LAPORAN KASUS

“Asuhan Keperawatan Pada Tn. I dengan Pneumonia di Ruang ICU

RSUD Bari Palembang”

Oleh :

ANDI APRIYANTI
22221008

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2022
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. W DENGAN STEMI DI
RUANG CVCU RS MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Pengkajian tgl : 22 Maret 2022 Jam : 22.10 WIB

Tanggal MRS : 22 Maret 2022 No. RM : 619915
Ruang / Kelas : ICU Dx. Medis : Pneumonia

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Tn. I Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 73 tahun Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Penanggung Jawab : Anaknya
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiun
Suku/Bangsa : Lampung/Indonesia
Alamat : Jl.Jati Baru II No 029nRa Lk 1 Rt 00 Rw 00 Lampung

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang
: Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari smrs,
demam ada, batuk ada, sesak tidak dipengaruhi dengan
aktifitas, penurunan kesadaran, gelisah ada, napas cepat, pola
napas abnormal, penggunaan otot bantu napas, irama jantung
takikardi yaitu HR 111, tekanan darah meningkat 145/100
mmHg, edema ada, warna kulit pucat, hipoksemia SPO2 70%,
sepsis ada.

Riwayat Masuk Rumah Sakit : Pasien sudah pernah masuk rs sebelumnya pada tahun 2021
dikarenakan penyakit pneumonia
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada.
Masalah Keperawatan : Penurunan curah jantung

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Page 2

Kritis
III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
No Kebutuhan Saat
Dikaji
1 Nutrisi DS:
-

DO:
Berat badan pasien 70kg.

Cairan DS:
-

DO:
1. Mukosa mulut lembab
2. Turgor kulit elastis
3. Eliminasi BAB DS:
-

DO:
1. Frekuensi BAB pasien tidak dapat dikaji
4. Eliminiasi BAK DS:
-

DO:
1. Jumlah urine kurang lebih 200-250 cc/jam

5. Kebutuhan aktivitas
dan Keadaan pasien sekarang tirah baring di tempat tidur, dan
untuk kebutuhan makan, minum, mandi, mencuci rambut
personal hygiene: Berjalan,
dan oral hygiene pasien perlu bantuan orang lain.
makan, minum, mencuci rambut,
mandi,
oral hygiene

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Page 3

Kritis
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1.
Keadaan Umum : berat
2. Kesadaran : koma
3. GCS : E:1 M:2 V:T

4. Tanda Vital : TD: 145/100, N: 111 x/m, Suhu : 37,1 C, RR : 33 x/m, SPO2 70%

5 Kepala

Simetris Asimetris Perdarahan Bengkak
- Depresi tulang tengkorak
-
Echymosis Nyeri tekan Kelainan
-
bentuk tulang
-
Luka, ukuran: tidak ada , Lokasi: - Lain-lain:
-
-
Masalah Keperawatan : tidak ada

6 Mata
- Kebiruan (Lingkaran mata)
- Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
- Respon
Anemia Ananemia Ikterik
pupil: Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Page 4

Kritis
 7 Telinga
- Cairan, Warna: -, jumlah:-
-
Lecet/kemerahan/laserasi Benda
-
asing, berupa:tidak ada Lain-lain
-
: tidak ada
Masalah Keperawatan :tidak ada

8 Hidung
- Cairan, Warna: -, jumlah: -
-
Lecet/kemerahan/laserasi
-
Benda asing, berupa:tidak
-
ada Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada

9 Leher
- Penetrasi benda asing Nyeri tekan
-
Deviasi trakea Distensi Vena
-
Jugularis Bengkak Kebiruan sekitar leher
-
Krepitiasi Lain-lain: tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada

10 Dada/Paru
Simetris 
-
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
-
Luka tusuk Luka sayat: tidak ada, Ukuran : - , Lokasi: - RR: 33
x/menit, tidak teratur
-
Penggunaan otot dinding dada
- SPO2 : 70%
- Batuk ada
- Dispnea
- Pasien menggunakan otot bantu pernapasan
- Pola napas abnormal

Masalah Keperawata: Pola napas tidak efektif

11 Abdomen
Dinding abd: Simetris
-
Perdarahan/bengkak Luka tusuk
-
Distensi abdomen Nyeri tekan
-
BU: 10 x/mnt, teratur
-
Lain-lain : tidak ada

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Page 5

Kritis
 Masalah Keperawatan: Tidak Ada

12 Genetalia

Simetris
-
Benjolan : tidak ada
-
Darah pd rektum, BAB: tidak
-
dikaji Nyeri tekan: tidak ada
BAK: 3-4 x/hr, warna: puti, jumlah 200-250 cc Lain-lain :
tidak ada
Masalah Keperawatan:tidak ada

