LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Asuhan Keperawatan Pada Tn. X dengan

Gagal Ginjal Kronik Stadium V Ec. Nefropati Diabetes Dan
Ulkus Diabetikum di Ruang Hemodialisa RS Palembang”

Oleh :

NAMA : ENDAH OKTAVIANI

NIM : 21219022

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2020

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. X DENGAN GAGAL
GINJAL KRONIK STADIUM V EC. NEFROPATI DIABETES DAN
ULKUS DIABETIKUM DI RUANG HEMODIALISA RS PALEMBANG

Pengkajian tgl : 13 Juni 2020 Jam : 22:00 WIB

Tanggal MRS : 13 Juni 2020 No. RM : xxxxxxxx
Ruang/Kelas : Hemodialisa
Dx. Medis : Gagal ginjal kronik stadium V Ec. Nefropati diabetes dan
Ulkus diabetikum.

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Tn. X
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia

PRE HEMODIALISIS
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Klien mengeluh kaki dan tangannya
bengkak sejak 5 bulan sebelum masuk
rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan badannya lemas
sehingga membuatnya sulit beraktivitas
Riwayat Masuk Rumah Sakit : Pasien mengaku menderita diabetes
mellitus dan berobat rutin selama lebih dari
10 tahun ke belakang
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

No Kebutuhan Saat dikaji

1 Nutrisi Pembatasan protein 0,9 g/kgbb
2 Cairan Pembatasan cairan 1 liter per hari
3 Eliminasi BAB Tidak ada masalah
4 Eliminasi BAK 2-3 kali sehari
5 Kebutuhan aktivitas dan personal Terbatas
hygiene: Berjalan, makan, minum,
mencuci rambut, mandi, oral hygiene.

Masalah Keperawatan: Kelebihan volume cairan dan kerusakan integritas

jaringan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Klien lemas
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda Vital : Tekanan darah: 160/100 mmHg, nadi: 96 x/menit,
pernapasan: 24 x/menit, suhu: 36,6 oC. BMI: 28,7
kg/m2 (overweight), GDS: 260 mg/dL.
4. BB : Sekarang 58 Kg
5. Kepala
√ Simetris Asimetris Perdarahan
Bengkak Depresi tulang tengkorak
Echymosis Nyeri tekan Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:......, Lokasi:.....
Lain-lain:
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. Mata
Kebiruan (lingkar mata)
Perdarahan mata, Ruptur:........, Lokasi:......
√ Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil: √ Isokor Anisokor RC

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 Midriasis Miosis

- √ Lain-lain: Klien mengatakan pada kelopak matanya juga

mengalami pembengkakan terutama pada pagi hari

Masalah Keperawatan: Kerusakan integritas jaringan

7. Telinga
Cairan, Warna:......., jumlah:.......
Lecet/kemerahan/laserasi Benda asing, berupa.....
Lain-lain:
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8. Hidung
Cairan, Warna:......., jumlah:.......
Lecet/kemerahan/laserasi Benda asing, berupa.....
Lain-lain:
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. Leher
Penetrasi benda asing Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi vena jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher Krepitasi
Lain-lain:
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

10. Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun Luka tusuk
Luka sayat, Ukuran:......., Lokasi......
RR: 24 x/menit, √ Teratur Tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada
Suara jantung: BJ I BJ II Murmur Gallop
Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 Skala nyeri: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Karakteristik nyeri: Skala: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Seperti terbakar Seperti tertimpa benda berat
Menjalar Seperti ditusuk-tusuk
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Abdomen
Dinding abdomen: Simetris Tidak simetris
√ Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat, ukuran:.......
√ Distensi abdomen Teraba keras dan tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
BU: 8 x/menit √ Teratur Tidak teratur
√ Lain-lain: shifting dullness (+)
Masalah Keperawatan: Kelebihan volume cairan

12. Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, Ukuran:........., Lokasi:......
Darah pada rektum BAB: x/hari, Warna: Jumlah:
Nyeri tekan, skala nyeri: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Lain-lain:
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

13. Ekstremitas
Kelainan bentuk Perdarahan √ Bengkak
Jejas/luka/laserasi, Ukuran: Lokasi:
Jari-jari hilang √ Keterbatasan gerak
Fraktur, lokasi: Kaku sendi
√ Nyeri, skala: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
√ Lain-lain: ROM aktif dan pasif terbatas karena nyeri,
Klien mengatakan luka koreng pada kaki kanannya

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 yang tidak kunjung sembuh walaupun sudah dirawat
selama satu bulan
Masalah Keperawatan: Intoleransi aktivitas dan kerusakan integritas
jaringan

14. Kulit
√ Ada luka Dekubitus, Ukuran:......., Lokasi:......
Echymosis Prachie
Gatal/gatal/pruritus Insisi operasi, Ukuran: Lokasi:
Nyeri, skala: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
√ Lain-lain: lokalis regio pedis dextra didapatkan: Look: Ulkus
(+), jaringan nekrotik (+), pus (+), perdarahan (-),
Feel: hangat (+) dan sensibilitas menurun.
Masalah Keperawatan: Kerusakan integritas jaringan

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis
a. Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
b. Cara mengatasi perasaan tersebut
c. Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
d. Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
e. Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial
a. Aktifitas/peran pasien di masyarakat
b. Masalah sosial
Budaya
a. Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
b. Masalah terkait budaya
Spiritual
a. Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan sehari-
hari

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 b. Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak dapat
dilaksanakan
c. Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
d. Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut
e. Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang
sedang dialami
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Basophil 0% 0,0 - 1,0 %
GDS 260 mg/dl 130 - 140 mg/dl
Eosinophil 0% 1,0 - 3,0 %
Hb 7,7 gr/dl 13,5 - 17,5 g/dl
Ht 22 % 40 - 52 %
Leukosit 5700/μl 4.400 - 11.300 / μl
Limfosit 5% 20 - 40 %
Trombosit 286000/μl 150.000 - 450.000/μl
Segmen 67 % 50,0 – 70,0 %
Batang 0% 2,0 – 6,0 %
Ureum 242 mg/dl 15-50 mg/dl
Creatinine 15,97 mg/dl 0,6 - 1,2 mg/dl
Monosit 4% 2,0 – 8,0 %
LED 56 mm/jam 0 – 20 mm/jam

Masalah Keperawatan Pre Hemodialisis:

a) Kelebihan volume cairan
b) Kerusakan integritas jaringan
c) Intoleransi Aktivitas

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

INTRA HEMODIALISIS
VII. PERSIAPAN HD
Tipe Dializer : N/R
Reuse ke : R1/R2/R3/R4/R5/R6/R7
Lama Dialisis : 2 jam, 3 jam, 3 1/2 jam, 4 jam, 5 jam
Coductivity :
Jenis Dialisat :
Antikoagulan : Heparine/TINZA
Pemberian Heparin :
a) Kontinyu Bolus…….iu, Dosis maintenance…….iu/jam
b) Intermitten Bolus…… iu, Dosis maintenance…….iu/jam
c) Mini Heparine Bolus……iu, Dosis maintenance……iu/jam
d) Free Heparine
Inisiasi : 500 U, 1000 U, 2000 U, 3000 U, 4000 U…….
Kontinue : 500 U, 1000 U, 1500 U……..
Jenis Acces : AVFistula/AVGraft/Femoral (right/left)…......
Ukuran Jarum Fistula : 17 G/ 16G/ 15 G
Total Blood Volume : BB x koeficiency (65-70) =50x65=3250L
Waktu SU :
TUF : ml
Trill Redness
Excem Bruise
Hematoma √ Edema
Lain-lain :

DATA FOKUS: Subjektif :

Objektif :
Kesadaran : Composmentis GCS: 15
Tanda Vital : Tekanan darah 160/100 mmHg,
nadi 96 x/menit, pernapasan 24
x/menit, suhu 36,6 oC
Total Blood Volume :

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 Waktu SU :
TUF : ml

VIII. PENGOBATAN SELAMA HD

Transfusi darah : PRC 200 CC
Golongan darah :
Inj Hemapo/Recormon/Epprex :

Obat yang Diberikan

Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi
IVFD NaCl 0,9 % x TPM Hiopnatremia atau Hipernatremia,
sindrom rendah retensi cairan
garam,
mengembalikan
keseimbangan
cairan tubuh

