FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PAPUA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

STATUS PASIEN MPPD

IDENTITAS PASIEN

Nama : ________________________________________________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Agama : ________________________________
Tanggal Lahir : _________________________________ Suku Bangsa : ________________________________
Umur : _________________________________ Tanggal Periksa : ________________________________
Alamat : _________________________________ No. RM : ________________________________

ANAMNESIS

 Keluhan Utama

 Riwayat Penyakit Sekarang

Page 1 of 7
 Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Penggunaan Obat

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

Kesadaran :

TANDA VITAL

Tekanan darah : mmHg

Pernapasan : x/menit

Nadi : x/menit

Suhu : °C

SpO2 : %

Page 2 of 7
STATUS GENERALIS

Kepala :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Leher :

Paru :

Jantung :

Abdomen :

Page 3 of 7
Ekstremitas :

Genitalia, Inguinal :
dan Perianal

STATUS DERMATOVENEROLOGI

Distribusi :
Regio :

Efloresensi primer :

Efloresensi sekunder :

Batas :
Bentuk :
Warna :
Ukuran :
Jumlah :
Konsistensi :
Nyeri tekan :

STATUS LOKALIS

Page 4 of 7
PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

Page 5 of 7
PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN

PROGNOSIS

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Page 6 of 7
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PAPUA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RESEP

Page 7 of 7