No.RM :
Nama :
DAFTAR TILIK PREVERIFIKASI PASIEN Umur :
OPERASI / TINDAKAN INVASIF
Rawat Inap / Poliklinik :
Jam tiba di kamar operasi : Jam keluar dari Ruang Operasi :
Ruang Rawat : Tanggal Operasi : Urutan Jadwal Operasi : Lokasi Operasi :
Kanan Kiri
PRE OPERASI PASKA OPERASI
No Kelengkapan RI OK RR Kelengkapan OK RR RI
1 Status pasien (ruangan & poliklinik) Kesadaran/nilai
2 Informed Consent ( Bedah & Anestesi ) Status
telah ditandatangani
3 Gelang identitas terpasang Laporan Operasi
4 Konsul Kardiologi Laporan Operasi
5 Konsul penyakit dalam Resep
6 Konsul paru Laporan Nasokomial
7 Konsul Anak Ringkasan Pulang
8 Konsul Anestesi Formulir pemeriksaan patologi
9 Golongan darah & darah tersedia Bahan specimen : kultur, PA
10 Hasil laboratorium terlampir Hasil radiologi, USG, CT-Scan, MRI
11 Hasil radiologi, USG, CT-Scan, MRI Tranfusi darah
12 Puasa
CATATAN :
13 Huknah
14 Kebersihan pasien (mandi dengan anti