CONTOH FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG INTENSIF (GICU, CICU, PICU/NICU, NCCU)

Pengkajian tgl : Jam :

Tanggal MRS : No. RM :
Ruang / Kelas : Dx. Medis :

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Status Perkawinan :
Agama : Penanggung Jawab Biaya :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku / Bangsa :
Alamat :

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Masuk Rumah Sakit :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

KHUSUS PICU/NICU ditambahkan dengan:

Riwayat Kehamilan :
Riwayat Persalinan :
Riwayat Imunisasi :
Riwayat Tumbuh Kembang :

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

No Kebutuhan Saat dikaji
1 Nutrisi
2 Cairan
3 Eliminasi BAB
4 Eliminasi BAK
5 Kebutuhan aktivitas
dan personal hygiene:
Berjalan, makan,
minum, mencuci
rambut, mandi, oral
 hygiene.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :

2. Kesadaran : - Composmentis
- Apatis
- Delirium
- Somnolen
- Soporoscoma
- Koma
3. GCS : E M V
4. Tanda Vital :

5 Kepala
Simetris Asimetris Perdarahan
Bengkak Depresi tulang tengkorak
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:……………, Lokasi:………….
Lain-lain: ………………………………………..

6 Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)
Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil: Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : …………………………………..
7 Telinga
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
Hidun
8 g
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
9 Leher
 Penetrasi benda asing Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain: ……………………..
10 Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi
RR: x/menit, teratur/ tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada
BJ BJ
Suara Jtg : I II Murmur Gallop
Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : ……………………
11 Abdomen
Dinding abd: Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran: …………
Distensi abdomen Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain : ……………………
12 Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK:………..x/hr, warna:………….., jumlah: …………cc
Lain-lain : ……………………
13 Ekstremitas
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
Keterbatasan
Jari-jari hilang gerak
Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………
14 Kulit
Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
 Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini

- Cara mengatasi perasaan tersebut

- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan

- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan

- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit

yang ada

Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat

- Masalah sosial
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya

- Masalah terkait budaya

Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang
biasa dilakukan sehari-hari

- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang

sekarang tidak dapat dilaksanakan

- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan

hal tersebut

- Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut

- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah

kesehatan yang sekarang sedang dialami

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
 -

VII. PENATALAKSANAAN
a. Ventilasi Mekanik (Ventilator) :
b. Cairan :
c. Therapi :

VIII. FORMAT ANALISA DATA

 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)
 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)
 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.

X. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3.

9. FORMAT NURSING CARE PLAN

 Rencana Keperawatan
N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
Intervensi
Tujuan (NOC) Rasional
(NIC)

N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN Rencana Keperawatan
 Intervensi
Tujuan (NOC) Rasional
(NIC)

N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN Rencana Keperawatan

Tujuan (NOC) Intervensi

 Rasional
(NIC)

TANGGAL
TINDAKAN
DIAGNOSA & EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
WAKTU
 Palembang,………………………………
Perawat Pelaksana

……………………………………………..

TANGGAL
TINDAKAN
DIAGNOSA & EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
WAKTU
10. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL EVALUASI PARAF

& TINDAKAN
 KEPERAWATAN
WAKTU