YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536)
3327707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Vini Widia Putri

NIM : 2015.C.07a.0678
Ruang Praktek : Nusa Indah di BLUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
Tanggal Praktek : 28 September 2016
Tanggal & Jam Pengkajian :

I. PENGKAJIAN
A IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak / Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kuala kurun
Tgl MRS : 26 September 2016
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik

B RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan kaki sebelah kiri terasa kesemutan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sebelunya pasien tiba-tiba terjatuh pada saat bangun tidur,lalu
suaminya membawanya ke tenaga kesehatan (bidan) lalu diberikan terapi obat. Karena
tidak ada perubahan suaminya membawanya rumah sakit Dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya. Setelah tiba di IGD pasien langsung mendapatkan perawatan dan diberi terapi
infuse Nacl + drip Nb 1 ampul 20 tetes per menit, injeksi piracetam 4x1 gr, metycobalt
3x500 mg, rantin 2x1 ampul, levemir 10 ui/sc/j:22.00 WIB, P.O. herbeser 2x100 mg, cpc
1x1 mg. Lalu pasien di rawat inapkan diruangan H.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah masuk rumah sakit.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan orang tua saya mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi)
dan orang tua dari suami saya mempunyai riwayat penyakit seperti stroke dan jantung.
 GENOGRAM KELUARGA

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Garis keturunan

= Tinggal serumah

X = Meninggal

C PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Pasien tampak sakit sedang, terpasang infuse Nacl 20 tetes per menit ditangan sebelah
kiridan terpasang kateter.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Dalam kondisi sadar
b. Ekspresi wajah : Tampak meringis
c. Bentuk badan : Obesitas
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang
e. Berbicara : Kurang dapat dimengerti
f. Suasana hati : Sedih
g. Penampilan : Cukup
h Fungsi kognitif :
Orientasi waktu : Baik
Orientasi Orang : Baik
Orientasi Tempat : Baik
i. Halusinasi : 5 Dengar/Akustic 5 Lihat/Visual 5 Lainnya .............................
j. Proses berpikir : 5 Blocking 5 Circumstansial 5 Flight oh ideas
5 Lainnya
k. Insight : 5 Baik 5 Mengingkari 5 Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri : 5 Adaptif 5 Maladaptif
n. Keluhan lainnya : .
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,30C Axilla 5 Rektal 5 Oral
b Nadi/HR : 83 x/mt
c Pernapasan/RR : 24 x/tm
d Tekanan Darah/BP : 140/90 mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : -.Batang/hari
Batuk, sejak
Batuk darah, sejak
Sputum, warna
Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe nyeri dada 5 Orthopnoe 5 Lainnya ...
Sesak nafas 5 saat inspirasi 5 Saat aktivitas 5 Saat istirahat
Type Pernafasan 5 Dada 5 Perut 5 Dada dan perut
5 Kusmaul 5 Cheyne-stokes 5 Biot
5 Lainnya
Irama Pernafasan 5 Teratur 5 Tidak teratur
Suara Nafas 5 Vesukuler 5 Bronchovesikuler
5 Bronchial 5 Trakeal
Suara Nafas tambahan 5 Wheezing 5 Ronchi kering
5 Ronchi basah (rales) 5 Lainnya
Keluhan lainnya :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada 5 Kram kaki 5 Pucat
Pusing/sinkop 5 Clubing finger 5 Sianosis
Sakit Kepala 5 Palpitasi 5 Pingsan
Capillary refill 5 > 2 detik 5 < 2 detik
Oedema : 5 Wajah 5 Ekstrimitas atas
5 Anasarka 5 Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut . cm
Ictus Cordis 5 Terlihat 5 Tidak melihat
 Vena jugularis 5 Tidak meningkat 5 Meningkat
Suara jantung 5 Normal,.
Ada kelainan
Keluhan lainnya :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

6 PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E :4
V :4
M :6
Total Nilai GCS : 14
Kesadaran : Compos Menthis 5 Somnolent 5 Delirium
5 Apatis 5 Soporus 5 Coma
Pupil : Isokor 5 Anisokor
5 Midriasis 5 Meiosis
Refleks Cahaya : 5 Kanan Positif 5 Negatif
5 Kiri Positif 5 Negatif
Nyeri, lokasi : kesemutan kaki sebelah kiri
Vertigo 5 Gelisah 5 Aphasia Kesemutan
Bingung 5 Disarthria 5 Kejang 5 Trernor
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Pasien dapat membeda-bedakan bau-bauan.
Nervus Kranial II : Pasien tidak dapat melihat dengan jelas.
Nervus Kranial III : Bola mata pasien dapat mengikuti arah jari perawat.
Nervus Kranial IV : Pasien dapat menggerakan bola mata ke atas dank e bawah.
Nervus Kranial V : Pasien dapat mengatup giginya dengan normal.
Nervus Kranial VI : Pasien dapat menggerakan boal matanya ke samping.
Nervus Kranial VII : Pasien dapat mengerakan dahi dan mengerutkan muka.
Nervus Kranial VIII : Pasien dapat mendengar dengan jelas.
Nervus Kranial IX : Reflek muntah pasien positif.
Nervus Kranial X : Reflek menelan pasien baik.
Nervus Kranial XI : Pasien dapat menggerakan kepala.
Nervus Kranial XII : Pasien dapat menjulurkan lidah.
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari 5 Positif 5 Negatif
Jari ke hidung 5 Positif 5 Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki 5 Positif 5 Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : 5 Positif 5 Negatif
Refleks :
Bisep : 5 Kanan +/- 5 Kiri +/- Skala.
Trisep : 5 Kanan +/- 5 Kiri +/-
 Skala. Brakioradialis : 5 Kanan
+/- 5 Kiri +/- Skala. Patella :
5 Kanan +/- 5 Kiri +/- Skala.
Akhiles : 5 Kanan +/- 5 Kiri +/- Skala.
Refleks Babinski 5 Kanan +/- 5 Kiri +/-
Refleks lainnya : ....................................................................................................
Uji sensasi : Pasien merespon saat disentuh.

Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan.

Masalah Keperawatan :
- Gangguan perfusi jaringan sarebral.
- Gangguan komunikasi verbal.

7 ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 800 ml/hr
Warna : Kekuningan
Bau : Khas amoniak
5 Tidak ada masalah/lancer 5 Menetes 5 Inkotinen
5 Oliguri 5 Nyeri 5 Retensi
5 Poliuri 5 Panas 5 Hematuri
5 Dysuri 5 Nocturi
Kateter 5 Cystostomi
Keluhan Lainnya :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

8 ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : Kering
Gigi : Dapat mengunyah dengan baik
Gusi : Tidak ada peradangan
Lidah : Tidak ada peradangan
Mukosa : Lembab
Tonsil : Tidak ada pembesaran
Rectum : Tidak ada benjolan
Haemoroid : Tidak ada
BAB : 1 x/hr Warna : Kuning . Konsistensi : Lembek
Tidak ada masalah 5 Diare 5 Konstipasi 5 Kembung
Feaces berdarah 5 Melena 5 Obat pencahar 5 Lavement
Bising usus : Terdengar 20 kali selama 5 menit
Nyeri tekan, lokasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Benjolan, lokasi : Tidak ada benjolan tekan pada abdomen
Keluhan lainnya :
 .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

9 TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) :

5 Kemampuan pergerakan sendi 5 Bebas Terbatas
5 Parese, lokasi
5 Paralise, lokasi
5 Hemiparese, lokasi .........................................................................................................
5 Krepitasi, lokasi ..............................................................................................................
5 Nyeri, lokasi
5 Bengkak, lokasi ..............................................................................................................
5 Kekakuan, lokasi ............................................................................................................
5 Flasiditas, lokasi .............................................................................................................
5 Spastisitas, lokasi ...........................................................................................................
5 Ukuran otot Simetris
5 Atropi
5 Hipertropi
5 Kontraktur
5 Malposisi
Uji kekuatan otot : 5 Ekstrimitas atas 5-5 5 Ekstrimitas bawah 5-0
5 Deformitas tulang, lokasi.................................................................................................
5 Peradangan, lokasi.........................................................................................................
5 Perlukaan, lokasi.............................................................................................................
5 Patah tulang, lokasi.........................................................................................................
Tulang belakang Normal 5 Skoliosis
5 Kifosis 5 Lordosis

10 KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi 5 Obat....................................................................................
5 Makanan.............................................................................
5 Kosametik...........................................................................
5 Lainnya...............................................................................
Suhu kulit Hangat 5 Panas 5 Dingin
Warna kulit Normal 5 Sianosis/ biru 5 Ikterik/kuning
5 Putih/ pucat 5 Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor Baik 5 Cukup 5 Kurang
Tekstur Halus 5 Kasar
Lesi : 5 Macula, lokasi
5 Pustula, lokasi....................................................................
5 Nodula, lokasi.....................................................................
5 Vesikula, lokasi...................................................................
5 Papula, lokasi.....................................................................
5 Ulcus, lokasi.......................................................................
 Jaringan parut lokasi............................................................................................................
Tekstur rambut : Lurus
Distribusi rambut: Halus
Bentuk kuku Simetris 5 Irreguler
5 Clubbing Finger 5 Lainnya.........................................
Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

11 SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang 5 Kabur
Ganda 5 Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal 5 Diam
5 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :........................................................................
Mata kiri (VOS) :.........................................................................
Selera Normal/putih 5 Kuning/ikterus 5 Merah/hifema
Konjunctiva 5 Merah muda 5 Pucat/anemic
Kornea Bening 5 Keruh
Alat bantu 5 Kacamata 5 Lensa kontak 5 Lainnya.
Nyeri :
Keluhan lain :

b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : 5 Berkurang 5 Berdengung 5 Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk : Simetris 5 Asimetris
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal Warna.. Integritas..
Septum nasal 5 Deviasi 5 Perforasi 5 Peradarahan
5 Sekresi, warna
5 Polip 5 Kanan 5 Kiri 5 Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

12 LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa 5 Ya Tidak
Jaringan Parut 5 Ya Tidak
Kelenjar Limfe Teraba 5 Tidak teraba
Kelenjar Tyroid Teraba 5 Tidak teraba
Mobilitas leher Bebas 5 Terbatas
 13 SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Gland Penis ........................................................................
Maetus Uretra .....................................................................
Discharge, warna
Srotum ............................................................................
Hernia ............................................................................
Kelainan
Keluhan lain .
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan ........................................................................
Flour Albus .....................................................................
Clitoris ...............................................................................
Labis ............................................................................
Uretra ............................................................................
Kebersihan : 5 Baik 5 Cukup 5 Kurang
Kehamilan :
Tafsiran partus :
Keluhan lain.....................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Payudara :
5 Simetris 5 Asimetris
5 Sear 5 Lesi
5 Pembengkakan 5 Nyeri tekan
Puting : 5 Menonjol 5 Datar 5 Lecet 5 Mastitis
Warna areola ..................................................................................................................
ASI 5 Lancar 5 Sedikit 5 Tidak keluar

Keluhan lainnya...............................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................

D POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan melakukan aktivitas seperti biasa.

2. Nutrisida Metabolisme
TB : 158 Cm
BB sekarang : 70 Kg
BB Sebelum sakit : 73 Kg
 Diet :
5 Biasa 5 Cair 5 Saring 5 Lunak
Diet Khusus :
5 Rendah garam 5 Rendah kalori5 TKTP
5 Rendah Lemak 5 Rendah Purin 5 Lainnya.
5 Mual
5 Muntah.kali/hari
Kesukaran menelan 5 Ya 5 Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya....................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3 kali sehari 3 kali sehari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu makan normal normal
Jenis Makanan Nasi, sayur, lauk. Nasi, sayur, lauk.
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam 1000 cc/hari 1500-2000 cc/hari
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan

3 Pola istirahat dan tidur

Pasien mengatakan ada perubahan tidur selama sakit, tidur siang 2 jam/hari, tidur malam 4
jam/hari. Sebelum sakit pasien dapat tidur 7 sampai 8 jam setiap hari.

Masalah Keperawatan

4 Kognitif :
Pasien cukup mengerti dengan penyakit yang di deritannya

Masalah Keperawatan

5 Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri : pasien menyukai tubuhnya secara utuh.
Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
Identitas diri : pasien adalah seorang perempuan.
Harga diri : pasien selalu diperhatikan oleh keluarganya.
Pesan : pasien sebagai ibu rumah tangga.
 Masalah Keperawatan

6 Aktivitas Sehari-hari
Pasien mengatakan selama sakit saya sehari-hari hanya berbaring ditempat tidur.

Masalah Keperawatan

7 Koping Toleransi terhadap Stress

Apabila ada masalah pasien menceritakan masalahnya kepada keluarganya.

Masalah Keperawatan

8 Nilai-Pola Keyakinan
Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin cepat sembuh dan tidak ada tindakan medih yang
bertentangan dengan keyakinannya.

Masalah Keperawatan

E SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Komunikasi pasien kurang dapat dimengerti

2. Bahasa sehari-hari
bahasa sehari-hari menggunakan bahasa dayak.

3. Hubungan dengan keluarga :

Hubungan dengan keluarganya baik.

4 Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

Pasien kooperatif dengan segala tindakan yang diberikan petugas kesehatan.

