CHECKLIST PROSEDUR INVASIF

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

SIGN IN ( Sebelum insisi kulit )
No Y T Ket
( Sebelum Induksi Anastesi ) 1 Selama tindakan :
1 Pasien telah dikonfirmasi Tim Medis memperkenalkan
- Identifikasi dan gelang nama & peran masing-masing ?
pasien 2 Dokter/Perawat melakukan
- Tindakan yang akan Nama Dokter :
konfirmasi secara verbal :
dilakukan Nama Pasien, Tanggal Lahir, Nama Tindakan :
- Formulir Persetujuan Tindakan ? Diagnosa Medis :
Tindakan 3 Apakah hasil pemeriksaan Tanggal Tindakan :
- Fromulir Persetujuan sebelumnya tersedia?
Anestesia
2 Pasien sudah puasa 4/ 6/ 8 jam
3 Minum/ makan terakhir pukul .
4 Obat pencahar yang digunakan :
niflect fleet lain-lain tidak ada SIGN OUT Diketahui :
No Y T Ket Operator Perawat Dokter Anastesi
( Sebelum Tutup Kulit )
Bentuk BAB : cair padat Tim medis mengkonfirmasi
5 Pasien sudah dicek hasil lab: 1.
secara verbal nama prosedur
Hb = .. Ht = .. 2 Label identifikasi pasien pada
Trombosit = .. PT = .. () (..) (.)
specimen biopsy sudah dilakukan
APTT = .. lain-lain .. terdiri dari :
6 Cek EKG (untuk pasien > 40 thn) Catatan: beri tanda pada kotak yang sesuai
Nama Pasien, Tanggal Lahir, No. pernyataan Ya/Tidak.
7 Cek pencitraan : RM, Jenis Kelamin, Tanggal
8 Cek pemeriksaan lain Tindakan, dan Lokasi
9 Cek mesin anestesi/ alat Pengambilan.
pemantau dan bahan yang akan 3 Kondisi alat
digunakan pada tindakan dalam keadaan baik?
10 Cek mesin tindakan 4 Citra/ foto/ video diagnostic sudah
11 Apakah alat telah disteril? tersimpan?
12 Apakah persiapan obat anestesi/ Observasi pemulihan
sedasi sudah ada? - Kesadatan :
( ) compos mentis
13 Apakah pasien memiliki :
( ) Delirium
Alergi obat secara umum ?
( ) Coma
Alergi premedikasi ?
( ) Somnolen
Astma
( ) Soporo coma
Lain-lain ..
- Gangguan sistem
14 Apakah pasien memiliki risiko
pernafasan
jatuh ?
( ) Hipoksia
15 Apakah pasien telah
( ) Sumbatan jalan nafas
menggunakan pakaian tindakan ?
- Gangguan sistem
16 Apakah pasien telah diinfus ? kardiovaskuler :
17 Apakah pasien telah melepaskan Nama Lengkap :
( ) Arithmia
gigi palsu dan kacamata? No. RM :
No TIME OUT Y T Ket Tgl Lahir :
(tempelkan stiker pasien jika tersedia)