Captopril 2 x 12,5 mg Pengobatan Penderita yang

hipertensi ringan hipersensitif
sampai sedang, terhadap Captopril
pada hipertensi atau penghambat
berat digunakan lainnya, waita
bila terapi standar hamil, stenosis
tidak efektif atau aortik
tidak dapat
digunakan

Furosemid Injeksi/8 Jam Udem karena Gagal ginjal

penyakit jantung, dengan anuria,
hati, dan ginjal. prekoma dan koma
Terapi tambahan hepatik, defisiensi
pada udem elektrolit,
pulmonari akut dan hipovolemia,

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 udem otak yang hipersensitivitas.
diharapkan
mendapat onset
diuresis yang kuat
dan cepat

Asam folat 2 x 1 mg Anemia Hipersensitif

megaloblastik dan terhadap asam
makrositik akibat folat. Pemberian
defisensi asam asam folat jangka
folat; Pada keadaan panjang
yang membutuhkan dikontraindikasikan
suplemen asam untuk beberapa
folat serta keadaan penderita defisiensi
dimana kebutuhan kobalamin yang
asam folat tidak diobati.
meningkat.

Glimepiride 1 x 2 mg Informasi obat ini Diabetes melitus

hanya untuk (DM) tipe I yang
kalangan medis. bergantung pada
DM tipe 2 insulin. Pasien
(NIDDM) yang dengan keadaan
tidak cukup ketoasidosis. Pada
terkontrol jika keadaan prekoma
hanya dengan diet, ataupun koma
olahraga & diabetes. Seseorang
penurunan berat dengan gangguan
badan fungsi hati atau
gangguan ginjal.
Seseorang yang
hipersensitif atau
alergi terhadap

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 glimepiride dan
obat-obat dari
golongan
sulfonilourea
lainnya. Sebaiknya
tidak digunakan
pada wanita hamil
dan menyusui.

Transfusi darah 200 cc Transfusi darah Demam, Reaksi

PRC diberikan bila alergi, cedera paru-
pasien mengalami paru- infeksi, daan
kekurangan salah kelebihan zat besi
satu atau seluruh
komponen darah
yang disesuaikan
dengan kebutuhan
pasien yang
mengacu pada
situasi atau kondisi
yang dialami

IX. PENGAWASAN CAIRAN SELAMA HD

1. Volume Priming :
2. Cairan Masuk :

Sisa Priming :
Wash Out :
Jumlah :

X. PENYULIT SELAMA HD
Tidak Ada Shut problem
Tidak Ada Pendarahan

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 Tidak Ada Mual Muntah
Tidak Ada Kejang
Tidak Ada Kram
Tidak Ada Panas/menggigil
Tidak Ada Koma
Tidak Ada Sakit dada
Tidak Ada Gatal
Tidak Ada Hipotensi
Ada Hipertensi
Tidak Ada Alergi Dializer

POST HEMODIALISIS
DATA FOKUS: Subjektif :
Objektif :
Kesadaran : GCS:
Tanda Vital :
Lama Dialisis: Jam Mulai Jam................ Selesai.....................
Ultrafiltrasi: Liter Qb..............ml/mnt TBV...............liter

XI. ANALISA DATA

Data Kemungkinan Penyebab Masalah
(Symptoms) (Etiology) ( Probem)
DS : Hipertensi Intoleransi Aktivitas
- Klien mengeluh kaki
Diabetes
dan tangannya yang
bengkak sejak 5 bulan Darah disaring di ginjal
SMRS
Kerja nefron bertambah
- Klien mengatakan berat

badannya lemas
Kompensasi kerja nefron
sehingga membuatnya
sulit beraktivitas Keadaan kronis, kematian
nefron, pembentukan
jaringan perut
DO :
Aliran darah ginjal menurun
- TD: 160/100 mmHg
Destruksi struktur ginjal

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 progresif
- Nadi: 96 x/menit

Glomerular Filtration
- RR: 24 x/menit Rate(GFR) menurun

- Suhu: 36,6oC Gagal Ginjal Kronis

- GDS: 260 mg/dl Retensi Na

- Hb: 7,7 gr/dl Imbalance cairan dan

elektrolit
- Ht: 22 %
Edema

- Limfosit 5 %
Intoleransi Aktivitas

DS : Hipertensi Kelebihan volume

cairan
- Klien mengeluh kaki Diabetes
dan tangannya yang
Kerusakan fungsi ginjal
bengkak sejak 5 bulan
SMRS Ginjal tidak mampu
menyaring cairan
- Klien mengatakan
bahwa perutnya Oliguria
pernah bengkak dan
Ginjal iskemik
terasa berisi cairan
sekitar 2 bulan yang Mengekresi air dan garam
lalu kurang dari normal

Menimbulkan retensi air dan

DO : garam

- BMI: 28,7 kg/m2

Tekanan vena ekstremitas
(overweight) meningkat

- Shifting dullness (+) Edema Meningkat

- Perut cembung Kelebihan Volume Cairan

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 - Pitting edema

DS : Hipertensi Kerusakan integritas

- Klien mengatakan jaringan
Diabetes
luka koreng pada kaki
kanannya yang tidak Darah disaring di ginjal
kunjung sembuh
Kerja nefron bertambah
walaupun sudah berat
dirawat selama satu
bulan Kompensasi kerja nefron

- Klien mengatakan Keadaan kronis, kematian

nefron, pembentukan
pada kelopak matanya
jaringan perut
juga mengalami
pembengkakan Aliran darah ginjal menurun
terutama pada pagi
Destruksi struktur ginjal
hari progresif

DO : Glomerular Filtration
Rate(GFR) menurun
Pada lokalis regio pedis
dextra: Gagal Ginjal Kronis

- Tampak ada ulkus Sekresi eritropoitin menurun

- Ada jaringan nekrotik Produksi Hb dan sel darah

merah menurun
- Ada pus
Suplai O2 menurun

- LED: 56 mm/jam Ulkus diabetikum

Kerusakan integritas
jaringan

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 XII. MASALAH KEPERAWATAN
a. Intoleransi Aktivitas
b. Kelebihan volume cairan
c. Kerusakan integritas jaringan

XIII. PRIORITAS MASALAH

a. Kelebihan volume cairan
b. Kerusakan integritas jaringan
c. Intoleransi Aktivitas

XIV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asupan cairan
berlebihan
b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi
c. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan tirah baring atau imobilisasi

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 XV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume NOC: Elektrolit and acid base balancae NIC Label :Hemodialysis
cairan berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Therapy
dengan asupan cairan 1x24 jam, masalah kelebihan volume cairan 1. Monitor batas tanda 1. Indikator
berlebihan teratasi dengan kriteria hasil : vital seperti: berat, perbandingan
Skala Indikator temperature, nadi, perubahan sebelum
No Indikator Awa Tujuan respirasi, dan tekanan dan sesudah dialysis
l darah. 2. Informasi terkait
1 Terbebas dari edema 2 5 2. Menjelaskan prosedur terapi hemodialisis
2 Terbebas dari 2 5
hemodialisa dan 3. Melakukan dialisa
kelelahan
3 TTV dalam batas 3 5 tujuannya. untuk mengurangi
normal 3. Kolaborasi dengan kelebihan cairan pada
tenaga kesehatan lain pasien.
Indikator: untuk pelaksanaan 4. Identifikasi tanda
1. Sangat berat hemodialisa. gejala pasien yang
2. Berat 4. Ajarkan pasien untuk perlu penanganan
3. Sedang memonitor diri sendiri yang cepat

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 4. Ringan tanda dan gejala yang
5. Tidak ada/normal memerlukan
pengobatan medis

2. Kerusakan integritas Noc : integritas jaringan : kulit dan mukosa Nic : perawatan luka
jaringan berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Bersihkan dressing dan 1. Menghindari resiko
dengan gangguan selama 1x24 jam pasien dengan integritas plester infeksi akibat dari

sirkulasi jaringan: kulit dan mukosa teratasi dengan 2. Monitor karakteristik dressing yang sudah
lama terpasang
kriteria hasil : luka termasuk drainase,
2. Mengetahui
Skala Indikator warna ukuran dan bau
perkembangan
No Indikator Awal Tujuan 3. Berikan dressing sesuai
karakteristik dari luka
1 Sensasi 3 5 jenis luka
2 Teksture 3 5 3. Pemilihan dressing
3 Perfusi jaringan 3 5 4. Pertahankan teknik steril
yang tepat dapat
4 Integritas kulit 3 5 saat melakukan
mempengaruhi
perawatan luka
Indikator: keadaan luka
5. Monitor luka setiap
1. Sangat berat 4. Mencegah terjadinya
pergantian dressing infeksi pada luka
2. Berat
5. Melihat adanya tanda-
3. Sedang
tanda atau
4. Ringan

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 5. Tidak ada/normal perkembangan yang
menggambarkan
kondisi luka

3. Intoleransi aktivitas NOC : Self Care : ADLs NIC : Activity Therapy

berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan selama 1x 4 jam , 1. Bantu klien untuk 1. Untuk melatih
tirah baring atau klien menunjukkan perbaikan pada aktivitas mengidentifikasi aktivitas ringan yang
imobilisasi dengan kriteria hasil: aktivitas yang mampu mampu di lakukan
Skala Indikator dilakukan klien
No Skala Awal Tujuan 2. Bantu pasien atau 2. Mengetahui aktivitas
1 Berpakaian 4 5 keluarga untuk yang tidak dapat di
2 Kebersihan 3 5
3 Berpindah 3 5 mengidentifikasi lakukan klien
4 Ke toilet 3 5 kekurangan dalam 3. Memberikan motivasi
5 Makan 4 5
beraktivitas bagi klien

Indikator: 3. Bantu pasien untuk 4. Mengetahui keadaan

1. Sangat berat mengembangkan klien terhadap respon

2. Berat motivasi diri dan emosi dll

3. Sedang penguatan

4. Ringan 4. Monitor dan respon

fisik, emosi, sosial dan

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 5. Tidak ada/normal spiritual

XVI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA Hari/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

O KEPERAWATAN DAN JAM
1. Kelebihan volume cairan Senin 1. Memonitor batas tanda vital S: -

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 berhubungan dengan 15 Juni 2020 seperti: berat, temperature, O:
asupan cairan berlebihan 08:00 WIB nadi, respirasi, dan tekanan
- Untuk kasus mengurangi edema perifer
darah.
diberikan furosemid injeksi/8 jam yang
DS : 2. Menjelaskan prosedur
berfungsi untuk mengurangi edema sebagai
hemodialisa dan tujuannya.
- Klien mengeluh kaki loop diuretik
3. Berkolaborasi dengan tenaga
dan tangannya yang
kesehatan lain untuk - Dilakukan restriksi asupan protein sebanyak
bengkak sejak 5 bulan
pelaksanaan hemodialisa. 0,9 g x 60 kg = 54 protein per harinya.
SMRS
4. Mengajarkan pasien untuk Kemudian dilakukan pula restriksi garam
- Klien mengatakan memonitor diri sendiri tanda sebesar 2-3 g/hari dan restriksi cairan
bahwa perutnya dan gejala yang memerlukan sebesar 1 L/hari pada pasien sebagai bagian
pernah bengkak dan pengobatan medis. dari tatalaksana terhadap gagal ginjal yang
terasa berisi cairan 5. Berkolaborasi dalam dialaminya dan mengurangi cairan tubuh
sekitar 2 bulan yang pemberian obat Furosemid - Pada pasien ini perlu dilakukan terapi
lalu Injeksi/8 Jam dan IVFD NaCl
penggantian ginjal (hemodialisa) untuk
DO : 0,9 % x TPM, pembatasan
mengatasi kondisi gagal ginjal yang sudah
- BMI: 28,7 kg/m2 cairan 1 liter per hari,
masuk dalam grade V
pembatasan protein 0,9 g/kgbb
(overweight)
per hari, diet rendah garam 2-
A: Kelebihan volume cairan teratasi sebagian

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 3 gr per hari
- Shifting dullness (+)
No Indikator Awa Tujuan
l
- Perut cembung
1
2
Terbebas dari edema
Terbebas dari
3
4
4
5

- Pitting edema
3
kelelahan
TTV dalam batas 4 5
normal

P: Intervensi Dipertahankan berikan Discharge

Planning cuci darah

2. Kerusakan integritas Senin 1. Membersihkan dressing dan S: -

jaringan berhubungan 15 Juni 2020 plester O:
dengan gangguan 08:00 WIB 2. Monitor karakteristik luka
- Pada pasien ini kontrol kadar gula darah
sirkulasi termasuk drainase, warna
dialkukan dengan pemberikan Glimepiride
ukuran dan bau
DS : 1x2 mg yang merupakan golongan
3. Memberikan dressing sesuai
- Klien mengatakan jenis luka
sulfonylurea

luka koreng pada kaki 4. Mempertahankan teknik steril - Pada pasien ini dilakukan tindakan
kanannya yang tidak saat melakukan perawatan debridement untuk ulkus diabetikumnya.
kunjung sembuh Tindakan debridemen merupakan salah satu

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 walaupun sudah luka (debridement luka) terapi penting pada kasus ulkus diabetikum.
dirawat selama satu 5. Monitor luka setiap pergantian Debridemen dapat didefinisikan sebagai
bulan dressing upaya pembersihkan benda asing dan
6. Berkolaborasi dalam jaringan nekrotik pada luka. Luka tidak akan
- Klien mengatakan
pemberian Glimepiride 1x2 sembuh apabila masih didapatkan jaringan
pada kelopak
mg nekrotik, debris, calus, fistula atau rongga
matanya juga
yang memungkinkan kuman berkembang
mengalami
pembengkakan
A: Kerusakan integritas jaringan teratasi
terutama pada pagi
sebagian
hari
No Indikator Awal Tujuan
DO : 1 Sensasi 3 5
Pada lokalis regio pedis 2 Teksture 3 4
3 Perfusi jaringan 3 5
dextra:
4 Integritas kulit 3 3
- Tampak ada ulkus
P: Intervensi dilanjutkan
- Ada jaringan nekrotik

- Ada pus

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 - LED: 56 mm/jam

3. Intoleransi aktivitas Senin 1. Membantu klien untuk S: -

berhubungan dengan 15 Juni 2020 mengidentifikasi aktivitas O:
tirah baring atau 08:00 WIB yang mampu dilakukan
- Menurunkan tekanan darah dan hipertensi
imobilisasi 2. Membantu klien atau keluarga
intraglomerular dengan pemberian obat
untuk mengidentifikasi
ACE-inhibitor atau ARB. Pada pasien ini,
DS : kekurangan dalam beraktivitas
diberikan obat ACE-inhibitor, berupa
- Klien mengeluh kaki 3. Membantu pasien untuk
captopril. Dosis pemberian captopril yaitu
dan tangannya yang mengembangkan motivasi diri
12,5 mg yang diberikan 2 kali perhari
bengkak sejak 5 bulan dan penguatan
SMRS 4. Berkolaborasi dalam - Sebelum dilakukan hemodialisa perlu

pemberian Captopril 2 x 12,5 dilakukan tranfusi PRC sebanyak 200 cc

- Klien mengatakan
untuk meningkatkan Hb pasien untuk
mg, transfusi PRC 200cc dan
badannya lemas
asam folat 2x1 mg kondisi anemianya dan syarat yang
sehingga
5. Monitor dan respon fisik, dibutuhkan sebelum dilakukan tindakan
membuatnya sulit
emosi, sosial dan spiritual hemodialisa
beraktivitas
- Pada pasien diberikan asam folat,

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP

 DO : penggunaan asam folat pada gagal ginjal
kronik sesuai dengan teori dimana asam folat
- TD: 160/100 mmHg
berfungsi sebagai bahan pembentuk sel
- Nadi: 96 x/menit darah merah. Selain itu pada gagal ginjal
kronik akan terjadi penurunan eritropoetin
- RR: 24 x/menit
dan hiporesponsif eritopoetin. Suplementasi
asam folat akan membantu mengatasi
- Suhu: 36,6oC
kondisi hiporesponsif eritopoetin pada gagal
- GDS: 260 mg/dl ginjal kronik

- Hb: 7,7 gr/dl

A: Intoleransi aktivitas teratasi sebagian

- Ht: 22 %
No
1
Skala
Berpakaian
Awal Tujuan
4 5
2 Kebersihan 3 4
- Limfosit 5 % 3 Berpindah 3 4
4 Ke toilet 3 4
5 Makan 4 5

P: Intervensi dilanjutkan

Profesi Ners Stase Peminatan Gawat Darurat/Kritis STIKes MP