RM 046

No. RM :
DAFTAR TILIK Nama :
PRE OPERASI Tgl. Lahir/ Umur : Lk/Pr

Jam Tiba dikamar Operasi :

Tanggal Operasi :
Tindakan :
Ruangan /Kamar :
Jenis Pasien : Umum BPJS Lain-Lain......................
Kelas : I II III VIP S. VIP
Lembar Jaminan : Ada Tidak
Lembar Assesment : Ada Tidak
Hal-Hal Yang diserah Terimakan
N Beri Tanda (√ )Ya (-) Tidak Perawat Perawat Keterangan
O Ruangan Kamar
Bedah
1 Identifikasi Pasien
2 Periksa Gelang Identitas Pasien
3 Informasi Prosedur Operasi Bedah
(Persetujuan Tindakan Anastesi
Medik)
4 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
PA
5 Rontgen Thorax
CT-Scan
MRI
USG
Foto Lain......
6 Hasil Konsul 1...................................
(Anastesi dan DPJP 2...................................
Lainnya) 3...................................
 4...................................
5..................................
7 Mandi Besar/ Lap
8 Cukur Pubis
9 Vemplon Nomor 18
10 Gigi Palsu, Kaca mata, Kotak lensa dan perhiasan
lainnya dilepas dan disimpan
11 Puasa
12 Penandaan (Mark site)
13 Pemeriksaan Golongan Darah
14 Persedian Darah WB................(Kantong)
PRC...............(Kantong)
FFP...............(Kantong)
Trombosit.....(Kantong)
Lain-lain.........
(Kantong)

Perawat Yang Menyerahkan Perawat Yang Menerima

( ..........................................) (....................................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan