RI / RJ

KOP FKTP
No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir / Umur :
LAPORAN ANESTESI DAN PEMBEDAHAN
Dokter operator :
Tindakan anestesi :
Dosis obat anestesi :
Diagnosa :

PEMANTAUAN SELAMA TINDAKAN

Uraian Sebelum Selama Sesudah
Tanggal / jam
TD
Suhu
Nadi
Petugas (nama & ttd)

LAPORAN PEMBEDAHAN

Jumlah perdarahan :
Jaringan ke patologi : Ya : .....................
Tidak

Kota / Kabupaten,...................................................
DPJP

(..................................)
ttd & nama terang
 RI / RJ

KOP FKTP
No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir / Umur :
SURGICAL SAFETY CHECKLIST
Sebelum masuk ruang tindakan Sebelum Insisi Sebelum keluar ruang tindakan
(sign in) (time out) (sign out)

Pasien sudah dipastikan : Pastikan semua anggota tim Perawat / bidan komunikasi
identitasnya memperkenalkan nama dengan tim :
sisi operasi dan perannya nama prosedur yang dicatat
prosedur Dokter / perawat / bidan komunikasi kebenaran jumlah instrument,
informed consent secara verbal tentang : jarum, kasa
pasien bagaimana specimen label
Tanda operasi :
sisi pembedahan (termasuk nama pasien)
ada
prosedur apakah ada masalah pada alat
tidak
(instrumen, dll)
cek keselamatan anestesi Antisipasi keadaan klinis :
oximetri siap dan berfungsi dokter review keadaan klinis, langkah -
Tanda pasien alergi : langkah yang tidak diharapkan, lama operasi,
ada antisipasi kehilangan darah
tidak perawat / bidan review alat, perlengkapan,
duk / kain, bahan habis pakai sudah steril
Ada resiko aspirasi :
apakah antibiotik telah diberikan
ada
ya
tidak
tidak
Ada resiko pendarahan :
ada (sudah siapkan transfusi)
tidak

Verifikasi Verifikasi Verifikasi

perawat / bidan perawat / bidan perawat / bidan

( ) ( ) ( )

dokter dokter

( ) ( )