CONTOH RESUME IGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _________ DENGAN_______

DI _________________

Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS : No RM:Tanggal Pengkajian:

1. Identitas Pasien

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Suku Bangsa :
Agama :
Diagnosis Medis :
Alamat :
Warna Triage :

2. Pengkajian

PRIMARY SURVEY :
Airway :

Breathing :

Circulation :
Disability :

Exposure:

SECONDARY SURVEY
a. Wawancara
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Keluarga :
Riwayat Alergi :
Riwayat Merokok :

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :

2. Tanda Vital :
Kepal
3 a
Simetri
s Asimetris Perdarahan
Bengkak Depresi tulang tengkorak
Nyeri
Echymosis tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka ukuran: Lokasi:. Lain-lain:

4 Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)
Perdarahan mata Lokasi:..
Ananemi
Anemia +kterik
respon pupil: +sokor Anisoko

Midriasis Miosis Lain-lain :

Telinga

Cairan/warna: Jumlah: Lecet1kemerahan1laserasi

Benda asing berupa
 Lain-lain : …………………………………..
Hidun g
6
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
7 Leher
Penetrasi benda asing Nyeri tekan
Distensi Vena
Deviasi trakea Jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain: ……………………..
8 Dada/Paru
Simetri Bengka
s Asimetris k
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka
Luka tusuk sayat Ukuran:…….., Lokasi
tidak
RR: 22 x/menit, teratur/ teratur
Penggunaan otot dinding
dada
BJ BJ
Suara Jtg : I II Murmur Gallop
Saat
Nyeri dada aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt
terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : ……………………
9 Abdomen
Simetri
Dinding abd: s Tidak simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet Luka
Luka tusuk sayat Ukuran: …………
Distensi Teraba keras & tegang
abdomen
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain : ……………………
1
0 Genetalia
Simetri
s Asimetris
Benjolan, ukuran:……, lokasi: …… Darah
pd
rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10
BAK:………..x/hr, warna:………….., jumlah:.....................cc
Lain-lain : ……………………
1
1 Ekstremitas
Perdaraha n Bengka
Kelainan bentuk k
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
Keterbatasan
Jari-jari hilang gerak
Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10
 Lain-lain : ……………………
1
2Kulit
Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
Ptechi e
Echymosis
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
Nyeri, Skala:1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10
Lain-lain : ……………………

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
- Cara mengatasi perasaan tersebut
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat
- Masalah sosial
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
- Masalah terkait budaya
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut
- Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan
yang sekarang sedang dialami

4. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

a. Laboratorium

b. EKG
Hasil rekaman EKG dan Interpretasinya

c. Rontgen (tanggal 23-9-2011)

 d. Pemeriksaan penunjang lain

5. Penatalaksanaan

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : -

-
7.Cairan
3.Therapi

7. FORMAT ANALISA DATA

Kemungkinan
Data (SymptOms) Masalah (PEOblems)
Penyebab (EtiOlOgy)

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3. dst
9. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.dst
9. FORMAT NURSING CARE PLAN

Rencaana Keperawatan
N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
Intevensi
Tujuan Rasional

1. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL TINDAKAN
DIAGNOSA WAKTU EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN

Problem, Tindakan S:
Etiologi,
Symptom (respon pasien) O:
A:
P:

..........................,......................................2022
Mahasiswa profesi

(nama mahasiswa)