5 Orang berarti/terdekat :
Orang yang berarti bagi pasien adalah suami dan anaknya.

6 Kebiasaan menggunakan waktu luang :

Pasien menggunakan waktu luang hanya beristirahat ditempat tidur.

7 Kegiatan beribadah :
Selama sakit pasien hanya bias berdoa ditempat tidur.
 F DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA)
Pemeriksaan laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Glukosa S 271 <200 mg/dl
2 Glukosa N 145 145 mg/dl
3 Glukosa PP 332 <140 mg/dl
4 Ureum 15 21-53 mg/dl
5 Creatinin 0,69 0,17-1,5 mg/dl
6 Asam Urat 4,4 2,4-4,7 mg/dl
7 Cholesterol 194 <200 mg/dl
8 HDL_Chol 40 >40 mg/dl
9 LDL- Chol 102 < 180 mg/dl
10 Trigleserida 261 < 165 mg/dl
11 WBC 13.39 x 10^ 3/ul 4.00-10.00
12 RBC 5.20 x 10^ 6/ul 3.50-5.50
13 HGB 15.3 x g/d 11.0-16.0
14 PLT 299x 10^ 3/ul 150-400

G PENATALAKSANAAN MEDIS
Tanggal 28 september 2016
1) Infus Asering 20 tetes per menit, indikasi : dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada
kondisi : gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik,
dehidrasi berat, trauma.
2) Levemir 0-0-4 ui 5 cc, indikasi : Diabetes militus.
3) Acarbose 2x50 mg, indikasi : Acarbose bekerja dengan cara memperlambat enzim yang
berubah dari karbohidrat menjadi glukosa. Hal ini menurunkan gula dalam darah. Acarbose
kadang digunakan bersamaan dengan obat diabetes lainya yang di konsumsi secara oral
( melalui mukut)
4) Gemfibrozil 1x50 mg, indikasi : pengobatan hiperkolesterolemia. Mencegah resiko
timbulnya jantung koroner dengan menurunkan kolesterol LDL dan menaikan kolesterol
HDL. Pengobatan hipergliseridemia (hiperlipidemia tipe IV dan V) yang berpotensi
menimbulkan pancreatitis. Pengobatan dislipedemia, khususnya untuk abnormalitas
lipoprotein.
5) Piracetam 2x800 mh, indikasi : Gejala involusi yang berhubungan dengan usia lanjut
alkoholisme kronik dan andiksi, disfungsi sirebral sehubungan dengan akibat pasca trauma.
6) Amlodipine 1x10 mg, indikasi : amlolipine digunakan untuk pengobatan hipertensi, angina
stabil kronik, angina vasospasti (angina prinzmental atau variant angina). Amplodipine dapat
diberi sebagai terapi tunggal ataupun di kombinasikan dengan obat antihipertensi dan
antiangina lainnya.
7) CPG 1x1, indikasi : Untuk menurunkan aterotrombosis yang menyertai: serangan infark
miokard, serangan stroke atau penyakit pembuluh darah perifer.
8) Diet DM 2100 ml.

Palangka Raya, 28 September 2016

Mahasiswa

(Vini Widia Putri)

 ANALISIS DATA

N DATA SUBYEKTIF DAN DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
o OBYEKTIF
1 DS : - Keluarga pasien Faktor genetik (hipertensi, Gangguan perfusi
mengatakan istri saya diabetes militus) jaringan sarebral
tampak gelisah
- Mempunyai riwayat Resiko pembentukan plak
sipertensi dan diabetes dipembukuh darah
militus (aterosklerosis)
DO : - Pasien tampak lemah
- Kesadaran apatis Oklusi/penyumbatan pembuluh
- GCS : 14 darah
- Pupil isokor
- Tanda- tanda vital : Aliran darah
TD : 140/90 mmHg menurun/berkurang
N : 83 x/menit
RR : 24 x/menit Suplai oksigen ke otak
S : 36,3C menurun
- Glukosa PP 332 mg/dl
- Trigleserida 261 Mg/dl Hipoksia

