Nama Pasien :

CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI

No. RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KAB.KEPULAUAN MENTAWAI Tanggal Lahir :
Jl. Raya Tuapejat km 9 Sipora Utara
Jenis Kelamin : Lk / P

Nama Operator :
Nama Tindakan operasi :
 Verifikasi :
SIGN IN Kegiatan Pelaksana Tanda Tangan
The SIGN IN (Pukul : ………………) Time Out Operator
(Dilakukan sebelum induksi anesthesia,
minimalnya oleh perawat & dokter anesthesia) Dokter Anestesi
Sudah Belum
1. Pasien sudah dikonfirmasikan Perawat Sirkuler
 Identifikasi dan gelang pasien
 Lokasi operasi
 Prosedur operasi SIGN OUT
The SIGN OUT (Pukul :……………….)
 Surat ijin operasi
(Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK diisi oleh
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda
3. Mesin dan obat-obatan anestesi perawat, dokter anestesi, dan operator)
sudah di cek lengkap Sudah Belum

4. Pulse oximeter sudah terpasang dan 1. Perawat melakukan konfirmasi

berfungsi? secara verbal dengan Tim

Ya Tidak  Nama prosedur tindakan telah

5. Apakah pasien mempunyai riwayat dicatat
alergi ?  Instrumen, kasa, dan jarum telah
dihitung dengan benar
6. Kesulitan bernafas/resiko aspirasi?  Specimen telah diberi label
Dan menggunakan (termasuk nama pasien dan asal
peralatan/bantuam? jaringan specimen)
7. Resiko kehilangan darah >500 ml(7 Ya Tidak
ml/kg BB pada anak)? Adakah masalah dengan
peralatan selama operasi
8. Dua akses intravena/akses sentral
2. Operator/dokter bedah, dokter
dan cara terapi cairan ?
anestesi, dan perawat,
Tanggal Tindakan : melakukan riview masalah
Verifikasi : utama apa yang harus
Kegiatan Pelaksana Tanda Tangan diperhatikan untuk
Sign In Perawat sirkuler penyembuhan dan manajemen
pasien selanjutnya
Dokter Anestesi Hal yang harus diperhatikan :
……………………………………………………………………………………………
Tanggal Tindakan :
TIME OUT Verifikasi :
Kegiatan Pelaksana Tanda Tangan
The TIME OUT (Pukul :………………) Sign Out Operator
(Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter
anestesi, dan operator) Dokter Anestesi

Sudah Belum
Perawat Sirkuler
1. Konfirmasi seluruh anggota tim,
memperkenalkan nama dan
perannya masing-masing
2. Dokter bedah, dokter anestesi dan
perawat melakukan konfirmasi
secara verbal:
 Nama pasien
 Prosedur
 Lokasi dimana insisi akan dibuat
3. Apakah antibiotic profilksis sudah
diberikan 60 menit sebelumnya?
Nama antibiotic yang diberikan ………………….................
Dosis antibiotic yang diberikan …………….......................
4. Antisipasi keadaan kritis
a. Review dokter bedah, angkah apa yang akan
dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak
diharapkan, lamanya operasi, antisipasi kehilangan
darah?
……………………………………………………………………………………
……………………………...…………….........…………….........…...
b. Review tim anestesi: apakah ada hal khusus yang
perlu diperhatikan pada pasien
…………………………………………………………………..................
Jika diperlukan CVP, kapan akan dipasang?
.................................................
Review tim perawat, apakah peralatan sudah steril,
adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau
dalam masalah ? .............................................
5. Apakah foto Rontgen/CTScan dan
MRI telah ditayangkan ?
Tanggal Tindakan :