NON TRAUMA

CATATAN MEDIK BAGIAN BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIPA
TAHUN 2023

IDENTITAS PASIEN
Nama Tanggal/Jam pemeriksaan
Tanggal Lahir No. Rekam Medis
Pekerjaan DPJP
Alamat Dokter Muda
Pembayaran

ANAMNESIS (ALLO/AUTO-ANAMNESA) (lingkari salah satu)

Keluhan Utama

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat operasi

Riwayat cedera

Riwayat penyakit keluarga

Keadaan sosial

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran (GCS)
Tanda Vital Tekanan darah:..........mmHg
Respirasi:..........x/menit
Nadi:..........x/menit
Suhu:..........oC
Saturasi oksigen:..........% (Room Air)
Pain score (VAS):
 NON TRAUMA

Kepala (termasuk
THT, mata dan
rongga mulut)

Inspeksi: Palpasi:

Leher

Inspeksi: Palpasi:
 NON TRAUMA

Thorax Paru

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Jantung

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi
 NON TRAUMA

Abdomen

Inspeksi

Auskultasi

Palpasi

Perkusi
 NON TRAUMA

Ekstremitas

Status lokalis, et regio....

 Look:
 Feel:
 Movement:
Neurologi  Pupil isokor/anisokor; ukuran .....mm/......mm; RCL ...../..... ; RCTL ...../.....
 Tanda rangsang meningeal:
 Fungsi saraf kranial:

 Refleks fisiologis:

 Refleks patologis:

 Kekuatan motorik:

 Fungsi otonom: BAB ( ), BAK ( )

 Fungsi sensorik:
Perineum/anal 

Pemeriksaan rectal 

Pemeriksaan 
punggung
Genitalia 

Lain-lain:

DIAGNOSIS BANDING:
 NON TRAUMA

TERAPI/PENGOBATAN:

Pemeriksaan
penunjang

(tanggal dan jam)

Hasil Konsultasi

Tindakan dan evaluasi pra-bedah

SUPERVISOR
 NON TRAUMA

UPF BEDAH RSUD JPW SORONG

LAPORAN Nama :...........................................................NO. RM :   

OPERASI
Umur :................................... Ruang

Ruang Operasi : IBS / IGD Kamar :

Akut / Terencana : Tanggal :
Pembedah : Asisten I : Perawat Instrumen :
Asisten II : Perawat Anestesi :
Ahli Anestesi : Jenis Anestesi : Obat anestesi :

Diagnosa Pra-bedah: Indikasi Operasi :

Diagnosa Pasca –bedah Jenis Operasi :

Disinfeksi kulit dengan: Jaringan yang dieksisi

Dikirim ke PA  Tidak 
Jam operasi dimulai : Jenis bahan yang dikirim ke laboratorium
Jam operasi selesai : untuk Pemeriksaan :
Lama Operasi :
Macam sayatan ( bila perlu digambar ) Posisi penderita ( bila perlu gambar )

LAPORAN OPERASI :

PEMBUAT LAPORAN MENGETAHUI KONSULEN

(___________________) (dr.______________________)
 NON TRAUMA

INSTRUKSI POST OPERASI

 NON TRAUMA

KELUAR RUMAH SAKIT

Tanggal/Jam
ICD-10
Diagnosa akhir
Keadaan saat keluar RS  Sembuh, kontrol rawat jalan
 Pindah RS lain
 Rujuk
 Meninggal, penyebab kematian:

Instruksi saat keluar

Keadaan umum waktu keluar rumah sakit (Skala WHO) :

0. : Mampu melakukan aktifitas sehari –hari secara normal tanpa halangan.
1. : Keterbatasan secara fisik, tetapi mampu ambulatoir / bekerja ringan.
2. : Ambulatoir, mampu memelihara diri sendiri tetapi tak mampu berkerja active lebih dari 50 % dari waktu
bangunnya.
3. : mampu memelihara diri sendiri lebih dari 50 % dari waktu bangunnya, tetapi sisanya di tempat tidur /
kursi roda.
4. : Tidak mampu memelihara diri sendiri, seluruh waktunya dihabiskan ditempat tidur / kursi roda.

Saran
Keterangan

PEMBUAT LAPORAN

(___________________)
 NON TRAUMA

UPF BEDAH RSUD JPW SORONG

KURVA SUHU, NADI, DAN CATATAN KHUSUS

TANGGAL
N R SR P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S

140 80 41

130 70 40

120 60 39

110 50 38

100 40 37

90 30 36

80 20 35
TANGGAL
N R SR P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
TANGGAL
140
DARAH 80
Hb 41
Leukosit
Trombosit
130 70
CT 40
BT
120 Ureum 39
60
Kreatinin
Na
110 50
Kalium 38
SGOT
SGPT
100 40
Albumin37
URIN Jumlah 24 jam
90 Berat jenis
30 36
Sedimen
Leukosit
80 20 Eritrosit
35
FESES Konsistensi
Darah
Leukosit
Eritrosit
PH/Clinitest
Kultur
Lendir
FOLLOW UP PASIEN
Hari/tanggal, Tanda
Hasil pemeriksaan (SOA) Terapi/Tindakan
jam tangan
NON TRAUMA