CONTOH RESUME IGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. E DENGAN HHD, DECOMP, AF RVR DI

RUANG RESUSITASI IGD RSHS BANDUNG
Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi
No RM:

Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian:

1. Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Diagnosis Medis
Alamat
Warna Triage

2. Pengkajian
PRIMARY SURVEY :
Airway :

Breathing :

Circulation :

:
:
:
:
:
:
:
:

Disability :

Exposure:

SECONDARY SURVEY
a. Wawancara
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Keluarga
Riwayat Alergi
Riwayat Merokok

:
:
:
:
:
:

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

2. Tanda Vital

Kepal
a
Simetri
s
Bengkak

Asimetris
Perdarahan
Depresi tulang tengkorak
Nyeri
Echymosis
tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:, Lokasi:.
Lain-lain: ..
4

Mata
Kebiruan (Lingkaran
mata)
Perdarahan mata, Ruptur:, Lokasi:..
Ananemi
Anemia
a
Ikterik
Respon pupil:
Isokor
Anisokor
RC
Midriasis
Miosis
Lain-lain : ..
Teling
a
Cairan, Warna: ., jumlah:.
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:.

Lain-lain : ..
6

Hidun
g
Cairan, Warna: ., jumlah:.
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:.
Lain-lain : ..

Leher
Penetrasi benda asing
Deviasi trakea
Bengkak
Krepitiasi

Dada/Paru
Simetri
s

Nyeri tekan
Distensi Vena
Jugularis
Kebiruan sekitar leher
Lain-lain: ..

Asimetris

Bengka
k

Ekspansi dinding dada meningkat/turun

Luka
Luka tusuk
sayat
Ukuran:.., Lokasi
tidak
RR: 22 x/menit, teratur/
teratur
Penggunaan otot dinding
dada
BJ
BJ
Suara Jtg :
I
II
Murmur
Gallop
Saat
Nyeri dada
aktivitas
Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri:
Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt
terbakar
spt tertimpa benda berat
Menjalar
spt ditusuk-tusuk
Lain-lain :
9

Abdomen
Simetri
Dinding abd:
s
Tidak simetris
Perdarahan/bengkak
Laserasi/jejas/lecet
Luka
Luka tusuk
sayat
Ukuran:
Distensi
Teraba keras &
abdomen
tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain :

1
0

1
1

Genetalia
Simetri
s
Asimetris
Benjolan, ukuran:, lokasi:
Darah pd
rektum,
BAB:..x/hr, Warna:.., Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10
BAK:..x/hr, warna:.., jumlah: cc
Lain-lain :
Ekstremitas
Perdaraha
Bengka
Kelainan bentuk
n
k
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:, Lokasi:..
Keterbatasan
Jari-jari hilang
gerak
Fraktur, Lokasi:
Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10

Lain-lain :
1
2

Kulit
Ada luka

Dekubitus, Ukuran:., Lokasi:.

Ptechi
Echymosis
e
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:.., Lokasi:
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10
Lain-lain :

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis

Sosial

Budaya

Spiritual

Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini

Cara mengatasi perasaan tersebut
Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Aktifitas/peran pasien di masyarakat
Masalah sosial
Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
Masalah terkait budaya
Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari
Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang
tidak dapat dilaksanakan
Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut
Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan
yang sekarang sedang dialami

4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium

Nilai Normal

b. EKG
Hasil rekaman EKG dan Interpretasinya
Irama teratur, Hate Rate 80 x/m, irama sinus (dilead II gelombang P selalu diikuti oleh
QRS komplek), gelombang P lebar 0,08 detik dan tinggi 0,2mV. PR interval 0,24 detik.
QRS komplek 0,12 detik. T inverted di lead III, AVF. Q patologis di lead II, III, AVF, AV
Blok derajat I

c. Rontgen (tanggal 23-9-2011)

Cor : agak membesar, sinuses

dan diafragma normal
Pulmo : hili normal, corakan
bronchovaskuler normal, tidak
tampak infiltrat
Kesan :
- Pembesaran jantung ringan
- Tidak tampak TB paru aktif

d. PCI 3 STENT

e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

5. Penatalaksanaan
1. Ventilasi Mekanik (Ventilator)

Mode : bilevel
RR : 12
TV : 427
IPL: 12
PEEP: 12
Fi O2: 100
Peak Pressure: 28
ETT: Diameter/kedalaman : 7/18

2. Cairan
3. Therapi

6. FORMAT ANALISA DATA

Data (Symptoms)

Kemungkinan
Penyebab (Etiology)

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3. dst

Masalah (Problems)

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3.dst
9. FORMAT NURSING CARE PLAN
Rencana Keperawatan
N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Tujuan (NOC)

Intervensi
(NIC)

Rasional

10. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA

TANGGAL
&
WAKTU

Problem,
Etiologi,
Symptom

TINDAKAN
KEPERAWATAN
Tindakan
(respon pasien)

EVALUASI

PARAF

S:
O:
A:
P:

Palembang,
Perawat Pelaksana

..

CONTOH FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG INTENSIF (GICU, CICU, PICU/NICU, NCCU)
Pengkajian tgl
Tanggal MRS
Ruang / Kelas

:
:
:

I. IDENTITAS / BIODATA

Jam
No. RM
Dx. Medis

:
:
:

Nama
:
Umur
:
Agama
:
Pendidikan :
Pekerjaan
:
Suku / Bangsa
Alamat
:

Jenis Kelamin
:
Status Perkawinan
:
Penanggung Jawab Biaya:
:

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
:
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Riwayat Masuk Rumah Sakit
:
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Riwayat Penyakit Keluarga
:
KHUSUS PICU/NICU ditambahkan dengan:
Riwayat Kehamilan
:
Riwayat Persalinan
:
Riwayat Imunisasi
:
Riwayat Tumbuh Kembang
:

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

No
1
2
3
4
5

Kebutuhan
Nutrisi
Cairan
Eliminasi BAB
Eliminasi BAK
Kebutuhan
aktivitas

Saat dikaji

dan

personal hygiene:
Berjalan,

makan,

minum,

mencuci

rambut,

mandi,

oral hygiene.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

7. Keadaan Umum

8. Kesadaran

9. GCS
10. Tanda Vital

:
:

Composmentis
Apatis
Delirium
Somnolen
Soporoscoma
Koma
M
V

Kepal
a
Simetri
s
Asimetris
Perdarahan
Bengkak
Depresi tulang tengkorak
Echymosis
Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:, Lokasi:
.
Lain-lain:
..

Mata
Kebiruan (Lingkaran
mata)
Perdarahan mata, Ruptur:, Lokasi:..
Anemia
Ananemia
Ikterik

Respon pupil:
Isokor
Anisokor
RC
Midriasis
Miosis
Lain-lain : ..
Teling
a
Cairan, Warna: ., jumlah:
.
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:.
Lain-lain : ..

Hidun
g
Cairan, Warna: ., jumlah:
.
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:.
Lain-lain : ..

Leher
Penetrasi benda
asing
Deviasi trakea
Bengkak
Krepitiasi

1
0

Dada/Paru
Simetri
s

Nyeri tekan
Distensi Vena
Jugularis
Kebiruan sekitar
leher
Lain-lain:
..

Asimetris

Bengka
k

Ekspansi dinding dada meningkat/turun

Luka tusuk
Luka sayat
Ukuran:.., Lokasi
tidak
RR: 22 x/menit, teratur/
teratur
Penggunaan otot dinding
dada
BJ
BJ
Murmu
Suara Jtg :
I
II
r
Gallop
Saat
Nyeri dada
aktivitas
Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10
Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
Karakteristik nyeri:
10
spt
terbakar
spt tertimpa benda berat
spt ditusukMenjalar
tusuk
Lain-lain :

1
1

Abdomen
Simetri
Dinding abd:
s
Tidak simetris
Perdarahan/bengkak
Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk
Luka sayat
Ukuran:
Distensi
Teraba keras &
abdomen
tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,
9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain :

1
2

Genetalia
Simetri
s
Asimetris
Benjolan, ukuran:, lokasi:

Darah pd
rektum,
BAB:..x/hr, Warna:.., Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,
9, 10
BAK:..x/hr, warna:.., jumlah: cc
Lain-lain :

1
3

Ekstremitas
Bengka
Kelainan bentuk
Perdarahan
k
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:, Lokasi:
..
Keterbatasan
Jari-jari hilang
gerak
Fraktur, Lokasi:
Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,
9, 10
Lain-lain :

1
4

Kulit
Ada luka

Dekubitus, Ukuran:., Lokasi:.

Ptechi
Echymosis
e
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:.., Lokasi:

Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,
9, 10
Lain-lain :

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis

Sosial

Budaya

Spiritual

Perasaan pasien setelah mengalami masalah

ini
Cara mengatasi perasaan tersebut
Rencana pasien setelah masalahnya
terselesaikan
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
Pengetahuan pasien tentang
masalah/penyakit yang ada
Aktifitas/peran pasien di masyarakat
Masalah sosial
Budaya yang diikuti pasien dengan
aktifitasnya
Masalah terkait budaya
Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan
yang biasa dilakukan sehari-hari
Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan
yang sekarang tidak dapat dilaksanakan
Perasaan pasien akibat tidak dapat
melaksanakan hal tersebut
Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah
kesehatan yang sekarang sedang dialami

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium

Nilai Normal

b. EKG
Hasil rekaman EKG dan Interpretasinya
Irama teratur, Hate Rate 80 x/m, irama sinus (dilead II gelombang P selalu diikuti oleh
QRS komplek), gelombang P lebar 0,08 detik dan tinggi 0,2mV. PR interval 0,24 detik.

QRS komplek 0,12 detik. T inverted di lead III, AVF. Q patologis di lead II, III, AVF, AV
Blok derajat I

c. Rontgen (tanggal 23-9-2011)

Cor : agak membesar, sinuses

dan diafragma normal
Pulmo : hili normal, corakan
bronchovaskuler normal, tidak
tampak infiltrat
Kesan :
- Pembesaran jantung ringan
- Tidak tampak TB paru aktif

d. PCI 3 STENT

e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

VII. PENATALAKSANAAN
a. Ventilasi Mekanik (Ventilator)

Mode : bilevel
RR : 12
TV : 427
IPL: 12
PEEP: 12
Fi O2: 100
Peak Pressure: 28
ETT: Diameter/kedalaman : 7/18

b. Cairan
c. Therapi

VIII. FORMAT ANALISA DATA

Data (Symptoms)

Kemungkinan
Penyebab (Etiology)

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Masalah (Problems)

1.
2.
3. dst
X. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.dst
XI. FORMAT NURSING CARE PLAN
Rencana Keperawatan
N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Tujuan (NOC)

Intervensi
(NIC)

Rasional

XII. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
Problem,
Etiologi,
Symptom

TANGGAL
&
WAKTU

TINDAKAN
KEPERAWATAN
Tindakan
(respon pasien)

EVALUASI
S:
O:
A:
P:

Palembang,
Perawat Pelaksana

..

PARAF