Iskemia

Infark

2 DS : - Keluarga pasien Penyumbatan pembuluh darah Gangguan mobilitas

mengatakan kaki istri fisik
saya sebelah kiri masih Embolis silebral
lemah
DO : - Pasien tampak sulit Stroke
bergerak
- Kemampuan bergerak Deficit neurologis
sendi terbatas
- ROM sisi ekstremitas kiri Hemiplegia dan hemiparese
bawah terbatas
- ADL di bantu keluarga
- Pasien tampak lemah
- Kekuatan otot :
Ekstremiras atas 5 5
Ekstremitas bawah 5 0
- Tanda- tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
N : 83 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,3C
3 DS : - Keluarga pasien DM Gangguan intergretas
mengatakan kaki Peningkatankadar gula dalam kulit
istri saya sebelah darah
kanan tampak luka
atau terkelupas Hiperkoagulasi dalam darah
DO : - luka termasuk derajat 1
yaitu epidermis Terjadi oklusi
- Glukosa pp 332
- WBC 13,39 x 10^ 3/ul Iskemik
- Kulit tampak kehitaman
- Tanda- tanda vital : Disintegritas jaringan
TD : 140/90 mmHg
N : 83 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,3C

4 DS : - Keluarga pasien Embolis serebral Gangguan komunikasi

mengatakan istri verbal : disartria
saya bicaranya Stroke
kurang jelas
Disfungsi bahasa dan
DO : - bicara pelo atau kurang komunikasi
jelas
- Pasien mampu Disartria, afasia/disfasia,
mengekspresikan apraksia
perasaanya

5 DS : - Keluarga pasien Tingkat pendidikan pasien Kurang pengetahuan

mengatakan kami
tidak tau tentang Kurang terpaparnya informasi
penyakit DM yang tentang penyakit, diet,
diderita isteri saya perawatan dan pengobatan
DO : - pasien hanya diam pada
saat diberi penyuluhan
atau informasi
 PRIORITAS MASALAH

1) Gangguan perfusi jaringan sarebral b/d oklusi pembuluh darah serebral yang di sebabkan oleh
peningkatan gula darah dan tekanan perifer serebral di tandai dengan data subjekti: pasien
tampak gelisah, data objektif: pasien tampak lemah, kesadaran compos metis, GCS: 14, pupil
isokor, tanda-tanda vital: TD : 140/90 mmHg, N : 83 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 36,3C,
glukosa PP 332 mg/dl, triglaserida 261 mg/dl.
2) Gangguan komunikasi verbal b/d disartria ditandai dengan data subjektif: bicara pasien masih
kurang jelas, dan data objekatif: bicara pelo atau kurang jelas, pasien mampu mengeksperikan
perasaanya.
3) Gangguan mobilisasi fisik b/d penurunan kekuatan otot di tandai dengan data subjektif: kaki
pasien lemah, data objektif: pasien tampak sulit bergerak, kemampuan pergerakan sendi
terbatas, ROM sisi ekstremitas kiri bawah terbatas. ADL di bantu keluarga, pasien tampak
lemah, kekuatan otot ekstremitas atas 5 5, ekstremitas bawah 5 0, tanda-tanda vital: TD :
140/90 mmHg, N : 83 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 36,3C.
4) Gangguan interegritas kulit b/d kadar gula dalam darah meningkat sehingga membutuhkan
insulin untuk masuk ke dalam jaringan dan terjadi hipoksia lalu menjadi jaringan mati dan
membuat kulit mudah rapuh ditandai dengan data subjektif: kaki pasien sebelah kanan tampak
luka dan mengelupas, data objektif: luka termasuk dalam derajat 1 yaitu epidermis, tanda-
tanda vital: TD : 140/90 mmHg, N : 83 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 36,3C.
5) Kurang pengetahuan diabete militus dan perawatannya b/d tingkat pendidikan pasien, kurang
terpaparnya informasi ditandai dengan data subjektif: kami tidak tau tentang penyakit diabetes
militus, data objektif: pasien hanya diam saat di beri penyuluhan dan informasi.
 6) RENCANA KEPERAWATAN
7)
8) Nama Pasien.....................................................................................................................: Ny.
M
9) Ruang Rawat.....................................................................................................................: H
10)
11) 12) Diagnos 13) Tujuan 14) interv 15) Rasi

a (Kriteri ensi onal

Keperaw a Hasil)

atan
16)
17) Ganggua 25) Setelah 1) Kaji status neurologis 1) Mengkaji
n perfusi jaringan sarebral dilakuka secara teratur adanya
b/d oklusi pembuluh n dengan skala coma kecenderungan
darah serebral yang di leperaw Glasgow. pada tingkat
sebabkan oleh atan 2) Observasi tanda- kesadaran.
peningkatan gula darah 3x7 jam tanda vital terutama 2) Autoregulasi
dan tekanan perifer perfusi tekanan darah mempertahanka
serebral di tandai dengan jaringan 3) Pertahankan n aliran darah
18) DS : - Keluarga tercapai keadaan tirah otak yang
pasien secara baring. konstan
mengatakan istri optimal 4) Letakanan kepala 3) Aktivitas/
saya tampak dengan dengan posisi agak stimulasi yang
gelisah criteria ditinggikan dan kontinu dapat
- Mempunyai hasil: dalam posisi meningkatkan
riwayat 26) Tingkat anatomis (netral) tekanan intra
sipertensi dan kesadar 15-30. karnial (TIK)
diabetes militus an hasil5) Berikan obat sesuai 4) Menurunkan
19) DO : - Pasien compos indikasi: tekanan arteri
tampak lemah metis, 28) Acarbos dengan
- Kesadaran apatis tanda- e 2x50 mg meningkatkan
- GCS : 14 tanda 29) Gempibr drainase dan
- Pupil isokor vital ozil 1x50 mg meningkatkan
- Tanda- tanda vital stabil 30) Piraceta sirkulasi/perfusi
: tidak m 2x800 mg serebral.
20) TD : ada 31) Amlodipi 5) Meningkatkan/m
140/90 mmHg peningk ne 1x10 mg emperbaiki
21) N : 83 atan 32) CGP aliran darah
x/menit tekanan 1x1 serebral dan
22) RR : 24 intraker 33) selanjutnya
x/menit nial. dapat
23) S : 27) mencegah
36,3C pembekuan
- Glukosa PP 332 34)
mg/dl
- Trigleserida 261
Mg/dl
24)
35) 36) Ganggua 44) Setelah 1)Kaji tingkat 52)...........................................
n dilakuka kemampuan pasien 1)Perubahan dalam
komunika n dalam isi kognitif dan
si verbal tindaka berkomunikasi. bicara merupakan
b/d n 2)Minta pasien untuk indicator dari
disartria. kepera mengikuti perintah derajat gangguan
37) DS : - watan sederhana. serebral.
Keluarga selama 3)Tunjukan objek dan 2)Melakukan
pasien 3x7 jam minta pasien untuk penialain
mengatakan pasien menyebut nama terhadap adanya
istri saya dapat benda terdebut. kerusakan
bicaranya berkom 4)Ajarkan pasien teknik sensorik.
kurang jelas unikasi berkomunikasi non 3)Melakukan
38) DO : - bicara sesuai verbal (bahasa penilaian adanya
pelo atau kurang jelas dengan isyarat) kerusakan
- Pasien mampu keadaa 5)Konsultasikan motorik.
39) mengek nya. dengan/ rujuk 4)Bahasa isyarat
spresikan 45) kriteria kepada ahli terapi dapat
perasaanya hasil: wicara. menyampaikan isi
40) 46) tercipta 49) pesan yang
41) nya 50) dimaksud.
42) komunik 51) 5)Untuk
43) asi mengidentifikasi
dimana kekurangan/
kebutuh kebutuhan terapi.
an 53).....................................................
pasien
dapat
terpenu
hi
47)
48)
54) 55) Ganggua 64) setelah 1)Kaji kemampuan 1)Mengidentifikasi
n dilakuka pasien dalam kelemahan/kekua
mobilisasi n melakukan tan dan dapat
fisik b/d tindaka aktivitas. memberikan
penuruna n 2)Ubah posisi minimal informasi bagi
n kepera 2 jam (terlentang, pemulihan.
kekuatan watan miring) 2)Menurunkan
otot 3x7 jam 3)Mulailah melalukan resikon terjadinya
56) DS : - pasien latihan rentang trauma/ iskemia
Keluarga mampu gerak aktif dan jaringan.
pasien melakuk pasif pada semua 3)Meminimalkan itrofi
mengatak an ekstremitas. otot,
an kaki aktivitas 4)Anjurkan pasien meningkatkan
istri saya fisik untuk membantu sirkulasi,
sebelah sesuai pergerakan dan membantu
kiri masih dengan latihan mencegah
lemah kemam menggunakan kontaktur.
57) DO : - puan. ekstemitas yang 4)Dapat berespons
Pasien 65) Criteria tidak sakit. dengan baik jika
tampak sulit hasil: 5)Konsultasikan daerah yang sakit
bergerak 66) Memper dengan ahli tidak menjadi
- Kemampuan tahanka fisioterapi secara lebih terganggu.
bergerak sendi n posisi aktif, latihan 5)Program khusus
terbatas yan resistif, dan dapat
- ROM sisi optimal, ambulasi pasien. dikembangkan
ekstremitas kiri mening 68) untuk
bawah terbatas katkan 69) menemukan
- ADL di bantu kekuata kebutuhan yang
keluarga n dan berarti/ menjaga
- Pasien tampak fungsi kekurangan
lemah bagian tersebut dalam
- Kekuatan otot : tubuh keseimbangan,
Ekstremiras atas yang koordinasi, dan
5 5 terkena, kekuatan.
58) Ekstrem mende 70).....................................................
itas bawah 5 0 monsta 71)
- Tanda- tanda vital sikan
: perilaku
59) TD : yang
140/90 mmHg memun
60) N : 83 gkinkan
x/menit aktivitas
61) RR : 24 67)
x/menit
62) S :
36,3C
63)
72) 73) Ganggua 82) Setelah 1)Observasi terhadap 1)Kehangatan dan
n dilakuka aritema dan pelunakan
interegrita n kepucatan dan merupakan tanda
s kulit b/d tindaka palpasi area sekitar kerusakan
kadar n terhadap jaringan.
gula kepera kehangatan dan 2)Untuk
dalam watan pelunakan jaringan mempertahankan
darahme selama tiap mengubah keutuhan kulit.
ningkat 2x8 jam posisi. 3)Meningkatkan aliran
sehingga pasien 2)Jaga kebersihan kulit darah ke semua
membutu dapat dan hindari daerah.
hkan mengati seminimal mungkin 4)Menghindari
insulin sipasi trauma panas tekanan dan
untuk terhada terhadap kulit. meningkatkan
masuk ke p 3)Anjur pasien untuk aliran darah.
dalam penceg melakukan klatihan 5)Menghindari
jaringan ahan ROM dan tekanan yang
dan luka. mobilisasi jika berlebihan pada
terjadi 83) Kriteria mungkin. daerah yang
hipoksia hasil : 4)Ubah posisi setiap 2 menonjol.
lalu 84) pasien jam. 88) Men
menjadi mengati 5)Gunakan bantal air ghin
rapuh. sipasi atau bantal yang dari
74) DS : - terhada lunak di bawah keru
Keluarga p area yang saka
pasien penceg menonjol. n
mengatakan ahan 6)Lakukan masase kapil
kaki istri luka. pada daerah yang er.
saya sebelah 85) menonjol yang
kanan 86) baru mengalami
tampak luka tekanan pada
atau waktu berubah
terkelupas posisi.
75) DO : - luka 87)
termasuk
derajat 1
yaitu
epidermis
- Glukosa pp 332
- WBC 13,39 x 10^
3/ul
- Kulit tampak
kehitaman
- Tanda- tanda vital
:
76) TD :
140/90 mmHg
77) N : 83
x/menit
78) RR : 24
x/menit
79) S :
36,3C
80)
81)
89) 90) Kurang 94) Setelah 1.Kaji tingkat 1)Untuk mengetahui
pengetah dilakuka pengetahuan tingkat
uan n keluarga pasien. pengetahuan
diabetes tindaka 2.Berikan informasi pasien.
militus n terhadap diet, 2)Untuk mendorong
dan kepera perawatan, serta kepatuhan
perawata watan pengobatan. terhadap program
nnya b/d selama 3.Beri kesempatan terupetik dan
tingkat 3x7 jam kepada pasien dan meningkatkan
pendidika pasien keluarga untuk pengetahuan
n pasien, memper menanyakan hal- keluarga pasien.
kurang oleh hal yang belum 3)Mengetahui tingkat
terpaparn informa jelas. pengetahuan dan
ya si yang 97) Beri pemahaman
informasi. jelas feed pasien atau
91) DS : - dan back/ keluarga.
Keluarga benar memb 98) Stim
pasien tentang atasi ulus
mengatakan proses stimul yang
kami tidak penyakit us bera
tau tentang , diet, lingku gam
penyakit DM perawat ngan dapa
yang diderita an dan teruta t
isteri saya pengob ma mem
92) DO : - pasien atan selam perb
hanya diam bila a esar
pada saat diberi ditanya kegiat gang
penyuluhan atau kembali. an guan
informasi 95) Kriteria berfikir pros
93) hasil: es
96) Pasien berfi
dapat kir
melakuk
an
perawat
an diri
sendiri
berdasa
rkan
pengeta
huan
yang di
peroleh.
 99)
100)
101)
102)
103)
104)
105)
106)
107)
108)
109)
110)
111)
112)
113)
114)
115)
116)
117)
118)
119)
120)
121)
122)
123)
124)
125)
126)
127)
128)
129)
130)
131)
132)
133)
134) IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
135)
136) 141)................................
138) 140)...............................................................................
137) 142)................................
Ha 139) Implementasi Evaluasi
No TTD
(SOAP)
143)................................
144) 164) 1 Mengkaji status neurologis 188)...............................................................................
208)................................
Ra secara teratur dengan skala S : keluarga
145) koma Glasgow. pasien
146) 165) 2 Mengobservasi tanda-tanda mengataka
147) 28 vital terutama tekanan n istri
148) darah. saya masih
149) 166) 3 Mempertahankan keadaan tampak
150) Ja tirah baring. gelisah
151) 4 meletakan kepala denagan 189)...............................................................................
152) 167) posisi anatomis (netral) 15- O : - kesadaran
153) 30. pasien
154) 168) 5 Memberikan obat sesuai apatis
155) indikasi: - TTV :
156) 169) 181) Acarbose 2x50 mg 190) TD : 140/90
157) 182) Gempibrozil 1x50 mmHg
158) 170) mg 191) N : 83
159) 183) Piracetam 2x800 x/menit
160) 171) mg 192) RR: 24 x/
161) 184) Amlodipine 1x10 mg menit