13 Ekstremitas
-
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak Edema
-
Jejas/luka/laserasi
- hilang
Jari-jari Keterbatasan gerak Fraktur,
-
Lokasi:……… Kaku sendi
-
Nyeri,
-
Kekuatan otot (1-5)

Lain-lain : Pasien koma

Masalah Keperawatan: tidak ada

14 Kulit
- Ada luka - Dekubitus, Ukuran: -, Lokasi: -
- Echymosis - Ptechie Pucat
 - Sianosis Lembab Kering
 cepat kembali
Turgor - Turgor
Luka bakar lambat
- kembali
Gatal-gatal/pruritus
-
Insisi
- operasi, Ukuran: tidak ada , Lokasi: tidak ada Nyeri,
Lain-lain
- : tidak ada Masalah
Keperawatan: tidak
- ada

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : Pasien koma
Sosial : Pasien koma

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Page 6

Kritis
 Budaya : Pasien koma
Spiritual : Pasien koma

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

VI. KEBUTUHAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
 Tidak Ya, Jika Ya Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
 Budaya Emosi Bahasa
 Lain-lainnya : Tidak Ada
Dibutuhkan penerjemah : Ya  Tidak Sebutkan
: Tidak Membutuhkan.
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan/ terapi Diet dan nutrisi
 Tindakan Keperawatan Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan : Tidak Ada Masalah
Keperawatan: Tidak Ada

VII. RISIKO CEDERA / JATUH

 Tidak Ya, Jika ya gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
Masalah Keperawatan: Tidak Ada

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium (Tgl 22 Maret 2022)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi:
Hemoglobin 18.5 14-16
Eritrosit 5.9 4.5-5.5
Leukosit 21.9 5-10
Trombosit 196 150-400
Hematokrit 57 40-52
Hitung jenis lekosit:
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 1-3
Batang 0 2-6
Segmen 91 50-70
Limfosit 5 20-40
Monosit 3 2-8
Hemostatis:
Masa perdarahan (BT) 4 1-6
Masa pembekuan(CT) 10 10-15
PT (pasien) 12.7 12-18
APTT (pasien) 31.8 22-35
D-Dimer 630 <500
Kimia klinik:
Albumin
Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Page 7
Kritis
SGOT/AST 2.46 3.8-5.1
SGPT/ALT 85 <37
Ureum 78 <41
Creatinine 275 20-4-
Glukosa darah sewaktu 1.2 0.9-1.3
Imunologi: 160 <180
HbsAg kuantitatif
Serologi: Negatif Negatif
CRP kualitatif
Elektrolit: Positif
Natrium
Kalium 157 135-155
chlorida 4.05 3.5-5.5
111 95-108

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Page 8

Kritis
b. EKG (Tgl 22 Maret 2022)

Inisial pasien : Tn. I

Nama obat Dosis Cara Golongan Fungsi/
pemberian indikasi
Dexametasone 4x1 IV Obat resep Untuk

Furosemide 2x1 IV Obat resep Untuk

Resfar 1x IV Mukolitik Untuk mengencerkan
100 dahak sekaligus untuk
mengobati keracunan
paracetamol

Levemir 1 x 16 IV Insulin analog Unutk pengobatan

iu diabetes melitus pada
orang dewasa, remaja
dan anak berusia 2
tahun dan diatasnya.
Omeprazole 2 x1 IV PPI Untuk mengatasi
penyakit asam
lambung
Kalnex 3x IV Obat resep Untuk membantu
500 menghentikan

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Page 9

Kritis
 mg perdarahan seperti
pada kondisi mimisan,
tindakan operasi dan
menstruasi yang
berkepanjangan.
CPG 1 x 75 Oral Thienopyridine Untuk mengencerkan
mg darah dan mencegah
pembekuan darah
sehingga menurunkan
rsiko jantung dan
stroke
1x1 Oral PPI Untuk mengatasi
lansoprazole kondisi yang berkaitan
dengan peningkatan
asam lambung
ISDN 3x5 Oral Nitrat Untuk mencegah dan
mg meredakan nyeri dada
akibat penyakit jantung
koroner
2x1 Oral Suplemen Untuk memelihara
Sanfuliq kesehatan hati

Vit D 3x1 Oral Suplemen Untuk membantu

penyerapan kalisum
sehingga kesehatan
tulang dan gigi lebih
terpelihara
Becom zet 3x1 Oral Suplemen Untuk menunjang
vitalitas, kesehatan dan
memelihara daya tahan
tubuh
Gentamisin 2x1 Oral Suplemen Untuk mengobati jeis
infeksi bakteri seperti
infeksi tulang,
endokarditis, infeksi
saluran kemih dan
sepsis.

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Page 10

Kritis
VII. FORMAT ANALISA DATA

DATA / PROBLEM ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS: Penurunan aliran darah Pola napas tidak efektif
1. Pasien koma koroner
DO:
1. Pasien mengalami
sesak napas
2. Pasien menggunakan Suplai O2 tidak seimbang
dengan kebutuhan tubuh
otot bantu pernapasan
3. Pola napas abnormal
Kebutuhan O2 tidak
4. TTV:
terpenuhi
TD: 145/100 mmHg
RR: 33x/mnt
N: 111
Kompensasi : peningkatan
S: 37,1 C
RR
SPO2: 70%
Takipnea,dispnea

Pola napas tidak efektif

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Page 11

Kritis
 DS: Kebutuhan O2 meningkT Penurunan curah jantung
1. Pasien koma
DO:
1. Irama jantung
Penurunan suplai O2 ke
takikardi jantung
2. Edema
3. Sesak napas
4. Tekanan darah
kompensasi oleh jantung
meningkat dengan meningkatnya HR
5. Warna kulit pucat
6. Batuk
7. Gelisah
beban kerja jantung
8. TTV:
meningkat dalam waktu
TD: 145/100
yang lama
mmHg
RR: 33 x/mnt
N: 111
S: 37,1 C hipertrofi miokardium
SPO2: 70 %

kemampuan kompensasi
menurun

penurunan HR

cardiac output menurun

penurunan curah jantung

VIII. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif
2. Penurunan curah jantung

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
2. Penurunan curah jantung brhubungan dengan perubahan irama jantung
X.
XI. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. I
Umur : 73 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
Pola napas tidak efektif Tindakan Tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
berhubungan dengan Observasi: Observasi:
di harapkan pola napas tidak
hambatan upaya napas 1. Monitor pola napas 1. Untuk mengetahui pola
efektif dapat teratasi dengan
2. Monitor bunyi napas napas
kriteria hasil:
DS: tambahan 2. Untuk mengetahui adanya
No Kriteria A T
2. Pasien koma Terapeutik: bunyi napas tambahan
DO: 1 Dispnea 2 5
1. Pertahankan kepatenan Terapeutik:
5. Pasien mengalami sesak 2 Penggunaan 2 5
jalan napas 1. Untuk mempertahankan
otot bantu
napas 2. Posisikan semo fowler pernapasan
napas
6. Pasien menggunakan 3 Pemanjangan 2 5 3. Berikan oksigen 2. Untuk mengurangi adanya
otot bantu pernapasan fase Edukasi: sesak napas
7. Pola napas abnormal ekspirasi 1. Anjurkan asupan cairan 3. Memaksimalkan
8. TTV: 2000 ml/hari, jika tidak pernapasan dengan
Ket: kontraindikasi meningkatkan masukan
TD: 145/100 mmHg
1. Meningkat Kolaborasi: oksigen
RR: 33x/mnt
2. Cukup meningkat 1. Kolaborasi pemberian Edukasi:
N: 111 3. Sedang bronkodilator , 1. Membantu mengencerkan
S: 37,1 C 4. Cukup menurun ekspektoran, mukolitik, sekret sehingga mudah
SPO2: 70% 5. Menurun jika perlu. dikeluarkan.
Kolaborasi:
1. Menurunkan kekentalan
sekret, membantu
mengencerkan sekret
sehingga mudah dikeluarkan.
2 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan asuhan Perawatan jantung Perawatan jantung
brhubungan dengan keperawatan diharapkan curah Observasi: Observasi:
perubahan irama jantung jantung meningkat, dengan 1. Identifikasi tanda dan 1. Untuk mengetahui tanda
DS: kriteria hasil: gejala primer penurunan dan gejala primer penurunan
1. Pasien koma Curah jantung curah jantung curah jantung
DO: 2. Identifikasi tanda dan 2. Untuk mengetahui tanda dan
1. Irama jantung No Kriteria A T gejala sekunder gejala sekunder penurunan
takikardi 1 Kekuatan 2 5 penurunan curah jantung curah jantung
2. Edema nadi 3. Monitor tekanan darah 3. Untuk di monitor karna
2 Tekanan 2 5 4. Monitor keluhan nyeri penting untuk membantu
3. Sesak napas
darah dada penegakan diagnostic
4. Tekanan darah
3 Distensi 2 5 5. Monitor EKG 12 sadapan 4. Untuk mengetahui adanya
meningkat vena
6. Monitor aritmia komplikasi atau kelainan
5. Warna kulit pucat jugularis
7. Monitor nilai yang terjadi yang
6. Batuk berhubungan dengan system
Ket: laboraturium jantung
7. Gelisah coroner Monitor keluhan
1. Menurun Terapeutik:
8. TTV: 1. Posisikan pasien semi- nyeri dada
2. Cukup menurun
TD: 145/100 mmHg 3. Sedang fowler atau fowler 5. Untuk mengetahu irama
RR: 33 x/mnt 4. Cukup meningkat 2. Berikan dukungan jantung pasien
N: 111 5. Meningkat emosional dan spiritual 6. Untuk mengidentifikasi
S: 37,1 C 3. Berikan oksigen untuk apabila terjadinya aritmia
SPO2: 70 % mempertahankan 7. Untuk mengetahui nilai
saturasi oksigen >94% laboraturium jantung
Edukasi: Terapeutik:
1. Anjurkan beraktivitas 1. Untuk mempertahakan jalan
fisik secara bertahap napas
2. Ajarkan pasien dan 2. Agar pasien lebih percaya
keluarga mengukur berat diri dengan hidupnya
badan harian 3. Untuk mempertahankan
3. Ajarkan pasien dan pernapasan pasien
keluarga mengukur Edukasi:
intake dan output cairan 1. Agar pasien dapat
haraian. melakukan aktivitas secara
 bertahap
Kolaborasi: 2. Untuk mengetahui kenaikan
1. Kolaborasi pemberian tubuh pasien
antiaritmia 3. Untuk menimalisir asupan
2. Rujuk ke program kebutuhan cairan klien.
rehabilitasi jantung.
Kolaborasi:
1. Untuk mencegah terjadinya
aritmia
2. Untuk memulihkan
penderita sesegera munglin
pada kehidupan yang aktif
dan produktif.
XI. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF

&
WAKTU
22/03/2022 1. Pasien masuk ruangan ICU S:
Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan 22.10 WIB 2. Membantu pemasangan ventilator 1. Pasien koma
hambatan upaya napas
dan monitor O:
DS: 3. Observasi pemasangan infus 1. Pasien masih mengalami sesak
1. Pasien koma napas
DO: 4. Mengganti pempers, pakaian, 2. Pasien menggunakan otot
1. Pasien mengalami bantu pernapasan
laken dan selimut pasien
sesak napas 3. Pola napas abnormal
2. Pasien 5. Membuang urine pasien
4. TTV:
menggunakan otot 6. Monitor TTV dan ventilator TD: 143/90 mmHg
bantu pernapasan RR: 28x/mnt
pasien tiap jam
3. Pola napas N: 134x/mnt
abnormal 7. Menulis list control pasien tiap
S: 36 C
4. TTV: jam SPO2: 84%
TD: 145/100 mmHg A:
RR: 33x/mnt 8. Mengganti cairan infus RL
N: 111 Masalah belum teratasi
9. Memberikan obat melalui IV pada
S: 37,1 C P:
pasien
SPO2: 70% Intervensi dilanjutkan
Penurunan curah 22/3/2022 & 1. Membuang urine pasien S:
jantung brhubungan
24/3/2022 2. Monitor TTV dan ventilator 1. Pasien koma
dengan perubahan irama
jantung 22.10 WIB – pasien tiap jam O:
DS:
07.00 WIB 3. Menulis list control pasien tiap 1. Irama jantung takikardi
1. Pasien koma
DO: 2. Edema
jam 3. Sesak napas
1. Irama jantung
takikardi 4. Mengganti cairan infus RL 4. Tekanan darah meningkat
2. Edema 5. Warna kulit pucat
5. Membrikan obat melalui IV pada
3. Sesak napas 6. Batuk
4. Tekanan darah pasien 7. Gelisah
meningkat 6. Observasi RJP pada psien 8. TTV:
5. Warna kulit TD: 143/90 mmHg
pucat RR: 28 x/mnt
6. Batuk N: 134
7. Gelisah S: 36 C
8. TTV: SPO2: 84 %
TD: 145/100 A:
mmHg Masalah belum teratasi
RR: 33 x/mnt
P:
N: 111
S: 37,1 C Pasien meninggal intervensi
SPO2: 70 % dihentikan