SURGICAL SAFETY CHECK LIST
Hari, Tanggal dan Jam Tindakan
Nama Pasien
Tanggal Lahir/ Umur
Nomer Rekam Medis
Dokter Operator
Perawat
SIGN IN
NO
(SEBEBELUM ANASTESI)
1 apakah sudah dilakukan konfirmasi
identitas pasien?
2 apakah informed consent tindakan
operasi/ tindakan sudah lengkap?
3 apakah informed consent tindakan
anastesi sudah lengkap?
4 Apakah Ada riwayat alergi?
5 Apakah area operasi sudah diberi
tanda?
6 Apakah Obat anastesi dan
kelengkapannya sudah diperiksa dan
7 apakah pulse oksimetri sudah
siap pakai?
dipasang dan berfungsi baik?
8 apakah ada kesulitan bernafas/
resiko aspirasi?
9 apakah menggunakan peralatan
bantuan?
10 apakah ada resiko perdarahan lebih
dari 500ml untuk dewasa dan
11 apakah
7ml/kgBBjumlah
padaakses
anak?intravena/
akses sentral lebih dari 1?
TANDA TANGAN DOKTER OPERATOR
( )
: Tindakan
: Lokasi
: Jenis Anastesi
:
: Tanda tangan operator
: Tanda Tangan Perawat
TIME OUT (SEBELUM SIGN OUT (SEBELUM
Y T KET NO Y T KET NO
INSISI KULIT) TUTUP KULIT)
1 konfirmasi seluruh tim telah menyebutkan 1 Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
Nama dan Perannya masing-masing dengan tim
2 dokter, perawat melalukan secara verbal Nama prosedur tindakan telah dicatat
Nama Pasien, prosedur operasi dan
3 apakah antibiotik profilaksis
area operasi instrumen, kasa dan jarum telah dihitung
diberikan........menit sebelum operasi, dengan benar dan lengkap
4 Review dokter langkah apa
nama antibiotik.............., yang akan
dosis........ spesimen telah diberikan label termasuk nama
dilakukan pada kondisi kritis atau kejadian pasien dan asal jaringan spesimen
5 review tim perawat apakah peralatan
yang tidak diharapkan selama operasi/ adakah masalah dengan perlatan selama
sudah steril,
tindakan medissiap dan tidak ada masalah tindakan medis
6 hasil pemeriksaan penunjang telah 2 dokter, perawat melakukan review masalah
ditayangkan dan diperiksa oleh dua orang utama apa yang harus diperhatikan untuk
Penandaan Sisi Operasi (Lembar Kedua) 3 apakah ada haldan
penyembuhan yang harus diperhatikan
managemen pasien setelah operasi?
selanjutnya
4 lama operasi dan jenis perdarahan selamaoperasi
TANDA TANGAN PERAWAT
( )
 :
:

:
:
Y T KET

us diperhatikan setelah operasi?

rdarahan selamaoperasi
 Nama Pasien :
Nomer RM :
KLINIK TULUS AYU AMLAPURA
Tanggal Lahir :

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

Ruangan : Tanggal: Waktu:
Jenis Operasi :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Nama Pasien/Keluarga Dokter

( ) ( )
Nama dan Tanda Tangan Nama dan tanda tangan
( )