162) 172) 185) CPG 1x1 193) S : 36,3C
163) 186) 194)...............................................................................
173) 1. Mengkaji tingkat A : masalah
kemampuan pasien dalam belum
174) berkomunikasi. teratasi
2. Meminta pasien untu 195)...............................................................................
175) mengikuti perintah P : lanjutkan
sederhana. intervensi
176) 3. Menunjukan objek dan 196)...............................................................................
minta pasien menyebutkan 197)...............................................................................
177) nama benda tersebut. 198)...............................................................................
4. Mengajar pasien tekhnik 199)...............................................................................
178) berkomunikasi non verbal 200)...............................................................................
(bahasa isyarat) 201)...............................................................................
179) 5. Berkonsultasi dengan/ rujuk 202)...............................................................................
kepada ahli terapi wicara. S : keluarga
180) 187) pasien
mengataka
n istri
saya
bicaranya
masih
kurang
jelas
203)...............................................................................
O : - bicara
pasien
 kurang
jelas
- Pasien kurang jelas
dalam mengikuti
perintah
204) A : masalah
belum teratasi
205) P : lanjut
intervensi
206)...............................................................................
207)
209) 253) 1. Mengkaji kemampuan 265)..............................................................................
292)...............................
3 pasien dalam melakukan S : Keluarga
210) 254) aktivitas. pasien
211) 2. Mengubah posisi minimal mengataka
212) 255) 2 jam (terlentang, miring) n kaki istri
213) 3. Melalukan latihan rentang saya
214) 256) gerak aktif dan pasif pada sebelah kiri
215) semua ekstremitas. masih
216) 257) 4. Meganjurkan pasien untuk tampak
217) membantu pergerakan dan lemah
218) 258) latihan menggunakan 266) O : - kaki
219) ekstemitas yang tidak sebelah kiri masih tampak
220) 259) sakit. lemah
221) 5. Berkonsultasikan dengan - Kekuatan otot
222) 260) ahli fisioterapi secara aktif, ekstremitas 5 0
223) latihan resistif, dan 267) A : Masalah
224) 261) ambulasi pasien. belum terarasi
225) 262) 268)..............................................................................
226) 1. Mengobservasi terhadap P : Lanjut
227) aritema dan kepucatan intervensi
4 dan palpasi area sekitar 269)..............................................................................
228) terhadap kehangatan dan 270)..............................................................................
229) pelunakan jaringan tiap 271)..............................................................................
230) mengubah posisi. 272)..............................................................................
231) 2. Menjaga kebersihan kulit 273)..............................................................................
232) dan hindari seminimal 274)..............................................................................
233) mungkin trauma panas 275)..............................................................................
234) terhadap kulit. 276)..............................................................................
235) 3. Menganjur pasien untuk 277)..............................................................................
236) melakukan klatihan ROM S : Keluarga
237) dan mobilisasi jika pasien
238) mungkin. mengataka
239) 4. Ubah posisi setiap 2 jam. n kaki istri
240) 5. Gunakan bantal air atau saya
241) bantal yang lunak di sebelah
242) bawah area yang kanan
243) menonjol. tampak
244) 6. Lakukan masase pada luka atau
245) daerah yang menonjol terkelupas
246) yang baru mengalami 278)..............................................................................
247) tekanan pada waktu O : - kulit
248) berubah posisi. tampak
249) 263) mengelupa
250) 264) s di bagian
251) 1. Kaji tingkat pengetahuan kaki
252) keluarga pasien. sebelah
5 2. Berikan informasi kanan.
293)