,Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn.

G Dengan
Low Back Pain (LBP) diruang Gardenia EMC Alam Sutera
A. TINJAUAN TEORI
1. Latar Belakang
Low back pain adalah nyeri punggung bawah, nyeri yang dirasakan di
punggung bagian bawah, bukan merupakan penyakit ataupun diagnosis untuk suatu
penyakit namun merupakan sebutan untuk nyeri yang dirasakan pada bagian tubuh
yang terkena dengan berbagai variasi lama terjadinya nyeri. Nyeri punggung bawah
ini merupakan penyebab utama kecacatan yang mempengaruhi pekerjaan dan
kesejahteraan umum. Keluhan LBP dapat terjadi pada setiap orang, baik gender, usia,
ras, status pendidikan dan profesi (Andini 2015). Low back pain merupakan salah satu
gangguan muskuloskeletal bagian panggul yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang
kurang baik. Hampir dari 80 % penduduk pernah mengalami low back pain dalam
siklus kehidupannya dan low back pain merupakan keluhan nomor dua yang sering
muncul setelah keluhan pada gangguan sistem pernapasan (Suryadi and Rachmawati
2020).
Adapun faktor penyebab Low Back Pain yaitu usia, jenis kelamin, riwayat
keluarga. Dari ketiga faktor tersebut yang merupakan faktor resiko paling utama
adalah usia, sehingga biasanya nyeri punggung bawah diderita oleh orang berusia
lanjut karena penurunan fungsi-fungsi tubuhnya terutama tulangnya sehingga tidak
lagi elastis seperti diwaktu muda. Penurunan fungsi system tubuh pada penyakit ini
biasanya di tandai dengan bengkurangnya masa tulang yang mengakibatkan
kerusakan jaringan sehingga menyebabkan stabilitas tubuh berkurang terutama pada
bagian punggung (Utami et al., 2020).
Gejala-gejala LBP antara lain nyeri, panas, gemetar, kesemutan,
seperti,berdenyut, tertusuk atau ditikam. Nyeri punggung bawah bersumber dari
berbagai struktur. Otot merupakan salah satu struktur yang berhubungan didalamnya
yang dapat mengakibatkan nyeri kemudian terjadi spasme yang berasal dari
ketegangan-ketegangan otot dibagian punggung bawah (Huryah & Susanti, 2019).
Dampak yang terjadi pada LBP dapat mengakibatkan turunnya stabilitas otot
dan pergerakan pinggang sehingga mengakibatkan terganggunya aktivitas sehari-hari
seperti bangun dari duduk, membungkuk, saat duduk, berdiri maupun saat berjalan.
Jika hal tersebut terus terjadi, penderita akan membatasi gerak karena nyeri yang
timbul yang bisa mengakibatkan masalah yang lebih serius seperti kekakuan,
kelemahan otot dan juga rasa ketidaknyamanan akibat nyeri yang dirasakan (Huryah
& Susanti, 2019).
 LBP merupakan suatu kelainan yang terdapat di bagian punggung bawah,
memiliki penyebab yang beragam dan gejala yang kompleks, karena di daerah
tersebut terdapat struktur tubuh dan organ yang kompleks pula (Williams et al. 2012).
Terdapat 2 klasifikasi LBP yaitu LBP spesifik dan LBP non-spesifik. LBP non-
spesifik merupakan penyebab LBP yang paling sering ditemui,contohnya LBP
myogenic yang terjadi akibat adanya miofasial sindrom. Sindroma miofasial
merupakan kasus terbesar pada LBP diakibatkan karena trauma berlebihan (Wahyuni
2019). Tindakan kuratif yang dapat ditempuh untuk mengatasi LBP non-spesifik
diantaranya adalah tindakan farmakologi maupun non-farmakologi. Dalam tindakan
non-farmakologi, fisioterapi berperan dalam mengatasi kasus LBP non-spesifik
(Ansori 2017). Menurut (Purnamadyawati, 2006) Fisioterapi merupakan cabang ilmu
kesehatan yang berupaya mengembangkan, memulihkan, serta memelihara gerak
fungsi tubuh sepanjang rentang kehidupan. Ketepatan pemilihan modalitas terapi
menjadi suatu keharusan bagi fisioterapis dalam menangani LBP nonspesifik.
Tindakan non-farmakologi yang dapat digunakan sesuai kondisi keluhan yaitu
dengan modalitas alat, spinal manipulation dan exercise therapy (Ansori 2017).
Contoh modalitas fisioterapi diantaranya heat therapy (infra red, hot pack, short wave
diathermy, micro wave diathermy), cold therapy (ice bag, ice massage, cryotherapy ),
electrical stimulation (dyadinamis, TENS). dewasa ini telah banyak exercise yang
terbukti efektif menurunkan nyeri LBP non-spesifik misalnya stretching, William
Flexion dan Core Stability Exercise (Ansori 2017). Exercise therapy merupakan
metode yang efektif dan efisien dalam mengatasi keluhan LBP non-spesifik. Contoh
dari exercise therapy yang dapat diterapkan pada keluhan LBP adalah relaksasi otot
progresif (ROP). Latihan ROP merupakan terapi yang memfokuskan pada suatu
gerakan otot dengan cara mengidentifikasi otot yang mengalami ketegangan
kemudian diturunkan dengan teknik relaksasi (Pasha 2015). Berbagai manfaat dari
relaksasi adalah dapat mengatasi berbagai macam keluhan seperti hipertensi,
ketidaknormalan heart 3 rate, gangguan tidur hingga mengurangi nyeri pada
leher,punggung, dan nyeri lainnya (Hanifah and Delima 2018).
2. Definisi
Low back pain adalah sindroma klinik yang ditandai dengan gejala utama
nyeri atau perasaan lain yang tidak enak di daerah tulang punggung bagian bawah.
LBP menyerang di daerah punggung antara sudut bawah kosta(tulang rusuk) sampai
lumbosakral(sekitar tulang ekor). Gejala low back pain bervariasi mulai dari rasa
 nyeri ke sensasi tertusuk atau tertembak, rasa sakit ini dapat membuat penderita sulit
untuk bergerak atau berdiri tegak. Low back pain apabila tidak ditangani tidak hanya
menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan yang berkepanjangan, tetapi juga dapat
mengakibatkan cacat seumur hidup (Wayan, Adnyana & Lestari, 2018).
Nyeri punggung bawah (low back pain) adalah sindroma nyeri yang terjadi
pada regio punggung bawah dengan penyebab yang bervariasi antara lain: degenerasi,
inflamasi, infeksi, metabolisme, neoplasma, trauma, konginetal, muskuloskletal,
viserogenik, vaskuler, dan psikogenik, serta paska operasi (Susanti, Hartiyah dan
Kuntowato 2015).
3. Klasifikasi
Menurut Cahya et al (2020) Low back pain menurut perjalanan kliniknya,
dibedakan menjadi dua yaitu :
a. Acute low back pain Rasa nyeri yang menyerang secara tiba- tiba, rentang
waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa
nyeri ini dapat hilang atau sembuh.
b. Chronic low back pain Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa
nyeri yang berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset
yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama
4. Etiologi
Beberapa jenis penyebab LBP menurut Fitriana (2018) adalah :
a. Sikap yang salah
LBP diakibatkan oleh perubahan pada otot dan ligament daerah lumbal karena
kondisi fisik dan mental. kurang bergerak, selalu duduk dengan posisi tulang
belakang lumbal yang melengkung (lordosis), obesitas, yang merupakan faktor
yang lamakelamaan mengganggu keseimbangan siatik dan kinetik yang
dipertahankan oleh sendi posterior, diskus intervertebralis dan ligament tulang
belakang lumbal.
b. Traumatik Lesi
Traumatik yang dimaksud adalah lesi akibat trauma besar atau akibat trauma
kecil yang terjadi berkali-kali. Karena trauma besar yang sekali dapat timbul
insersio otot erector trinsi terbedol, rupture ligament interspinosus, fraktur korpus
vertebra lumbal. Sedangkan akibat trauma kecil dapat dijumpai sacro iliac strain
dan lumbo sacral strain.
c. Proses degeneratif
 LBP pada osteoporosis biasanya diakibatkan kompresi fraktur. Fraktur
kompresi sering timbul karena trauma yang tidak berarti dan tanpa disadari.
Batuk, bersin, atau duduk terguncang-guncang sudah dapat menimbulkan fraktur
kompresi pada tulang belakang yang osteoporotik. Karena fraktur tersebut
biasanya medula spinalis tidak mengalami gangguan apapun, tetapi radiks dapat
terjepit sehingga menimbulkan nyeri radikular. LBP juga sering dijumpai pada
wanita tua yang dikenal dengan post menopause.
d. Referred pain/ nyeri acuan
LBP adakalanya timbul akibat referred pain dari proses patologik di abdomen
dan pelvis. Kadang-kadang nyeri tajam di pinggang juga merupakan manifestasi
referred pain tersebut. Daerah pinggang merupakan proyeksi referred pain yang
bersumber pada batu ginjal, pielonefritis dan sistitis, ulkus ventrikuli, aneurisma
aorta abdominalis, karsinoma kolon, pancreatitis, tumor uteri, dan penyakit
prostat.
LBP yang bersifat referred pain memiliki ciri khas yaitu :
1) Nyeri hanya dirasakan berlokasi di punggung bawah.
2) Daerah lumbal setempat tidak memperlihatkan tanda-tanda abnormal, yakni
tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri gerak, tidak ada nyeri isometrik dan
modalitas punggung tetap baik. Walaupun demikian sikap tubuh
mempengaruhi bertambah atau meredanya referred pain.
3) Dalam tahap klinis dan selanjutnya, penyakit visceral didapatkan adanya
keadaan patologik melalui manifestasi gangguan fungsi dan referred pain di
daerah lumbal (Purwata,2019)
5. Komplikasi
Komplikasi umum yang biasanya setelah pembedahan (Joyce,2009):
a. Infeksi dan peradangan
b. Cedera pada akar-akar saraf’
c. Robekan pada lapisan durameter
d. Sindroma kauda ekuina
e. Hematoma
f. Tidak ada penyatuan pada area bedah
6. Anatomi dan Fisiologi
Anatomi dan fisiologi tulang punggung menurut Moore (2007) dalam (Utami,
2017) punggung merupakan aspek posterior dari tubuh bagian bawah leher hingga ke
superior dari daerah gluteal, merupakan tempat dimana kepala, leher, dan ekstremitas
melekat. Punggung terdiri dari kulit, jaringan subkutan (lapisan dari jaringan ikat
ireguler yang terdiri dari jaringan lemak mengandung saraf kutan dan pembuluh
darah), deep fascia, otot, ligament, columna vertebralis, tulang iga pada daerah thorax,
corda spinalis, meninges dan berbagai segmen saraf dan pembuluh darah.
Columna vertebralis (tulang punggung), memanjang dari cranium hingga ke
apex dari coccyx, membentuk kerangka dari leher dan punggung dan merupakan
kerangka aksial utama (tulang artikulasi dari cranium, columna vertebralis, tulang iga,
dan sternum). Kolumna vertebralis melindungi corda spinalis dan saraf spinal,
mendukung berat dari tubuh superior hingga ke pelvis, menyediakan aksis yang
sebagian kaku dan fleksibel untuk tubuh dan sumbu untuk kepala, dan memainkan
peran yang penting dalam membentuk postur dan pergerakan. Kolumna vertebralis
orang dewasa biasanya terdiri dari 33 vertebrae yang dibagi menjadi lima bagian: 7
servikal, 12 thoracic, 5 lumbar, 5 sakral, dan 4 koksigeal. Sudut lumbrosakral berada
pada pertemuan dari bagian lumbar dari kolumna vertebralis dan sacrum. Pergerakan
signifikan terjadi hanya pada 25 vertebrae atas. Lima sacral vertebrae menyatu pada
dewasa untuk membentuk sakrum, dan 4 vertebrae coccygeal juga menyatu menjadi
coccyx. Vertebrae secara bertahap membesar sepanjang kolumna vertebralis menurun
hingga ke sacrum kemudian menjadi semakin mengecil ke apex dari coccyx.
Perbedaan structural ini berhubungan dengan kenyataan kemampuan vertebrae
menahan peningkatan jumlah dari berat tubuh. Kolumna vertebralis fleksibel karena
mengandung tulang-tulang kecil, vertebrae, yang dipisahkan oleh diskus invertebralis.
25 vertebrae servikal, thoracic, lumbar, dan sacral pertama berartikulasi pada sendi
synovial zygapophysial, yang memfasilitasi dan mengontrol fleksibilitas dari kolumna
vertebralis. Corpus vertebrae berkontribusi hampir ¾ dari tinggi kolumna vertebralis,
dan fibrokartilago dari diskus invertebralis berkontribusi kurang dari ¼ . Bentuk dan
kekuatan dari vertebrae dan diskus invertebrali, ligament, dan otot memberi stabilitas
pada kolumna vertebralis.
 Gambar 2.1 Vertebral Column (Moore, 2014)
Fungsi dari columna vertebralis adalah sebagai pendukung badan yang kokoh
sekaligus juga sebagai penyangga dengan perantara diskus intervertebralis yang
lengkungnya memberi fleksibilitas dan kemungkinan membungkuk tanpa patah.
Diskus intervertebralis juga untuk menyerap goncangan (shock absorber) yang terjadi
bila menggerakkan berat seperti waktu berlari dan meloncat, dengan demikian otak
dan sumsum tulang belakang terlindungi terhadap goncangan. Tulang coxae adalah
penghubung antara badan dengan elstremitas bawah. Sebagian dari kerangka axial,
atau tulang sakrum dan tulang coccxygeus, yang letaknya terjepit antars 2 tulang
coxae, turut membentuk tulang ini. Dua tulang tersebut bersendi antara satu dengan yg
lainya ditempat yang disebut simfisis pubis (Pearce 2016).

Gambar 2.2 Sagital Vertebrae Lumbar

 Gambar 2.3 Diskus Invertebralis

Gambar 2.4 Ligamen Longitudinal

Stabilitas dari tulang punggung bergantung pada integritas dari corpus
vertebrae dan diskus invertebralis dan dua struktur yang membantu, yakni ligament
(pasif) dan otot (aktif). Meskipun struktur ligament lumayan kuat,baik ligament
maupun kompleks diskus-korpus vertebrae memiliki kekuatan integral yang efisien
untuk melawan kekuatan besar yang dapat terjadi pada kolumna spinalis, stabilitas
pada punggung bawah sebagian besar bergantung secara volunteer dan reflex dari
sakrospinalis, abdominal, gluteus maximus, dan otot harmstring (Adam & Victor
2010).
 Gambar 2.5 Otot-otot punggung

Inervasi struktur vertebrae dan paravertebrae berasal dari cabang meningeal

dan saraf spinalis (dikenal juga sebagai recurrent meningeal atau saraf
sinusvertebralis). Cabang-cabang meningeal ini berasal dari divisi posterior dari saraf
spinalis yang distal dari akar dorsal ganglia, masuk lagi ke kanal spinal menuju
foramina invertebralis, dan memasuk sabut nyeri ke ligament intraspinalis, periosteum
tulang, lapisan luar dan annulus fibrosus (yang menutup diskus), dan kapsul dari
articularis facets. Coppes dkk telah menemukan bahwa sabut A-δ dan C yang
memanjang kedalam lapisan dalam dari annulus dan bahkan nukleus pulposus.
Meskipun korda spinalis sendiri tidak sensitif, banyak kondisi yang mempengaruhi
dapat menghasilkan nyeri dengan struktur yang berdekatan. Contohnya, sabut
sensorik pada sendi lumbrosakral sacroiliaka memasuki korda spinalis melalui akar
lumbar kelima dan sakrum pertama. Sabut motorik keluar bersamaan akar anterior dan
membentuk refleks segmental dari ekstremitas eferen. Saraf simpatetik berkontribusi
hanya menginervasi pembuluh darah. Akar spinalis 13 di region lumbar, setelah
keluar dari korda spinalis, berjalan kebawah ke canalis spinalis kemudian secara
bertahap terletak lateral hingga mereka membelok dan keluar pada foramina
invertebralis. Sebelum memasuki foraminal canal yang pendek, akar spinal berjalan
melalui alur yang dangkal sepanjang permukaan dalam dari pediculus yang disebut
lateral recesus. Dimana lateral recesus merupakan daerah yang paling sering terjadi
saraf terjebak oleh fragmen discus dan pertumbuhan berlebihan tulang (Adam &
Victor 2010). Bagian dari punggung yang memiliki kebebasan bergerak paling besar
namun paling sering terkena cedera adalah lumbar, lumbosacral, dan cervical. Untuk
 membungkuk, memutar dan pergerakan volunteer lainnya, banyak aksi dari tulang
punggung yang refleksif dari asalnya dan merupakan dasar postur (Adam & Victor
2010).
7. Patofisiologi
Pada kasus LBP aktivasi nosireseptor disebabkan oleh penggunaan otot yang
berlebihan (overuse). Penggunaan otot yang berlebihan dapat terjadi pada saat tubuh
dipertahankan dalam posisi statik atau postur yang salah untuk jangka waktu yang
cukup lama di mana otot- otot di daerah punggung akan berkontraksi untuk
mempertahankan postur tubuh yang normal, atau pada saat aktivitas yang
menimbulkan beban yang berlebihan pada otot-otot punggung bawah, misalnya
mengangkat beban-beban yang berat dengan posisi yang salah (tubuh membungkuk
dengan lutut lurus dan jarak beban ke tubuh cukup jauh). Penggunaan otot yang
berlebihan ini menimbulkan iskemia dan inflamasi. Setiap gerakan otot akan
menimbulkan nyeri sekaligus akan menambah spasme otot karena terdapat spasme
otot, lingkup gerak punggung bawah menjadi terbatas. Nyeri dan spasme otot
seringkali membuat individu takut menggunakan otot-otot punggungnya untuk
melakukan gerakan pada lumbal. Selanjutnya akan menyebabkan perubahan fisiologis
pada otototot tersebut, yaitu berkurangnya massa otot dan penurunan kekuatan otot.
Akhirnya individu akan mengalami penurunan tingkat aktivitas fungsionalnya (Cahya
et al., 2020)
Pathway LBP

Resiko Jatuh

Sumber: Sengkey (2018)

8. Menifestasi Klinis
Menurut Huryah & Susanti (2019) LBP ditandai dengan gejala sebagai berikut :
a. Nyeri terjadi secara intermitten atau terputus-putus.
b. Sifat nyeri tajam karena dipengaruhi oleh sikap atau gerakan yang bisa
meringankan ataupun memperberat keluhan.
c. Membaik setelah istirahat dalam waktu yang cukup dan memburuk setelah
digunakan beraktivitas.
d. Tidak ditemukan tanda-tanda radang seperti panas, warna kemerahan ataupun
pembengkakan.
e. Terkadang nyeri menjalar ke bagian pantat atau paha.
f. Dapat terjadi morning stiffness
g. Nyeri bertambah hebat bila bergerak ekstensi, fleksi, rotasi, berdiri, berjalan
maupun duduk
9. Penatalaksanaan
9.1 Penatalaksanaan Medis
Menurut Sengkey (2018) penatalaksanaan low back pain dapat dibedakan sebagai
berikut:
a. Penatalaksanaan farmakologis
Obat-obatan mungkin perlu diberikan untuk menangani nyeri akut. Analgetik
narkotik digunakan untuk memutus lingkaran nyeri; relaksan otot dan penenang
digunakan untuk membuat relaksasi pasien dan otot yang mengalami spasme,
sehingga dapat mengurangi nyeri. Obat anti inflamasi seperti aspirin dan Non
Steroid Anti Inflamasi Desease (NSAID) berguna untuk mengurangi nyeri.
Kortikosteroid jangka pendek dapat mengurangi respons inflamasi dan mencegah
timbulnya neurofibrosis, yang terjadi akibat gangguan iskemia. Dapat diberikan
injeksi kortikosteroid epidural, suntikan infiltrasi otot paraspinalis dengan anestesi
local, atau menyuntik sendi faset dengan steroid untuk menghilangkan nyeri.
b. Penatalaksanaan non farmakologis
1) Teknik relaksasi napas dalam
Menurut Kurnijati (2018) Teknik relaksasi napas dalam adalah salah satu cara
teknik non farmakologi yang dapat dipakai untuk menghilangkan nyeri low
back pain pada lansia. Relaksasi napas dalam mampu menenangkan pikiran
dan tubuh dan melepaskan ketegangan otot-otot sehingga menghilangkan
nyeri tanpa menggunakan obat pereda nyeri lebih banyak lagi. Teknik
 relaksasi napas dalam adalah teknik yang efektif untuk menurunkan rasa nyeri.
Teknik relaksasi napas dalam berkerja dengan merelaksasikan otot-otot skelet
yang mengalami spasme yang disebabkan oleh peningkatan prostaglandin
sehingga meningkatkan terjadi vasodilatasi pembuluh darah dan akan
meningkatkan aliran darah kedaerah yang mengalami spasme dan iskemik,
teknik relaksasi napas dalam mampu merangsang tubuh untuk melepaskan
hormon endorphin untuk mengurangi rasa sakit (Mutdasir & Mulyadi, 2018).
2) Terapi Pemijatan
Terapi ini sering dipilih oleh sebagian besar orang untuk menghilangkan rasa
pegal dan linu yang juga dapat melancarkan peredaran darah. Selain itu
pemijatan juga berfungsi untuk mengobati nyeri pada punggung bawah. Jenis
pemijatan ini menggunakan teknik terapi jasmani yaitu gerakan back massage
yang dapat mengatasi masalah tulang.
9.2 Pemeriksaan Penunjang
a. Foto polos Lumbosacral
Pemeriksaan foto polos lumbosacral adalah tes pencitraan untuk
melihat penyebab penyakit punggung, seperti adanya patah tulang, degenerasi,
dan penyempitan. Pada foto lumbosacral akan terlihat susunan tulang belakang
yang terdiri dari 5 ruas tulang belakang, sacrum dan tulang ekor (Maksum &
Hanriko, 2016)
b. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Computered Tornografi Scan (CT
Scan)
Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Computered Tornografi Scan
(CT Scan) direkomendasikan pada pasien dengan kondisi yang serius atau
deficit neurologis yang progresif, seperti infeksi tulang, cauda equine
syndrome atau kanker dengan penyempitan vertebra. Pada kondisi tersebut
keterlambatan dalam diagnosis dapat mengakibatkan dampak yang buruk
(Maksum & Hanriko, 2016)
c. Electromyography (EMG) dan Nerve Conduction Studies (NCS)
Pemeriksaan EMG dan NCS sangat membantu dalam mengevaluasi
gejala neurologis dan atau deficit neurologis yang terlihat selama pemeriksaan
fisik. Pada pasien HNP dengan gejala dan tanda neuroligis EMG dan NCS
dapat membantu untuk melihat adanya lumbosacral radiculopathy, pepipheral
polyneuriphathy, myopathy atau peripheral nerve entrapment
10. Konsep Keperawatan
A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas pasien
Nama : Tn. G
Tempat tanggal lahir (umur) : Manado, 30 Maret 1975 (49 tahun)
Agama : Kristen
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : S1
Suku/bangsa : Minahasa/Indonesia
Tgl masuk RS : 21 Mei 2023
No RM : 000200XXXX
Ruang : Gardenia
Diagnosis kerja/medis : Low Back Pain
2. Assesmen Skrining Covid-19
Pasien tidak mengalami demam dan gejala saluran pernafasan bawah. Tidak
riwayat perjalanan atau tinggal di suatu tempat, area atau wilayah yang
laporkan. Tidak kontak dengan yang terkonfirmasi atau kemungkinan Covid-
19 dalam 14 hari terakhir sebelum timbulnya gejala.
3. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dipunggung sejak 20 Mei 2023, nyeri dirasakan
bertamabah saat bergerak dan ditekan. Nyeri seperti tersayat-sayat,
berlangsung secara terus menerus dan menyebar hingga seluruh telapak kaki
kanan. Nyeri yang dirasakan dengan skala 5/4. Nyeri berkurang saat
mendapatkan obat pengurang nyeri.
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan belum pernah mengalami nyeri tulang belakang namun
pernah jatuh 5 tahun yang lalu saat bersepeda.
5. Assesmen Alert (Kebutuhan Khusus)
Pasien mengatakan tidak memiliki kebutuhan khusus yang perlu diperhatikan.
6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan sejauh ini tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun
obat-obatan.
7. Kebiasaan perilaku
Pasien memiliki kebiasaan minum kopi
8. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
9. Asessmen Psikososial
Pasien tidak memili riwayat gangguan psikis. Hubungan dengan orang lain dan
keluarga baik.
10.Asesmen istirahat dan tidur
Pasien mengatakan tidur malam 5-6 jam tidur, siang sangat jarang.
11.Pemeriksaan fisik
a. Kepala: Bentuk kepala oval, kulit kepala lembab, tidak ada ketombe,
bersih, tidak ada luka.
b. Wajah: Simetris, tidak ada pembengkakan wajah, tidak ada paralisis
tampak meringis kesakitan menahan nyeri.
c. Rambut: Bersih, rambut berwarna coklat, lebat, tidak ada alopecia, dan
distribusi merata.
d. Mata: Terdapat kotoran dikelopak mata, konjungtiva berwarna merah
muda, sclera berwarna putih, lensa berwarna coklat kehitaman, reflek
cahaya positif, pupil isokor.
e. Telinga: Bersih, daun telinga simetris, tidak ada cairan atau serumen yang
menumpuk, tidak ada nyeri tekan mastoid. Pada test kemampuan
pendengaran dengan respon suara, pasien tidak mengalami penurunan
fungsi pendengaran kiri dan kanan.
f. Hidung: Bersih, tidak ada polip, mampu membau dengan baik, tidak ada
pernapasan cuping hidung, posisi septum simetris, tidak terdapat secret,
tidak ada nyeri tekan.
g. Mulut dan tenggorokan: Gigi lengkap, warna lidah merah muda, tidak ada
kelainan palatum, tidak ada penumpukan sputum, tidak ada bau nafas,
tidak ada pembesaran uvula, tidak ada stomatitis.
h. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening, tidak ada
pembesaran JVP.
i. Tengkuk: Tidak ada kaku kuduk
j. Dada:
1) Inspeksi: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, pernapasan dada,
ictus cordis tidak terlihat, tidak terdapat lesi, tidak ada retraksi dinding
dada.
 2) Palpasi: Pergerakan dada pada saat bernafas simetris, taktil dan vocal
fremitus kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa atau
benjolan.
3) Perkusi: Terdapat suara sonor, batas jantung: atas: pada ICS 2, bawah:
pada ICS 5, kanan: linea parasternalis dextra, kiri: linea midklavikularis
sinistra.
4) Auskultasi: Vesikuler tidak ada suara napas tambahan, irama jantung
teratur.
k. Payudara: Tidak terdapat ginekomasti dan tidak ada tumor.
l. Punggung: Bentuk punggung simetris, tidak ditemukan kelainan bentuk
tulang belakang, terasa nyeri pada punggung
m. Abdomen:
1) Inpeksi: Warna kulit sawo matang, bentuk perut flat, tidak terdapat luka.
2) Auskultasi: Terdapat suara bising usus 11 x/menit.
3) Perkusi: Berbunyi timpani.
4) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembersaran hati dan limpa,
tidak ada massa atau benjolan.
n. Anus dan rektum: Tidak ada hemoroid dan tumor.
o. Genetalia: Tidak ada luka, tidak ada pembesaran scrotum.
p. Ekstremitas
1) Tangan kanan: Tidak terdapat kelainan pada tangan kanan, jumlah jari
tangan kanan 5, tidak terdapat perlekatan pada jari jari, tidak ada
kelemahan, teraba hangat, ROM aktif, tidak ada sianosis, CRT < 3
detik, tidak ada clubbing finger, dan skala kekuatan otot 5.
2) Tangan kiri: Tidak terdapat kelainan pada tangan kiri, jumlah jari
tangan kiri 5, tidak terdapat perlekatan pada jari jari, tidak ada
kelemahan, teraba hangat, ROM aktif, tidak ada sianosis, CRT < 3
detik, tidak ada clubbing finger, dan skala kekuatan otot 5.
3) Kaki kanan: Jumlah jari kaki kanan 5, tidak terdapat perlekatan pada
jari jari, ROM aktif, tidak ada sianosis, CRT < 3 detik, tidak ada
clubbing finger, dan skala kekuatan otot 5.
4) Kaki kiri: Jumlah jari kaki kiri 5, tidak terdapat perlekatan pada jari
jari, ROM aktif, tidak ada sianosis, CRT < 3 detik, tidak ada clubbing
finger, dan skala kekuatan otot 5.
12.Asesmen respirasi
Respirasi: 20 x/menit, reguler, vesicular tidak bunyi napas tambahan
13.Asesmen kardiovaskuler
Nadi 89 x/menit, regular, diukur di arteri radialis, kualitas kuat, CRT< 3 detik,
akral hangat, tidak ada edema
14.Asesmen neuromuscular
ROM aktif, kekuatan kaki kanan 5, kaki kiri 5, tangan kanan 5, tangan kiri 5,
namun pasien membatasi pergerakan karena cemas saat bergerak akan sakit
lagi. Kunjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, tidak ada kejang, tidak ada
kebas.
15.Asesmen sistem eliminasi
Tidak ada keluhan saat BAB dan BAK, tidak ada distensi kandung kemih,
tidak ada penggunaan kateter dan stoma
16.Asesmen kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis, integritas kulit utuh
17.Asesmen braden score
Pasien menanggapi perintah verbal, aktivitas terbatas nutrisi memadai, pasien
membutuhkan bantuan minimum untuk ke toilet dan berpakaian
18.Asesmen nutrisi dewasa
Pasien tidak mengalami penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir dan
penurunan nafsu makan
19.Assessment nyeri
O (Onzet) : Nyeri sejak tanggal 20 Mei 2023, pukul 23.00
WIB
P (Provocative/Palliative) : Nyeri pada waktu diam, bertambah nyeri saat
bergerak
Q (Quality/Quantity): Seperti disayat-sayat dan terus-menerus.
R (Region/Radiation) : Nyeri di seluruh telapak kaki kanan.
S (Severity/Scale) : Skala 5 menggunakan NRS
T (Treatment) : Ketika nyeri terasa pasien berusaha menarik
napas panjang dan saat diberi obat nyeri berkurang.
U (Understanding) : Pasien mengira masuk angin
V (Value) : Pasien ingin segera sembuh
20. Resiko Jatuh Dewasa (Morse)
a. Ditempat tinggalnya pasien tinggal dengan istri dan anak.

b. Keinginan tinggal setelah pulang: Di rumah

c. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: Rumah sakit.

d. Kendaraan yang digunakan saat pulang: Mobil.

e. Antisipasi keuangan: Asuransi

f. Antisipasi masalah perawatan diri: Perawatan dibantu oleh kerabat.

g. Bantuan yang dibutuhkan setelah pulang: Penggunaan korset.

h. Mempersiapkan kesiapan pasien dan keluarga dalam pemenuhan

perawatan diri pasien, tentang :

1) Penggunaan korset

2) Mobilisasi pasien.

3) Pemenuhan perawatan diri.

4) Kebutuhan nutrisi pasien dengan nyeri punggungDischarge planning

Tabel
Pengkajian Risiko Pasien Jatuh Skala Morse

No. Faktor Risiko Kriteria Skor Skor

1. Riwayat jatuh Tidak pernah jatuh 0
Pernah jatuh dalam 3 25 25
bulan terakhir
2. Diagnosa Hanya satu diagnosa 0 0
Terdapat lebih dari satu 15
diagnose
3. Bantuan berjalan Berjalan tanpa bantuan, 0 0
tirah baring / imobilisasi,
di kursi roda dengan
bantuan perawat
Berjalan menggunakan 15
tongkat / alat lain
Berjalan memegangi 30
furniture untuk topangan
4. Menggunakan Tidak diinfus 0
infus Dipasang infus 20 20
5. Cara berjalan / Normal, tirah baring / 0
 berpindah tidak bergerak
Lemah (kondisi pasien 10 10
lemah)
Terganggu 20
6. Status mental Mengetahui kemampuan 0 0
diri
Lupa keterbatasan 15
Total Skor 55
Keterangan:

0 – 24: tidak beresiko

25 – 50: resiko rendah

≥ 51: resiko tinggi

Tn. G termasuk dalam kategori resiko jatuh tinggi

21. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan MRI, kesan:
Tak tampak lesi intra dural
Bulging L3-4, L4-5 L5-S1
Discus intervertebral L3-4, L4-5 menyempit ringan
Penebalan ligament flavum L3-4, L4-5 kanan kiri
Facet joint effusion L3-4, L4-5 kiri
22. Program pengobatan
a. Injeksi ketolorac 3x30 mg
b. Injeksi pantopump 2x40 mg
 ANALISA DATA

Masalah
Pengelompokan Data Penyebab
No. keperawatan
(Sign and Symptom/S-S) (Etiologi/E)
(Problem/P)
1 DS : Nyeri Akut Agen cedera fisik
Pasien mengatakan nyeri punggung :
1. O (Onzet): Nyeri sejak tanggal 20
Mei 2023, pukul 23.00 WIB
2. P (Provocative/Palliative): Nyeri
pada waktu diam, bertambah nyeri
saat bergerak dan ditekan.
3. Q (Quality/Quantity): Seperti
disayat-sayat dan terus-menerus.
4. R (Region/Radiation): Nyeri di
seluruh telapak kaki kanan.
5. S (Severity/Scale): Skala 5
6. T (Treatment): Ketika nyeri terasa
pasien berusaha menarik napas
panjang dan saat diberi obat nyeri
berkurang.
7. U (Understanding) : Pasien
mengira masuk angin
8. V (Value): Pasien ingin segera
sembuh.
9. Tidur kurang nyenyak karena
merasakan nyeri di punggung.

DO :
Pasien tampak :
1. Lemah
2. Meringis kesakitan
3. Menahan nyeri
4. Mengurangi aktivitas
5. Membatasi pergerakan.
6. Tanda-tanda vital :
TD = 120/80 mmHg
Nadi : 103x/menit
Pernapasan : 20x/ menit
SB : 36.70C
7. Keadaan umum: Tampak sakit
sedang
2 DS : Gangguan Nyeri
Pasien mengatakan : mobilitas
1. Aktivitas terganggu karena nyeri fisik
2. Merasa cemas saat bergerak

DO :
1. Gerakan terbatas
2. Aktivitas toileting dan berpakaian
 Masalah
Pengelompokan Data Penyebab
No. keperawatan
(Sign and Symptom/S-S) (Etiologi/E)
(Problem/P)
dibantu sebagian, berpindah perlu
bantu orang lain
3 DS: Risiko jatuh Riwayat jatuh
Pasien mengatakan pernah jatuh 5
tahun lalu saat bersepeda
DO:
1. Pasien tampak lemah
2. Skor resiko jatuh Tn.G 55 (tinggi)

B. Diagnosis Keperawatan

No. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3 Resiko jatuh dengan faktor resiko riwayat jatuh
C. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

RASIONAL
TANGGAL DAN
Tujuan dan Kriteria Tindakan
DATA PENUNJANG
21 Mei Nyeri akut berhubungan dengan agen Tujuan : Manajemen Nyeri 1. Mengetahui kualitas nyeri
2023 pencedera fisik dibuktikan dengan: Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, secara komprehensif untuk
Pukul 08.00 DS : intervensi keperawatan karakteristik, durasi, menentukan terapi yang
WIB Pasien mengatakan nyeri punggung : selama 3 x 24 jam maka frekuensi, kualitas, tepat untuk menurunkan
1. O (Onzet): Nyeri sejak tanggal 20 tingkat nyeri menurun. intensitas nyeri, dan nyeri dan menentukan terapi
Mei 2023, pukul 23.00 WIB Kriteria hasil : skala nyeri. yang tepat untuk tingkat
2. P (Provocative/Palliative): Nyeri a. Keluhan nyeri 2. Berikan lingkungan nyeri yang dirasakan.
pada waktu diam, bertambah nyeri menurun. yang nyaman untuk 2. Kondisi yang nyaman
saat bergerak dan ditekan. b. Meringis sedang istirahat dan tidur membantu pasien untuk
3. Q (Quality/Quantity): Seperti menurun pasien: menutup tirai mencapai istirahat dan tidur
disayat-sayat dan terus-menerus. c. Sikap protektif atau pintu kamar yang cukup serta terhidar
4. R (Region/Radiation): Nyeri di menurun pasien dan redupkan dari stres yang dapat
seluruh telapak kaki kanan. d. Tekanan darah cahaya ruangan. menurunkan tingkat nyeri
5. S (Severity/Scale): Skala 5 membaik 3. Ajarkan teknik yang dirasakan seseorang.
6. T (Treatment): Ketika nyeri terasa e. Gelisah menurun relaksasi napas dalam 3. Teknik relaksasi napas
pasien berusaha menarik napas f. Kesulitan tidur untuk mengurangi dalam mampu membantu
panjang dan saat diberi obat nyeri menurun nyeri. merangsang tubuh untuk
berkurang. g. Gelisah menurun 4. Kolaborasi pemberian melepaskan opioid endogen
7. U (Understanding) : Pasien analgesic: Injeksi (opioid alami dalam tubuh)
mengira masuk angin Ketorolac 2 x 30 yaitu endorfin dan
8. V (Value): Pasien ingin segera mg/IV. enkafalin. Hormon endorfin
sembuh. adalah substansi sejenis
9. Tidur kurang nyenyak karena morfin yang berfungsi
merasakan nyeri di punggung. sebagai penghambat
transmisi impuls nyeri ke
otak. Sehingga pada saat
neuron nyeri mengirimkan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
TANGGAL
DAN Tujuan dan Kriteria Tindakan
DO : DATA PENUNJANG sinyal ke otak, terjadi
Pasien tampak : sinapsis antara neuron
1. Lemah perifer dan neuron yang
2. Meringis kesakitan menuju otak tempat
3. Menahan nyeri seharusnya substansi p
4. Mengurangi aktivitas akan menghasilkan impuls.
5. Membatasi pergerakan. Pada saat tersebut endorfin
6. Tanda-tanda vital : akan memblokir lepasannya
TD = 120/80 mmHg substansi p dari neuron
Nadi : 103x/menit sensorik, sehingga nyeri
Pernapasan : 20x/ menit menjadi berkurang.
SB : 36.70C 4. Ketorolac didalam tubuh
7. Keadaan umum: Tampak sakit akan menghambat sintesis
sedang prostaglandin yaitu
salahsatu mediator nyeri
yang kemudian analgesik
ini akan memblok lintasan
nyeri sehingga nyeri
berkurang

23 Mei Gangguan mobilitas fisik berhubungan Tujuan : Dukungan Mobilisasi 1. Mengetahui skala nyeri dan
2023 dengan nyeri dibuktikan dengan: Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya keluhan pasien yang dapat
Pukul 08.00 DS : intervensi keperawatan nyeri atau keluhan menghambat proses
WIB Pasien mengatakan : selama 3 x 24 jam maka fisik lainnya. mobilisasi.
1. Aktivitas terganggu karena nyeri mobilitas fisik 2. Identifikasi toleransi 2. Mengetahui kemampuan
2. Merasa cemas saat bergerak meningkat. fisik melakukan pasien dalam melakukan
Kriteria Hasil : pergerakan. aktivitasnya dan
a. Pergerakan 3. Fasilitasi aktivitas menentukan rencana latihan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
TANGGAL
DAN Tujuan dan Kriteria Tindakan
DO : DATA PENUNJANG ekstremitas mobilisasi dengan alat yang sesuai kondisi pasien.
1. Gerakan terbatas meningkat bantu: tongkat 3. Pasien akan terbantu dalam
2. Aktivitas toileting dan berpakaian b. Kekuatan otot 4. Anjurkan melatih melakukan mobilisasi akan
dibantu sebagian, berpindah perlu meningkat mobilisasi sesuai membantu membuat organ-
bantu orang lain c. Rentang gerak kemampuan. organ pergerakan berfungsi
meningkat 5. Kolaborasi dengan seefektif mungkin.
d. Kaku sendi menurun keluarga untuk 4. Mempercepat proses
e. Gerakan terbatas membantu pasien penyembuhan dan segera
menurun dalam meningkatkan memandirikan pasien.
pergerakan. 5. Membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
dan sebagai support system
agar pasien termotivasi
untuk segera sembuh dan
pulih

Tanggal 23 Resiko jatuh dengan faktor resiko Tujuan: 1. Keadaaan fisik pasien yang
Mei 2023 riwayat jatuh Setelah dilakukan Pemantauan Risiko kurang baik dapat
Pukul 08.00 tindakan keperawatan Jatuh: (I.14529) meningkatkan risiko jatuh.
WIB selama 3x24 jam 1. Identifikasi defisit 2. Mengetahui kebiasaan
diharapkan tingkat jatuh fisik pasien yang pasien selama di panti
menurun dapat meningkatkan 3. Keseimbangan dan
Kriteria Hasil: potensi terjatuh di keterampilan dalam
a. Jatuh saat lingkungan tertentu beraktivitas sangat
berdiri menurun 2. Identifikasi perilaku berpengaruh dalam
b. Jatuh saat dan faktor yang mencegah terjadinya jatuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
TANGGAL
DAN Tujuan dan Kriteria Tindakan
DATA PENUNJANG berjalan 4. Mengetahui kemmapuan
menurun mempengaruhi risiko pasien saat berpindah-
c. Jatuh saat di jatuh pindah
kamar mandi 3. Monitor keterampilan, 5. Pematauan disesuaikan
menurun keseimbangan, dan dengan kondisi pasien, jika
tingkat kelelahan pasien sedang istirahat tidk
4. Monitor kemampuan dilakukan pemantauan.
untuk berpindah dari
tempat tidur ke
kursinya dan
sebaliknya
5. Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
D. Implementasi Keperawatan (Catatan Perkembangan)
Nama pasien : Sdr. G
Ruangan : Gardenia
Diagnosa Medis : Low Back Pain

