Page 1 of 11

FORMAT PENGKAJIAN LUKA

A. Identitas Klien:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Alamat :

No. Telp/Hp :
Status :
Agama :
Suku :
Pendidikan terakhir:
Pekerjaan :
Tanggal Pengkajian:
Sumber Informasi:
Keluarga yang dapat dihubungi
Nama :
Alamat :

No. telp/Hp:
Hubungan Keluarga:

B. Status Kesehatan Saat Ini

Alasan kunjungan :

Faktor pencetus :
Lama keluhan :
Faktor yang memperberat:

Upaya yang dilakukan :

Faktor-faktor yang mempengaruhi atau menghambat penyembuhan luka:

Pengobatan yang mempengaruhi penyembuhan luka

- Yang membantu :
- Yang menghambat :
Riwayat penatalaksanaan luka terakhir:

FORMAT PENGKAJIAN LUKA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
 Page 2 of 11

C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Riwayat Diagnosa Medis:
Tanggal Diagnosa Medis

Alergi:
Tipe Reaksi Tindakan

Imunisasi:
1.
2.
3.

Kebiasaan: Merokok / Kopi / Obat / Alkohol / Lain-lain: __________________________

Pola Nutrisi Sebelum Sakit:

Berat badan :
Tinggi badan :
BMI :
LLA :
Frekuensi Makan:
Jenis Makanan:
Sarapan:
Makan siang:
Makan malam:
Snack (apabila ada):
Makanan yang disukai:
Makanan pantangan:
Nafsu makan: ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Kurang
Alasan nafsu makan sedang/kurang: mual / mual / muntah / sariawan / lain-lain
_________________________________
Perubahan Pola Nutrisi Setelah Sakit:
Berat badan :
Tinggi badan :
BMI :
LLA :
Frekuensi Makan:

FORMAT PENGKAJIAN LUKA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
 Page 3 of 11

Jenis Makanan:
Sarapan:
Makan siang:
Makan malam:
Snack (apabila ada):
Makanan yang disukai:
Makanan pantangan:
Nafsu makan: ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Kurang
Alasan nafsu makan sedang/kurang: mual / mual / muntah / sariawan / lain-lain
_________________________________
Perubahan berta badan 6 bulan terakhir: bertambah / berkurang ____ kg

D. Data Penunjang
Laboratorium (Tanggal: )

Radiologi
Jenis pemeriksaan:
Tanggal :
Kesan :

E. Terapi Medis

F. Jenis Luka: ( ) Akut ( ) Kronik

G. Tipe Penyembuhan : ( ) Primary Intention ( ) Secondary Intention

( ) Tertiary Intention ( ) dll _______________________

H. Kehilangan Jaringan : ( ) Stage I ( ) Stage II

( ) Stage III ( ) Stage IV

I. Penampilan Klinis : ( ) Nekrotik ( ) Sloughy ( ) Granulasi

( ) Epitelisasi ( ) Kehijauan
FORMAT PENGKAJIAN LUKA
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
 Page 4 of 11

J. Nyeri : P
Q
R
S
T

K. Ukuran Luka: ( ) Pengkajian dua dimensi Hasil pengukuran: ______________________

( ) Pengukuran tiga dimensi Hasil pengukuran: ______________________

L. Eksudat :
Jenis Eksudat: ( ) Darah ( ) Serous ( ) Serosanginosa ( ) Hemoserous
( ) Sanginosa ( ) Purulent
Jumlah : _________cc
Warna :
Konsistensi :
Bau :

M. Kondisi Infeksi : ( ) Tidak Ada

( ) Ada : Bersih / Bersih terkontaminasi / Terkontaminasi / Infeksi

N. Lokasi Luka (beri nomor untuk setiap luka)

Luka No:

Foto Luka

Luka No:

Foto Luka

FORMAT PENGKAJIAN LUKA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
 Page 5 of 11

Untuk luka di tungkai bawah: Kiri / Kanan

Foto Luka Foto Luka

Anterior Posterior

Foto Luka Foto Luka

Dorsal Plantar

Hal yang dikaji Indikator Kanan Kiri

Denyut Posterior Tibial: Ada / Tidak
ada / Menghilang / Mudah
Dorsalis Pedis: Ada / Tidak
ada / Menghilang / Mudah
Pengukuran Mata Kaki Cm Cm
Betis Cm Cm
Neurological Pengkajian Rasa
ABPI (Ankle
Brachial Pressure
Index) *jika ada

FORMAT PENGKAJIAN LUKA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
 Page 6 of 11

Pengkajian Luka No: Stadium Luka:

Tampilan Klinis (Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan)
___ % Pink-Epithelisation ___ % Red Granulating ___ % Yellow Slough ___ % Black Necrotic
___ % Hypergranulation ( ) Green - Infected Other __________________________

Exudate
Jumlah ( ) Banyak ____cc ( ) Sedang _____ cc ( ) Sedikit ______ cc ( ) Tidak Ada
Tipe ( ) Serous ( ) Hemoserous ( ) Purulent ( ) Hemopurulent
( )Blood ( ) Serosanginosa ( ) Sanginosa
( ) Bau ( ) Tidak Bau

Periwound Skin
( ) Normal ( ) Kering ( ) Selulit ( ) Edematous
( ) Maserasi ( ) Eczema ( ) Venous Staining ( ) Erythema

