : COMPOS METIS / APATIS / DELIRIUM / SAMNOLEN / SOPOROCOMA / COMA
*) KEADAAN EMOSI PASIEN : GELISAH / TENANG / MARAH
ALAT-ALAT YANG TERPASANG
NAMA ALAT DOSIS / JENIS CAIRAN / PRODUKSI NAMA ALAT DOSIS / JENIS CAIRAN / PRODUKSI
O2 KATETER
INFUS NGT
CVC DRAIN
TERAPI DAN OBAT YANG SUDAH DIBERIKAN
NAMA OBAT DOSIS JAM PEMBERIAN TERAKHIR NAMA OBAT DOSIS JAM PEMBERIAN
TERAKHIR
INFUS :
INJEKSI JAM INJEKSI JAM
INJEKSI JAM INJEKSI JAM
INJEKSI JAM INJEKSI JAM
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A. USG : JUMLAH: B. RADIOLOGI : JUMLAH:
C. CT SCAN : JUMLAH D. LABORATORIUM : JUMLAH:
MASALAH KEPERAWATAN / CATATAN KHUSUS
1. TIDAK BOLEH BANGUN DAN DUDUK S/D JAM …..
2. PUASA S/D …….
3. TRANFUSI ……..
SISA OBAT:
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
*) CORET YANG TAK PERLU
ACC PINDAH DOKTER ANESTESI PERAWAT RR PERAWAT RUANGAN

( ) ( ) ( )