DX. JAM
HARI/
KEPERAWAT IMPLEMENTASI EVALUASI Perawat
TGL
AN
Senin, Nyeri akut 15:00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Hari / Tanggal / Jam : Senin/ 21 Mei Silvia
21 Mei berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 2023/ 19:00 WITA
2023 dengan agen nyeri, dan skala nyeri.
pencedera fisik DS: S : Pasien mengatakan:
Pasien mengatakan: - Nyeri sudah berkurang
- Nyeri semalam dirasakan hingga - Nyeri bertambah saat bergerak
pagi ini dan duduk
- Nyeri bertambah saat bergerak - Nyeri hilang timbul
- Seperti disayat-sayat dan hilang - Nyeri di seluruh punggung
timbul - Skala nyeri 3
- Nyeri di seluruh punggung - Saat diberi obat nyeri
- Skala nyeri 5 O:
- Saat diberi obat nyeri berkurang. Pasien tampak meringis dan menahan
DO: kesakitan
- Pasien tampak meringis
15:10 2. Memberikan lingkungan yang nyaman A : Nyeri Akut belum teratasi
untuk istirahat dan tidur pasien: menutup
tirai atau pintu kamar pasien dan P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
redupkan cahaya ruangan.
DS:
Pasien mengatakan dikamarnya saat ini
nyaman, tidak berisik dan lebih suka
 saat tidur malam dan siang hari
lampunya dimatikan
DO:
Pintu kamar ditutup, lampu dimatikan,
suasana di kamar nyaman dan sejuk
15:25 3. Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam untuk mengurangi nyeri.
DS: pasien mengatakan mengerti saat
diajarkan relaksasi napas dalam
DO:
Pasien mempraktekkan relaksasi napas
dalam saat kaki terasa nyeri
18:00 4. Berkolaborasi pemberian analgesic:
Injeksi Ketorolac 2 x 30 mg/IV.
DS:
pasien mengatakan saat obat masuk
terasa dingin
DO:
Injeksi Ketorolac 2 x 30 mg/IV masuk
melalui infus yang terpasang di tangan
kiri

Gangguan 15:05 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Hari / Tanggal / Jam : Senin/ 21 Mei Luci
mobilitas fisik keluhan fisik lainnya 2023/ 19:00 WITA
berhubungan DS : Pasien mengatakan sulit bergerak
dengan dan beraktivitas karena nyeri pada daerah S : Pasien mengatakan susah untuk
kerusakan punggung bergerak karena nyeri
integritas DO : Pasien tampak sulit dan meringis
struktur tulang ketika bergerak O:
- Aktivitas dibantu istri
15:15 2. Mengidentifikasi toleransi fisik - Pasien menggunakan tongkat
melakukan pergerakan.
 DS : Pasien mengatakan aktivitas A : Gangguan mobilitas fisik belum
pergerakannya terbatas teratasi
DO : Pasien tampak melakukan aktivitas
dengan bantuan P : Intervensi keperawatan dilanjutkan
1, 2, 3,4
15:20 3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu: tongkat
DS:
Pasien mengatakan menggunakan tongkat
saat berjalan
DO:
Tongkat di samping tempat tidur

15:30 4. Menganjurkan melatih mobilisasi

sesuai kemampuan
DS : Pasien mengatakan dapat berdiri dan
berjalan namun dengan bantuan
DO : Pasien tampak melakukan aktivitas
dengan bantuan

16:00 5. Berkolaborasi dengan keluarga untuk

membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan.
DS:
Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga
dalam melakukan aktivitas harian
DO:
Tampak istri dan keluarga pasien selalu
mendampingi

Risiko Jatuh 15: 12 1. Mengidentifikasi defisit fisik pasien Hari / Tanggal / Jam : Senin/ 21 Mei Luci
dengan faktor yang dapat meningkatkan potensi 2023/ 19:00 WITA
risiko riwayat terjatuh di lingkungan tertentu
Jatuh DS: S:
Pasien mengatakan masih mampu untuk - Pasien mampu melakukan kegiatan
melakukan aktivitas, namun dibantu istri dengan dibantu sebagian
atau perawat. - Pasien mengatakan masih mampu
DO: untuk berpindah dari tempat tidur ke
Pasien tampak masih mampu mobilisasi kursi.
dibantu alat
O:
15:23 2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor - Tidak terjadinya jatuh pada pasien
yang mempengaruhi risiko jatuh hari ini
DS: - Pasien mampu melakukan
Pasien mengatakan kalau jalan pelan- aktivitasnya secara mandiri walaupun
pelan dan tidak bisa duduk atau berdiri perlahan-lahan dan dibantu
yang lama. - Pasien mampu duduk-berdiri dan
DO: berpindah-pindah
Pasien tampak sering terburu-buru saat - Pasien memiliki alat bantu tongkat
jalan - Skala morse : 55
15:38 3. Memonitor keterampilan,
keseimbangan, dan tingkat kelelahan. A : Masalah Risiko jatuh tidak terjadi
DS:
Pasien megatakan kalau terlalu banyak P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3, 4,
duduk atau berdiri jadi cepat pegal dan 5
nyeri.
DO:
Pasien tampak masih mampu melakukan
ROM
15:43 4. Memonitor kemampuan untuk
berpindah dari tempat tidur ke
kursinya dan sebaliknya.
DS:
 Pasien mengatakan masih mampu untuk
berpindah dari tempat tidur ke kursi
DO:
Pasien tampak menggunakan alat bantu
15:48 5. Mengatur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
DO: Interval pemantauan dilakukan
setiap 2 jam

DX. JAM
HARI/
KEPERAWAT IMPLEMENTASI EVALUASI Perawat
TGL
AN
Selasa, Nyeri akut 07:00 1. Mengidentifikasi lokasi, Hari / Tanggal / Jam : Senin/ 22 Mei Rully
22 Mei berhubungan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, 2023/ 14:30 WITA
2023 dengan agen intensitas nyeri, dan skala nyeri.
pencedera fisik DS: S : Pasien mengatakan:
Pasien mengatakan: - Nyeri bertambah saat bergerak
- Nyeri semalam dirasakan hingga - Nyeri hilang timbul
pagi ini - Nyeri di seluruh punggung
- Nyeri bertambah saat bergerak - Skala nyeri 3
dan ditekan - Saat diberi obat nyeri berkurang
- Nyeri hilang timbul O:
- Nyeri di punggung. Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 3
- Saat diberi obat nyeri berkurang. A : Nyeri Akut belum teratasi
DO:
- Pasien tampak meringis P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
08:15 2. Berkolaborasi pemberian
analgesic: Injeksi Ketorolac 2 x 30
 mg/IV.
DS: pasien mengatakan saat obat masuk
terasa dingin
DO: Injeksi Ketorolac 30 mg/IV masuk
melalui infus yang terpasang di tangan
kiri
07:20 3. Memberikan lingkungan yang
nyaman untuk istirahat dan tidur pasien:
menutup tirai atau pintu kamar pasien
dan redupkan cahaya ruangan.
DS:
Pasien mengatakan saat tidur siang lebih
nyaman kalau lampunya dimatikan
DO:
Pintu kamar ditutup, lampu dimatikan,
suasana di kamar nyaman dan sejuk
Gangguan 07:40 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Hari / Tanggal / Jam : Selasa/ 22 Mei Tasya
mobilitas fisik keluhan fisik lainnya 2023/ 14:00 WITA
berhubungan DS : Pasien mengeluh kesulitan untuk
dengan beraktivitas karena nyeri pada daerah S : Pasien mengeluh kesulitan untuk
kerusakan punggung beraktivitas karena nyeri pada daerah
integritas DO : Pasien tampak kesulitan saat punggung
struktur tulang bergerak
O:
08:20 2. Mengidentifikasi toleransi fisik - Aktivitas dibantu istri
melakukan pergerakan. - Pasien menggunakan tongkat
DS : Pasien mengatakan aktivitas
pergerakannya terbatas A : Gangguan mobilitas fisik belum
DO : Pasien tampak melakukan aktivitas teratasi
dengan bantuan
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan
08:25 3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi 1, 2, 3,4
 dengan alat bantu: tongkat
DS:
Pasien mengatakan pegangan pagar saat
mau bangun tidur
DO:
Pagar tempat tidur sebelah kanan dan kiri
terpasang
08:28 4. Menganjurkan melatih mobilisasi
sesuai kemampuan
DS : Pasien mengatakan dapat berdiri dan
berjalan namun dengan bantuan
DO : Pasien tampak melakukan aktivitas
dengan bantuan

09:00 5. Berkolaborasi dengan keluarga untuk

membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan.
DS:
Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga
dalam melakukan aktivitas harian
DO:
Tampak istri dan keluarga pasien selalu
mendampingi

Risiko Jatuh 08:30 1. Mengidentifikasi defisit fisik pasien Hari / Tanggal / Jam : Selasa/ 22 Mei Rully
dengan faktor yang dapat meningkatkan potensi 2023/ 14:00 WITA
risiko riwayat terjatuh di lingkungan tertentu
Jatuh DS: S:
Pasien mengatakan masih mampu untuk - Pasien mengatakan hari ini aktivitas
melakukan aktivitas, namun dibantu istri masih dibantu dan tidak ada jatuh
atau perawat. O:
 DO: - Pasien belum bisa mandiri
Pasien tampak masih mampu mobilisasi - Skala morse : 55
dibantu alat
A : Masalah Risiko jatuh tidak terjadi
08:33 2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor
yang mempengaruhi risiko jatuh P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3, 4,
DS: 5
Pasien mengatakan kalau jalan pelan-
pelan dan tidak bisa duduk atau berdiri
yang lama.
DO:
Pasien tampak sering terburu-buru saat
jalan
08:38 3. Memonitor keterampilan,
keseimbangan, dan tingkat kelelahan.
DS:
Pasien megatakan kalau terlalu banyak
duduk atau berdiri jadi cepat pegal dan
nyeri.
DO:
Pasien tampak masih mampu melakukan
ROM
08:43 4. Memonitor kemampuan untuk
berpindah dari tempat tidur ke
kursinya dan sebaliknya.
DS:
Pasien mengatakan masih mampu untuk
berpindah dari tempat tidur ke kursi
DO:
Pasien tampak menggunakan alat bantu
08:48 5. Mengatur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
DO: Interval pemantauan dilakukan
setiap 2 jam
 DX. JAM
HARI/
KEPERAWAT IMPLEMENTASI EVALUASI Perawat
TGL
AN
Rabu, Nyeri akut 07:00 1. Mengidentifikasi lokasi, Hari / Tanggal / Jam : Rabu/ 23 Mei Riani
23 Mei berhubungan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, 2023/ 14:30 WITA
2023 dengan agen intensitas nyeri, dan skala nyeri.
pencedera fisik DS: S : Pasien mengatakan:
Pasien mengatakan: - Nyeri terasa sejak siang akibat terlalu
- Nyeri semalam dirasakan hingga lama duduk
pagi ini - Nyeri bertambah saat bergerak dan
- Nyeri bertambah saat bergerak kaki ditekuk
dan ditekan - Nyeri hilang timbul
- Nyeri hilang timbul - Nyeri di seluruh telapak kaki kanan.
- Nyeri di punggung. - Skala nyeri 3
- Skala nyeri 3 - Saat diberi obat nyeri berkurang.
- Saat diberi obat nyeri berkurang. O:
DO: Pasien tampak meringis
- Pasien tampak meringis
08:15 2. Berkolaborasi pemberian A : Nyeri Akut belum teratasi
analgesic: Injeksi Ketorolac 2 x 30
mg/IV. P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
DS: pasien mengatakan saat obat masuk
terasa dingin
DO: Injeksi Ketorolac 30 mg/IV masuk
melalui infus yang terpasang di tangan
kiri
07:20 3. Memberikan lingkungan yang
nyaman untuk istirahat dan tidur pasien:
menutup tirai atau pintu kamar pasien
dan redupkan cahaya ruangan.
DS:
Pasien mengatakan saat tidur siang lebih
 nyaman kalau lampunya dimatikan
DO:
Pintu kamar ditutup, lampu dimatikan,
suasana di kamar nyaman dan sejuk
Gangguan 07:40 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Hari / Tanggal / Jam : Rabu/ 23 Mei Dita
mobilitas fisik keluhan fisik lainnya 2023/ 14:00 WITA
berhubungan DS : Pasien mengeluh kesulitan untuk
dengan beraktivitas karena nyeri pada daerah S : Pasien mengatakan kesulitan untuk
kerusakan punggung bergerak bebas karena pinggang terasa
integritas DO : Pasien tampak kesulitan saat nyeri
struktur tulang bergerak
O:
08:20 2. Mengidentifikasi toleransi fisik Pasien bantu keluarga saat akan
melakukan pergerakan. berpindah dari tempat tidur.
DS : Pasien mengatakan aktivitas
pergerakannya terbatas A : Gangguan mobilitas fisik belum
DO : Pasien tampak melakukan aktivitas teratasi
dengan bantuan
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan
08:25 3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi 1, 2, 3,4
dengan alat bantu: tongkat
DS:
Pasien mengatakan pegangan pagar saat
mau bangun tidur
DO:
Pagar tempat tidur sebelah kanan dan kiri
terpasang
08:28 4. Menganjurkan melatih mobilisasi
sesuai kemampuan
DS : Pasien mengatakan dapat berdiri dan
berjalan namun dengan bantuan
DO : Pasien tampak melakukan aktivitas
 dengan bantuan

09:00 5. Berkolaborasi dengan keluarga untuk

membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan.
DS:
Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga
dalam melakukan aktivitas harian
DO:
Tampak istri dan keluarga pasien selalu
mendampingi

Risiko Jatuh 08: 12 1. Mengidentifikasi defisit fisik pasien Hari / Tanggal / Jam : Rabu/ 23 Mei Dita
dengan faktor yang dapat meningkatkan potensi 2023/ 14:30 WITA
risiko riwayat terjatuh di lingkungan tertentu
Jatuh DS: S:
Pasien mengatakan masih mampu untuk Pasien mengatakan hari ini aktivitas
melakukan aktivitas, namun dibantu istri masih dibantu dan tidak ada jatuh
atau perawat.
DO: O:
Pasien tampak masih mampu mobilisasi - Pasien tampak mulai toleran posisi
dibantu alat duduk dan berpindah posisi
- skala morse 35
08:23 2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor A : Masalah Risiko jatuh tidak terjadi
yang mempengaruhi risiko jatuh
DS: P : Intervensi dilanjutkan no 1,2, 3, 4,
Pasien mengatakan kalau jalan pelan- 5
pelan dan tidak bisa duduk atau berdiri
yang lama.
DO:
Pasien tampak sering terburu-buru saat
 jalan
08:38 3. Memonitor keterampilan,
keseimbangan, dan tingkat kelelahan.
DS:
Pasien megatakan kalau terlalu banyak
duduk atau berdiri jadi cepat pegal dan
nyeri.
DO:
Pasien tampak masih mampu melakukan
ROM
08:43 4. Memonitor kemampuan untuk
berpindah dari tempat tidur ke
kursinya dan sebaliknya.
DS:
Pasien mengatakan masih mampu untuk
berpindah dari tempat tidur ke kursi
DO:
Pasien tampak menggunakan alat bantu
08:48 5. Mengatur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
DO: Interval pemantauan dilakukan
setiap 2 jam