Pain
( ) Tidak Ada ( )Sedikit ( ) Sedang ( ) Sangat Sakit
( ) Konstan ( ) Pada saat intervensi ( ) Nokturnal ( ) Lainnya
_________________

Dimension
Panjang: _______ cm Lebar: ________ cm Goa: ________ cm Terowongan: ______ cm

FORMAT PENGKAJIAN LUKA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
 Page 7 of 11

Pengkajian Luka No: Stadium Luka:

Tampilan Klinis (Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan)
___ % Pink-Epithelisation ___ % Red Granulating ___ % Yellow Slough ___ % Black Necrotic
___ % Hypergranulation ( ) Green - Infected Other __________________________

Exudate
Jumlah ( ) Banyak ____cc ( ) Sedang _____ cc ( ) Sedikit ______ cc ( ) Tidak Ada
Tipe ( ) Serous ( ) Hemoserous ( ) Purulent ( ) Hemopurulent
( )Blood ( ) Serosanginosa ( ) Sanginosa
( ) Bau ( ) Tidak Bau

Periwound Skin
( ) Normal ( ) Kering ( ) Selulit ( ) Edematous
( ) Maserasi ( ) Eczema ( ) Venous Staining ( ) Erythema

Pain
( ) Tidak Ada ( )Sedikit ( ) Sedang ( ) Sangat Sakit
( ) Konstan ( ) Pada saat intervensi ( ) Nokturnal ( ) Lainnya
_________________

Dimension
Panjang: _______ cm Lebar: ________ cm Goa: ________ cm Terowongan: ______ cm

FORMAT PENGKAJIAN LUKA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
 Page 8 of 11

Pengkajian Luka No: Stadium Luka:

Tampilan Klinis (Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan)
___ % Pink-Epithelisation ___ % Red Granulating ___ % Yellow Slough ___ % Black Necrotic
___ % Hypergranulation ( ) Green - Infected Other __________________________

Exudate
Jumlah ( ) Banyak ____cc ( ) Sedang _____ cc ( ) Sedikit ______ cc ( ) Tidak Ada
Tipe ( ) Serous ( ) Hemoserous ( ) Purulent ( ) Hemopurulent
( )Blood ( ) Serosanginosa ( ) Sanginosa
( ) Bau ( ) Tidak Bau

Periwound Skin
( ) Normal ( ) Kering ( ) Selulit ( ) Edematous
( ) Maserasi ( ) Eczema ( ) Venous Staining ( ) Erythema

Pain
( ) Tidak Ada ( )Sedikit ( ) Sedang ( ) Sangat Sakit
( ) Konstan ( ) Pada saat intervensi ( ) Nokturnal ( ) Lainnya
_________________

Dimension
Panjang: _______ cm Lebar: ________ cm Goa: ________ cm Terowongan: ______ cm

FORMAT PENGKAJIAN LUKA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
 Page 9 of 11

STATUS KONDISI LUKA

NO ITEMS PENGKAJIAN L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7

1 Ukuran Luka 1 = P x L < 4cm

(Pengkajian Dua 2 = P x L 4-16 cm
Dimensi) 3 = P x L 16-36 cm
4 = P x L 36-80 cm
5 = P x L > 80cm
2 Kedalaman 1 = Stage 1
2 = Stage 2
3 = Stage 3
4 = Stage 4
5 = Luka Nekrotik
3 Tepi Luka 1 = Samar, tidak jelas terlihat
2 = Batas tepi terlihat, menyatu
dengan dasar luka
3 = Jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka
4 = Jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka, tebal
5 = Jelas, fibrotik,
tebal/hiperkeratonik
4 Goa 1 = Tidak ada
2 = Goa > 2 cm
3 = Goa 2-4 cm < 50% pinggir luka
4 = Goa 2-4 cm > 50% pinggir luka
5 = Goa > 4 cm di area manapun
5 Tipe Eksudat 1 = Tidak ada
2 = Bloody
3 = Serosanginosa
4 = Serous
5 = Purulent
6 Jumlah 1 = Kering
2 = Moist
3 = Sedikit
4 = Sedang
5 = Banyak
7 Warna Kulit Sekitar 1 = Pink/normal
2 = Merah terang jika ditekan
3 = Putih/pucat/hipopigmentasi
4 = Merah gelap/abu-abu
5 = Hitam/hiperpigmentasi

FORMAT PENGKAJIAN LUKA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
 Page 10 of 11

8 Jaringan yang 1 = Tidak ada edema

Edema 2 = Tidak ada edema <4cm di
sekitar luka
3 = Tidak ada edema > 4 cm di
sekitar luka
4 = Ada edema < 4cm di sekitar
luka
5 = Edema > 4 cm
9 Jaringan Granulasi 1 = Kulit utuh
2 = Terang 100% jaringan granulasi
3 = Terang 50% jaringan granulasi
4 = Granulasi 25%
5 = Tidak ada jaringan granulasi
10 Epitelisasi 1 = 100% Epitelisasi
2 = 75%-100% Epitelisasi
3 = 50%-75% Epitelisasi
4 = 25%-50% Epitelisasi
5 = < 25% Epitelisasi

SKOR TOTAL

PARAF DAN NAMA PETUGAS

FORMAT PENGKAJIAN LUKA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
 Page 11 of 11

FORMAT PENGKAJIAN LUKA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO