Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn.

G Dengan
Low Back Pain (LBP) diruang Gardenia EMC Alam Sutera
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Low back pain adalah nyeri punggung bawah, nyeri yang dirasakan di punggung
bagian bawah, bukan merupakan penyakit ataupun diagnosis untuk suatu penyakit namun
merupakan sebutan untuk nyeri yang dirasakan pada bagian tubuh yang terkena dengan
berbagai variasi lama terjadinya nyeri. Nyeri punggung bawah ini merupakan penyebab
utama kecacatan yang mempengaruhi pekerjaan dan kesejahteraan umum. Keluhan LBP
dapat terjadi pada setiap orang, baik gender, usia, ras, status pendidikan dan profesi
(Andini 2015). Low back pain merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal bagian
panggul yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. Hampir dari 80 %
penduduk pernah mengalami low back pain dalam siklus kehidupannya dan low back
pain merupakan keluhan nomor dua yang sering muncul setelah keluhan pada gangguan
sistem pernapasan (Suryadi and Rachmawati 2020).
Adapun faktor penyebab Low Back Pain yaitu usia, jenis kelamin, riwayat keluarga.
Dari ketiga faktor tersebut yang merupakan faktor resiko paling utama adalah usia,
sehingga biasanya nyeri punggung bawah diderita oleh orang berusia lanjut karena
penurunan fungsi-fungsi tubuhnya terutama tulangnya sehingga tidak lagi elastis seperti
diwaktu muda. Penurunan fungsi system tubuh pada penyakit ini biasanya di tandai
dengan bengkurangnya masa tulang yang mengakibatkan kerusakan jaringan sehingga
menyebabkan stabilitas tubuh berkurang terutama pada bagian punggung (Utami et al.,
2020).
Gejala-gejala LBP antara lain nyeri, panas, gemetar, kesemutan, seperti,berdenyut,
tertusuk atau ditikam. Nyeri punggung bawah bersumber dari berbagai struktur. Otot
merupakan salah satu struktur yang berhubungan didalamnya yang dapat mengakibatkan
nyeri kemudian terjadi spasme yang berasal dari ketegangan-ketegangan otot dibagian
punggung bawah (Huryah & Susanti, 2019).
Dampak yang terjadi pada LBP dapat mengakibatkan turunnya stabilitas otot dan
pergerakan pinggang sehingga mengakibatkan terganggunya aktivitas sehari-hari seperti
bangun dari duduk, membungkuk, saat duduk, berdiri maupun saat berjalan. Jika hal
tersebut terus terjadi, penderita akan membatasi gerak karena nyeri yang timbul yang bisa
mengakibatkan masalah yang lebih serius seperti kekakuan, kelemahan otot dan juga rasa
ketidaknyamanan akibat nyeri yang dirasakan (Huryah & Susanti, 2019).
 LBP merupakan suatu kelainan yang terdapat di bagian punggung bawah, memiliki
penyebab yang beragam dan gejala yang kompleks, karena di daerah tersebut terdapat
struktur tubuh dan organ yang kompleks pula (Williams et al. 2012). Terdapat 2
klasifikasi LBP yaitu LBP spesifik dan LBP non-spesifik. LBP non-spesifik merupakan
penyebab LBP yang paling sering ditemui,contohnya LBP myogenic yang terjadi akibat
adanya miofasial sindrom. Sindroma miofasial merupakan kasus terbesar pada LBP
diakibatkan karena trauma berlebihan (Wahyuni 2019). Tindakan kuratif yang dapat
ditempuh untuk mengatasi LBP non-spesifik diantaranya adalah tindakan farmakologi
maupun non-farmakologi. Dalam tindakan non-farmakologi, fisioterapi berperan dalam
mengatasi kasus LBP non-spesifik (Ansori 2017). Menurut (Purnamadyawati, 2006)
Fisioterapi merupakan cabang ilmu kesehatan yang berupaya mengembangkan,
memulihkan, serta memelihara gerak fungsi tubuh sepanjang rentang kehidupan.
Ketepatan pemilihan modalitas terapi menjadi suatu keharusan bagi fisioterapis dalam
menangani LBP nonspesifik. Tindakan non-farmakologi yang dapat digunakan sesuai
kondisi keluhan yaitu dengan modalitas alat, spinal manipulation dan exercise therapy
(Ansori 2017). Contoh modalitas fisioterapi diantaranya heat therapy (infra red, hot pack,
short wave diathermy, micro wave diathermy), cold therapy (ice bag, ice massage,
cryotherapy ), electrical stimulation (dyadinamis, TENS). dewasa ini telah banyak
exercise yang terbukti efektif menurunkan nyeri LBP non-spesifik misalnya stretching,
William Flexion dan Core Stability Exercise (Ansori 2017). Exercise therapy merupakan
metode yang efektif dan efisien dalam mengatasi keluhan LBP non-spesifik. Contoh dari
exercise therapy yang dapat diterapkan pada keluhan LBP adalah relaksasi otot progresif
(ROP). Latihan ROP merupakan terapi yang memfokuskan pada suatu gerakan otot
dengan cara mengidentifikasi otot yang mengalami ketegangan kemudian diturunkan
dengan teknik relaksasi (Pasha 2015). Berbagai manfaat dari relaksasi adalah dapat
mengatasi berbagai macam keluhan seperti hipertensi, ketidaknormalan heart 3 rate,
gangguan tidur hingga mengurangi nyeri pada leher,punggung, dan nyeri lainnya
(Hanifah and Delima 2018).

1.2 Rumusan Masalah

“Bagaimana pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada pasien Tn,G dengan Gangguan
Muskuloskeletal Low Back Pain (LBP) di Ruang Gardenia Rumah Sakit EMC Alam
Sutra Tahun 2023 ?”
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui Pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada pasien Tn.G dengan
Gangguan Muskuloskeletal Low Back Pain di Ruang Gardenia Rumah Sakit EMC
Alam Sutra Tahun 2023.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui dan memahami definisi dari Low Back Pain
2. Mengetahui dan memahami etilogi dari Low Back Pain
3. Mengetahui dan memahami patofisiologi dari Low Back Pain
4. Mengetahui dan memahami manifestasi klinis dari Low Back Pain
5. Mengetahui dan memahami penatalaksanaan dari Low Back Pain
6. Mengetahui dan memahami komplikasi dari Low Back Pain
7. Mengetahui dan memahami Asuhan Kerawatan yang tepat dalam menangani kasus
Low Back Pain

1.4 Manfaat
Untuk menambah pengetahuan dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan dengan
Gangguan Muskuloskeletal Low Back Pain
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Low back pain adalah sindroma klinik yang ditandai dengan gejala utama nyeri atau
perasaan lain yang tidak enak di daerah tulang punggung bagian bawah. LBP menyerang di
daerah punggung antara sudut bawah kosta(tulang rusuk) sampai lumbosakral(sekitar tulang
ekor). Gejala low back pain bervariasi mulai dari rasa nyeri ke sensasi tertusuk atau
tertembak, rasa sakit ini dapat membuat penderita sulit untuk bergerak atau berdiri tegak.
Low back pain apabila tidak ditangani tidak hanya menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan
yang berkepanjangan, tetapi juga dapat mengakibatkan cacat seumur hidup (Wayan, Adnyana
& Lestari, 2018).
Nyeri punggung bawah (low back pain) adalah sindroma nyeri yang terjadi pada regio
punggung bawah dengan penyebab yang bervariasi antara lain: degenerasi, inflamasi, infeksi,
metabolisme, neoplasma, trauma, konginetal, muskuloskletal, viserogenik, vaskuler, dan
psikogenik, serta paska operasi (Susanti, Hartiyah dan Kuntowato 2015).
2.1 Klasifikasi
Menurut Cahya et al (2020) Low back pain menurut perjalanan kliniknya, dibedakan
menjadi dua yaitu :
a. Acute low back pain Rasa nyeri yang menyerang secara tiba- tiba, rentang waktunya
hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat
hilang atau sembuh.
b. Chronic low back pain Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri
yang berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang
berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama
2.3 Etiologi
Beberapa jenis penyebab LBP menurut Fitriana (2018) adalah :
a. Sikap yang salah LBP diakibatkan oleh perubahan pada otot dan ligament daerah
lumbal karena kondisi fisik dan mental. kurang bergerak, selalu duduk dengan posisi
tulang belakang lumbal yang melengkung (lordosis), obesitas, yang merupakan faktor
yang lamakelamaan mengganggu keseimbangan siatik dan kinetik yang dipertahankan
oleh sendi posterior, diskus intervertebralis dan ligament tulang belakang lumbal.
b. Traumatik Lesi Traumatik yang dimaksud adalah lesi akibat trauma besar atau akibat
trauma kecil yang terjadi berkali-kali. Karena trauma besar yang sekali dapat timbul
 insersio otot erector trinsi terbedol, rupture ligament interspinosus, fraktur korpus
vertebra lumbal. Sedangkan akibat trauma kecil dapat dijumpai sacro iliac strain dan
lumbo sacral strain.
c. Proses degeneratif LBP pada osteoporosis biasanya diakibatkan kompresi fraktur.
Fraktur kompresi sering timbul karena trauma yang tidak berarti dan tanpa disadari.
Batuk, bersin, atau duduk terguncang-guncang sudah dapat menimbulkan fraktur
kompresi pada tulang belakang yang osteoporotik. Karena fraktur tersebut biasanya
medula spinalis tidak mengalami gangguan apapun, tetapi radiks dapat terjepit
sehingga menimbulkan nyeri radikular. LBP juga sering dijumpai pada wanita tua
yang dikenal dengan post menopause.
d. Referred pain/ nyeri acuan LBP adakalanya timbul akibat referred pain dari proses
patologik di abdomen dan pelvis. Kadang-kadang nyeri tajam di pinggang juga
merupakan manifestasi referred pain tersebut. Daerah pinggang merupakan proyeksi
referred pain yang bersumber pada batu ginjal, pielonefritis dan sistitis, ulkus
ventrikuli, aneurisma aorta abdominalis, karsinoma kolon, pancreatitis, tumor uteri,
dan penyakit prostat.
LBP yang bersifat referred pain memiliki ciri khas yaitu :
1. Nyeri hanya dirasakan berlokasi di punggung bawah.
2. Daerah lumbal setempat tidak memperlihatkan tanda-tanda abnormal, yakni tidak
ada nyeri tekan, tidak ada nyeri gerak, tidak ada nyeri isometrik dan modalitas
punggung tetap baik. Walaupun demikian sikap tubuh mempengaruhi bertambah
atau meredanya referred pain.
3. Dalam tahap klinis dan selanjutnya, penyakit visceral didapatkan adanya keadaan
patologik melalui manifestasi gangguan fungsi dan referred pain di daerah lumbal
(Purwata,2019)
2.1 Komplikasi
Komplikasi umum yang biasanya setelah pembedahan (Joyce,2009)
a. Infeksi dan peradangan
b. Cedera pada akar-akar saraf’
c. Robekan pada lapisan durameter
d. Sindroma kauda ekuina
e. Hematoma
f. Tidak ada penyatuan pada area bedah
2.2 Anatomi Fisiologis
Anatomi dan fisiologi tulang punggung menurut Moore (2007) dalam (Utami, 2017)
punggung merupakan aspek posterior dari tubuh bagian bawah leher hingga ke superior
dari daerah gluteal, merupakan tempat dimana kepala, leher, dan ekstremitas melekat.
Punggung terdiri dari kulit, jaringan subkutan (lapisan dari jaringan ikat ireguler yang
terdiri dari jaringan lemak mengandung saraf kutan dan pembuluh darah), deep fascia,
otot, ligament, columna vertebralis, tulang iga pada daerah thorax, corda spinalis,
meninges dan berbagai segmen saraf dan pembuluh darah.
Columna vertebralis (tulang punggung), memanjang dari cranium hingga ke apex dari
coccyx, membentuk kerangka dari leher dan punggung dan merupakan kerangka aksial
utama (tulang artikulasi dari cranium, columna vertebralis, tulang iga, dan sternum).
Kolumna vertebralis melindungi corda spinalis dan saraf spinal, mendukung berat dari
tubuh superior hingga ke pelvis, menyediakan aksis yang sebagian kaku dan fleksibel
untuk tubuh dan sumbu untuk kepala, dan memainkan peran yang penting dalam
membentuk postur dan pergerakan. Kolumna vertebralis orang dewasa biasanya terdiri
dari 33 vertebrae yang dibagi menjadi lima bagian: 7 servikal, 12 thoracic, 5 lumbar, 5
sakral, dan 4 koksigeal. Sudut lumbrosakral berada pada pertemuan dari bagian lumbar
dari kolumna vertebralis dan sacrum. Pergerakan signifikan terjadi hanya pada 25
vertebrae atas. Lima sacral vertebrae menyatu pada dewasa untuk membentuk sakrum,
dan 4 vertebrae coccygeal juga menyatu menjadi coccyx. Vertebrae secara bertahap
membesar sepanjang kolumna vertebralis menurun hingga ke sacrum kemudian menjadi
semakin mengecil ke apex dari coccyx.
Perbedaan structural ini berhubungan dengan kenyataan kemampuan vertebrae
menahan peningkatan jumlah dari berat tubuh. Kolumna vertebralis fleksibel karena
mengandung tulang-tulang kecil, vertebrae, yang dipisahkan oleh diskus invertebralis. 25
vertebrae servikal, thoracic, lumbar, dan sacral pertama berartikulasi pada sendi synovial
zygapophysial, yang memfasilitasi dan mengontrol fleksibilitas dari kolumna vertebralis.
Corpus vertebrae berkontribusi hampir ¾ dari tinggi kolumna vertebralis, dan
fibrokartilago dari diskus invertebralis berkontribusi kurang dari ¼ . Bentuk dan kekuatan
dari vertebrae dan diskus invertebrali, ligament, dan otot memberi stabilitas pada
kolumna vertebralis.
 Gambar 2.1 Vertebral Column (Moore, 2014)

Fungsi dari columna vertebralis adalah sebagai pendukung badan yang kokoh
sekaligus juga sebagai penyangga dengan perantara diskus intervertebralis yang
lengkungnya memberi fleksibilitas dan kemungkinan membungkuk tanpa patah. Diskus
intervertebralis juga untuk menyerap goncangan (shock absorber) yang terjadi bila
menggerakkan berat seperti waktu berlari dan meloncat, dengan demikian otak dan
sumsum tulang belakang terlindungi terhadap goncangan. Tulang coxae adalah
penghubung antara badan dengan elstremitas bawah. Sebagian dari kerangka axial, atau
tulang sakrum dan tulang coccxygeus, yang letaknya terjepit antars 2 tulang coxae, turut
membentuk tulang ini. Dua tulang tersebut bersendi antara satu dengan yg lainya
ditempat yang disebut simfisis pubis (Pearce 2016).

Gambar 2.2 Sagital Vertebrae Lumbar

 Gambar 2.3 Diskus Invertebralis

Gambar 2.4 Ligamen Longitudinal

Stabilitas dari tulang punggung bergantung pada integritas dari corpus vertebrae dan
diskus invertebralis dan dua struktur yang membantu, yakni ligament (pasif) dan otot
(aktif). Meskipun struktur ligament lumayan kuat,baik ligament maupun kompleks
diskus-korpus vertebrae memiliki kekuatan integral yang efisien untuk melawan kekuatan
besar yang dapat terjadi pada kolumna spinalis, stabilitas pada punggung bawah sebagian
besar bergantung secara volunteer dan reflex dari sakrospinalis, abdominal, gluteus
maximus, dan otot harmstring (Adam & Victor 2010).
 Gambar 2.5 Otot-otot punggung

Inervasi struktur vertebrae dan paravertebrae berasal dari cabang meningeal dan saraf
spinalis (dikenal juga sebagai recurrent meningeal atau saraf sinusvertebralis). Cabang-
cabang meningeal ini berasal dari divisi posterior dari saraf spinalis yang distal dari akar
dorsal ganglia, masuk lagi ke kanal spinal menuju foramina invertebralis, dan memasuk
sabut nyeri ke ligament intraspinalis, periosteum tulang, lapisan luar dan annulus fibrosus
(yang menutup diskus), dan kapsul dari articularis facets. Coppes dkk telah menemukan
bahwa sabut A-δ dan C yang memanjang kedalam lapisan dalam dari annulus dan bahkan
nukleus pulposus. Meskipun korda spinalis sendiri tidak sensitif, banyak kondisi yang
mempengaruhi dapat menghasilkan nyeri dengan struktur yang berdekatan. Contohnya,
sabut sensorik pada sendi lumbrosakral sacroiliaka memasuki korda spinalis melalui akar
lumbar kelima dan sakrum pertama. Sabut motorik keluar bersamaan akar anterior dan
membentuk refleks segmental dari ekstremitas eferen. Saraf simpatetik berkontribusi
hanya menginervasi pembuluh darah. Akar spinalis 13 di region lumbar, setelah keluar
dari korda spinalis, berjalan kebawah ke canalis spinalis kemudian secara bertahap
terletak lateral hingga mereka membelok dan keluar pada foramina invertebralis. Sebelum
memasuki foraminal canal yang pendek, akar spinal berjalan melalui alur yang dangkal
sepanjang permukaan dalam dari pediculus yang disebut lateral recesus. Dimana lateral
recesus merupakan daerah yang paling sering terjadi saraf terjebak oleh fragmen discus
dan pertumbuhan berlebihan tulang (Adam & Victor 2010). Bagian dari punggung yang
memiliki kebebasan bergerak paling besar namun paling sering terkena cedera adalah
lumbar, lumbosacral, dan cervical. Untuk membungkuk, memutar dan pergerakan
 volunteer lainnya, banyak aksi dari tulang punggung yang refleksif dari asalnya dan
merupakan dasar postur (Adam & Victor 2010).
2.3 Patofisiologi
Pada kasus LBP aktivasi nosireseptor disebabkan oleh penggunaan otot yang
berlebihan (overuse). Penggunaan otot yang berlebihan dapat terjadi pada saat tubuh
dipertahankan dalam posisi statik atau postur yang salah untuk jangka waktu yang cukup
lama di mana otot- otot di daerah punggung akan berkontraksi untuk mempertahankan
postur tubuh yang normal, atau pada saat aktivitas yang menimbulkan beban yang
berlebihan pada otot-otot punggung bawah, misalnya mengangkat beban-beban yang
berat dengan posisi yang salah (tubuh membungkuk dengan lutut lurus dan jarak beban ke
tubuh cukup jauh). Penggunaan otot yang berlebihan ini menimbulkan iskemia dan
inflamasi. Setiap gerakan otot akan menimbulkan nyeri sekaligus akan menambah spasme
otot karena terdapat spasme otot, lingkup gerak punggung bawah menjadi terbatas. Nyeri
dan spasme otot seringkali membuat individu takut menggunakan otot-otot punggungnya
untuk melakukan gerakan pada lumbal. Selanjutnya akan menyebabkan perubahan
fisiologis pada otototot tersebut, yaitu berkurangnya massa otot dan penurunan kekuatan
otot. Akhirnya individu akan mengalami penurunan tingkat aktivitas fungsionalnya
(Cahya et al., 2020)
Pathway LBP

Sumber: Sengkey (2018)

2.4 Menifestasi Klinis
Menurut Huryah & Susanti (2019) LBP ditandai dengan gejala sebagai berikut :
1. Nyeri terjadi secara intermitten atau terputus-putus.
2. Sifat nyeri tajam karena dipengaruhi oleh sikap atau gerakan yang bisa meringankan
ataupun memperberat keluhan.
3. Membaik setelah istirahat dalam waktu yang cukup dan memburuk setelah digunakan
beraktivitas.
4. Tidak ditemukan tanda-tanda radang seperti panas, warna kemerahan ataupun
pembengkakan.
5. Terkadang nyeri menjalar ke bagian pantat atau paha.
6. Dapat terjadi morning stiffness
7. Nyeri bertambah hebat bila bergerak ekstensi, fleksi, rotasi, berdiri, berjalan maupun
duduk
2.5 Penatalaksanaan
Menurut Sengkey (2018) penatalaksanaan low back pain dapat dibedakan sebagai berikut:
1. Penatalaksanaan farmakologis Obat-obatan mungkin perlu diberikan untuk
menangani nyeri akut. Analgetik narkotik digunakan untuk memutus lingkaran nyeri;
relaksan otot dan penenang digunakan untuk membuat relaksasi pasien dan otot yang
mengalami spasme, sehingga dapat mengurangi nyeri. Obat anti inflamasi seperti
aspirin dan Non Steroid Anti Inflamasi Desease (NSAID) berguna untuk mengurangi
nyeri. Kortikosteroid jangka pendek dapat mengurangi respons inflamasi dan
mencegah timbulnya neurofibrosis, yang terjadi akibat gangguan iskemia. Dapat
diberikan injeksi kortikosteroid epidural, suntikan infiltrasi otot paraspinalis dengan
anestesi local, atau menyuntik sendi faset dengan steroid untuk menghilangkan nyeri.
2. Penatalaksanaan non farmakologis
a. Teknik relaksasi napas dalam
Menurut Kurnijati (2018) Teknik relaksasi napas dalam adalah salah satu cara
teknik non farmakologi yang dapat dipakai untuk menghilangkan nyeri low back
pain pada lansia. Relaksasi napas dalam mampu menenangkan pikiran dan tubuh
dan melepaskan ketegangan otot-otot sehingga menghilangkan nyeri tanpa
menggunakan obat pereda nyeri lebih banyak lagi. Teknik relaksasi napas dalam
adalah teknik yang efektif untuk menurunkan rasa nyeri. Teknik relaksasi napas
dalam berkerja dengan merelaksasikan otot-otot skelet yang mengalami spasme
 yang disebabkan oleh peningkatan prostaglandin sehingga meningkatkan terjadi
vasodilatasi pembuluh darah dan akan meningkatkan aliran darah kedaerah yang
mengalami spasme dan iskemik, teknik relaksasi napas dalam mampu merangsang
tubuh untuk melepaskan hormon endorphin untuk mengurangi rasa sakit
(Mutdasir & Mulyadi, 2018).
b. Terapi Pemijatan
Terapi ini sering dipilih oleh sebagian besar orang untuk menghilangkan rasa
pegal dan linu yang juga dapat melancarkan peredaran darah. Selain itu pemijatan
juga berfungsi untuk mengobati nyeri pada punggung bawah. Jenis pemijatan ini
menggunakan teknik terapi jasmani yaitu gerakan back massage yang dapat
mengatasi masalah tulang.
 BAB 3
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
Tanggal Pengkajian : 21 Mei 2023
Pengkajian dilakukan oleh : Zr. Silvia
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Tn. G
Tempat tanggal lahir (umur) : Manado, 30 Maret 1975 (49 tahun)
Agama : Kristen
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : S1
Suku/bangsa : Minahasa/Indonesia
Tgl masuk RS : 21 Mei 2023
No RM : 000200XXXX
Ruang : Gardenia
Diagnosis kerja/medis : Low Back Pain
b. Keluarga/penanggung jawab
Nama : Ny. D
Hubungan : Istri
Umur : 48 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Regansi Melati Mas
2. Riwayat Keluarga
Genogram

S
Keterangan:
 : Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

3. Kesehatan pasien
a. Keluhan utama saat dikaji
Pasien mengatakan merasakan nyeri punggung dengan keluhan :
O (Onzet) : Nyeri sejak tanggal 20 Mei 2023, pukul 23.00 WIB
P (Provocative/Palliative): Nyeri pada waktu diam, bertambah nyeri saat bergerak
dan ditekan.
Q (Quality/Quantity) : Seperti disayat-sayat dan terus-menerus.
R (Region/Radiation) : Nyeri di seluruh telapak kaki kanan.
S (Severity/Scale) : Skala 5
T (Treatment) : Ketika nyeri terasa pasien berusaha menarik napas
panjang dan saat diberi obat nyeri berkurang.
U (Understanding) : Pasien mengira masuk angin
V (Value) : Pasien ingin segera sembuh.
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan masih agak sedikit pusing, badan terasa lemas
c. Alasan utama masuk rumah sakit
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah mengganggu aktivitas hingga sulit
mobilisasi.
d. Riwayat penyakit sekarang
e. Riwayat penyakit yang lalu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami nyeri tulang belakang namun pernah
jatuh karena terpeleset sekitar 2 bulan lalu.
f. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-
obatan.
4. Pola fungsi Kesehatan

a. Pola nutrisi metabolic

 1) Sebelum sakit

a) Frekuensi makan: 3 kali sehari

b) Jenis makanan/diet: nasi, lauk pauk (tahu dan tempe), sayur dan buah

c) Porsi makanan yang dihabiskan: satu porsi

d) Makanan yang disukai: gado-gado

e) Makanan yang tidak disukai: olahan jengkol dan pete

f) Makanan pantang: tidak ada

g) Makanan tambahan/vitamin: buah dan suplemen vitamin

h) Kebiasaan makan: di warung dan di restorann

i) Nafsu makan: baik

j) Banyaknya minum (cc/24 jam): 1500 cc/24 jam

k) Jenis minuman air putih

l) Minuman yang tidak disukai: minuman manis

m) Minuman pantang: tidak ada

n) Perubahan BB 6 bulan terakhir: tidak ada

2) Selama sakit

a) Jenis makanan: nasi, lauk pauk (tahu dan tempe), sayur dan buah

b) Frekuensi makan: 3 kali sehari

c) Porsi makan yang dihabiskan: satu porsi

d) Banyak minum dalam sehari: 1000 cc/24 jam

e) Keluhan: untuk makan dan minum tidak ada keluhan

b. Pola eliminasi

1) Sebelum sakit

a) Buang air besar BAB

(1) Frekuensi: 1 kali sehari

 (2) Waktu: pagi hari

(3) Warna: kuning kecoklatan

(4) Konsistensi: lembek

(5) Posisi waktu BAB: duduk

(6) Penghantar untuk BAB: tidak ada

(7) Pemakaian obat: tidak pernah

(8) Keluhan: saat ini tidak ada keluhan saat BAB

(9) Upaya yang dilakukan: tidak ada

b) Buang air kecil (BAK)

(1) Frekuensi: 4-5 kali sehari

(2) Jumlah: 500 – 600 cc

(3) Warna: kuning

(4) Bau: khas amonia

(5) Keluhan: saat ini tidak ada keluhan

(6) Upaya yang dilakukan: tidak ada

2) Selama sakit

a) Buang air besar

(1) Frekuensi: 1 kali sehari

(2) Waktu: pagi hari

(3) Warna: kuning kecoklatan

(4) Konsistensi: lembek

(5) Keluhan: tidak ada keluhan saat BAK, saat BAK dibantu oleh perawat

dan kerabat

b) Buang air kecil

(1) Frekuensi: 3-5 kali sehari

 (2) Jumlah: 500-600 cc

(3) Warna: kuning

(4) Bau: khas amonia

(5) Keluhan: tidak ada keluhan

(6) Upaya yang dilakukan keluarga/pasien: kerabat dan perawat membantu

pasien saat BAK

(7) Alat bantu buang air kecil: tidak ada

c. Pola aktivitas istirahat tidur

1) Sebelum sakit

a) Keadaan aktivitas sehari-hari

(1) Kebiasaan olahraga: futsal seminggu sekali

(2) Lingkungan kamar kos cukup luas dan tidak ada tangga

(3) Alat bantu untuk memenuhi aktivitas setiap hari: tidak ada

(4) Apakah kegiatan sehari-hari dapat dilakukan sendiri: iya, dapat

dilakukan secara mandiri

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi √

Berpakaian/berdandan √

Eliminasi √

Mobilisasi di tempat √

tidur

Pindah √

Ambulasi √

Naik tangga √

Memasak √
 Belanja √

Merapikan rumah √

Keterangan:

0 = mandiri

1 = dibantu sebagian

2 = perlu bantuan orang lain

3 = perlu bantuan orang lain dan alat

4 = tergantung total

b) Kebutuhan tidur

(1) Jumlah tidur dalam sehari: 7-8 jam

(2) Apakah tidur malam yang diutamakan atau tidur siang yang

diutamakan: tidur malam yang diutamakan

(3) Kebiasaan pengantar tidur: mendengarkan musik klasik

(4) Apakah tidur sendiri atau dengan teman: tidur sendiri

(5) Perangkat/alat yang selalu digunakan untuk tidur: selimut, bantal, dan

guling

(6) Keluhan dalam tidur: tidak ada keluhan

c) Kebutuhan istirahat

(1) Kapan: saat dirasakan lelah

(2) Berapa lama: 1-2 jam

(3) Kegiatan untuk mengisi waktu luang: game dan mendengarkan musik

(4) Apakah menyediakan waktu untuk istriahat pada waktu siang hari: iya,

jika ada waktu luang digunakan untuk istirahat

(5) Dalam suasana yang bagaimana klien dapat istirahat dan mengisi

waktu luang: tenang dan tidak ada perkuliahan

2) Selama sakit

a) Keadaan aktivitas

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4

diri

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

Keterangan:

0 = mandiri

1 = dibantu sebagian

2 = perlu bantuan orang lain

3 = perlu bantuan orang lain dan alat

4 = tergantung total

Pasien mengatakan selama sakit aktifitas terganggu karena nyeri sehingga

cemas saat bergerak.,

b) Kebutuhan tidur

(1) Jumlah tidur dalam sehari: 6-5 jam

(2) Penghantar tidur: mendengarkan musik

(3) Keluhan tidur: sering terbangun karena nyeri

(4) Apakah klien kesakitan atau sesak nafas: tidak

 c) Kebutuhan istirahat: pasien mengatakan saat dirumah sakit kurang nyaman

karena beradaptasi dengan lingkungan yang baru, pasien kurang nyaman

dengan sakit yang dirasakan

d. Pola kebersihan diri (sebelum sakit)

1) Kebersihan kulit

a) Pasien mandi 2x sehari pagi dan sore.

b) Pasien mandi menggunakan sabun

c) Keluhan: tidak ada keluhan.

2) Kebersihan rambut

a) Kebiasaan mencuci rambut menggunakan shampoo, mencuci rambut 3

hari sekali.

b) Keluhan: tidak ada keluhan.

3) Kebersihan telinga

a) Pasien biasanya membersihkan telinga 2x seminggu

b) Keluhan: tidak ada keluhan.

4) Kebersihan mata

a) Pasien membersihkan mata pada saat mandi

b) Keluhan: tidak ada keluhan

5) Kebersihan mulut

a) Pasien menggosok gigi saat pagi, sore dan malam sebelum tidur

b) Pasien menggunakan pasta gigi

c) Keluhan: tidak ada keluhan

6) Kebersihan kuku

a) Pasien memotong kuku seminggu 1 kali.

b) Keluhan: tidak ada keluhan.

e. Pola managemen kesehatan – presepsi kesehatan

1) Pemahaman tentang arti sehat

Pasien mengatakan sehat adalah bisa melakukan aktivitas secara mandiri.

2) Perlindungan kesehatan

Pasien dan keluarga mengatakan apabila sakit maka akan memeriksakan diri

ke klinik terdekat. Apabila sakit dirasa tidak sembuh maka akan pergi ke

rumah sakit. Pasien sering berolahraga karena pasien senang olahraga.

3) Penggunaan tambakau

a) Ya

b) Jenis: rokok

c) Frekuensi: 3-4 batang rokok/hari

4) NAPZA:

a) Tidak

5) Alcohol

a) Ya tetapi jarang hanya saat ada acara

6) Intelektual

a) Pengetahuan mengetahui tentang penyakit yang diderita

b) Pasien mengetahui tentang perawatan dan pencegahan penyakit yang

diderita

f. Pola reporduksi-seksualitas

1) Gangguan hubungan seksual: tidak ada

2) Pemahaman terhadap fungsi seksual: pasien mengatakan tidak ada gangguan

fungsi seksual

3) Perkembangan karakteristik seks sekunder: tumbuh jakun, tumbuh bulu, dan

terjadi perubahan suara.

g. Pola kognitif-persepsi/sensori

1) Keadaan mental: kompos mentis

2) Berbicara: pasien mampu berbicara dengan baik dan jelas

3) Bahasa yang dikuasai: Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris

4) Kemampuan membaca: mampu membaca dengan baik

5) Kamampuan berkomunikasi: dapat berkomunikasi dengan baik

6) Kemampuan memahami informasi: pasien dapat memahami apa yang

dijelaskan oleh tenaga medis

7) Tingkat ansietas: ringan

8) Keterampilan interaksi: pasien kooperatif dan terbuka dengan tenaga medis

9) Pendengaran: dapat mendengarkan dengan baik, tidak ada gangguan

pendengaran

10) Penglihatan: dapat melihat dengan baik, tidak mengalami gangguan

penglihatan seperti mata minus dan silinder

11) Penciuman: mampu mencium bau, pasien tidak mengalami gangguan

penciuman.

12) Perabaan: mampu merasakan rangsangan sensori, pasien tidak mengalami

gangguan perabaan.

13) Pengecapan: mampu merasakan rasa manis. asin, asam, dan pahit, pasien

tidak mengalami gangguan pengecepan.

14) Vertigo: pasien tidak mengalami gangguan vertigo

15) Tak nyaman/nyeri: pasien mengalami nyeri pada tulang belakang

16) Upaya yang dilakukan untuk mengatasi nyeri:

Apabila nyeri terasa pasien melakukan tarik napas dalam

h. Pola konsep diri

 1) Citra diri: Pasien merasa dirinya baik.

2) Ideal diri: Pasien ingin sembuh dan beraktivitas seperti biasa.

3) Harga diri: Pasien merasa berharga dan dihargai dalam keluarga. Pasien tidak

merasakan malu atas penyakitnya ini.

4) Peran diri: Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara.

5) Identitas diri : Pasien saat ini adalah pekerja pada salah satu perusahan

i. Pola mekanisme koping

1) Pengambilan keputusan

Setiap kali pasien ada masalah maka untuk menyelesaikan masalah tersebut

dengan cara mengambil keputusan secara musyawarah dengan keluarga

terutama istri.

2) Hal-hal yang dilakukan jika memiliki masalah

Apabila ada masalah maka pasien akan menyendiri untuk mencoba

menyelesaikannya sendiri terlebih dahulu, apabila tidak dapat menemukan

solusi maka pasien akan membicarakan dengan keluarganya.

j. Pola peran-hubungan

1) Status pekerjaan: bekerja

2) Jenis pekerjaan: wiraswasta

3) Sistem pendukung: istri dan anak

4) Kesulitan dalam keluarga: tidak ada

5) Hubungan dengan keluarga/masyarakat/pasien lain (selama sakit): baik selalu

support pasien

k. Pola nilai dan keyakinan

a) Sebelum sakit

Pasien adalah beragama kristiani

 b) Selama sakit

Pasien jarang untuk beribadah.

c) Pendampingan selama sakit

Pasien mengatakan keluarganya selalu mendampinginya dan sering

mendengarkan khotbah online.

5. Pemeriksaan fisik

a. Pengukuran TB: 174 cm

b. Pengukuran BB

- Sebelum sakit: 60 kg

- Selama sakit: 60 kg

BB Ideal:

= 90 % (TB-100)

= 90 % (174-100)

= 0,9 x 74

= 66,6 kg

IMT

= BB / TB2 (meter)

= 60 / 1, 742

= 60 / 3,027

= 19,8 (normal)

c. Pengukuran tanda vital

1) Tekanan darah: 120/80 mmHg, diukur pada tangan kiri, posisi tidur, dan

dengan manset dewasa

2) Nadi: 89 x/menit, regular, diukur di arteri radialis, kualitas kuat

3) Suhu: 36,7oC
 4) Respirasi: 20 x/menit, reguler, vesiculer

d. Keadaan umum:

Tampak sakit sedang

e. Pemeriksaan Fisik :

1) Integumen: Pasien memiliki warna kulit sawo matang, tidak ada oedem dan

lesi, kulit teraba hangat.

2) Kepala: Bentuk kepala oval, kulit kepala lembab, tidak ada ketombe, bersih,

tidak ada luka.

3) Wajah: Simetris, tidak ada pembengkakan wajah, tidak ada paralisis tampak

meringis kesakitan menahan nyeri.

4) Rambut: Bersih, rambut berwarna coklat, lebat, tidak ada alopecia, dan

distribusi merata.

5) Mata: Terdapat kotoran dikelopak mata, konjungtiva berwarna merah muda,

sclera berwarna putih, lensa berwarna coklat kehitaman, reflek cahaya

positif, pupil isokor.

6) Telinga: Bersih, daun telinga simetris, tidak ada cairan atau serumen yang

menumpuk, tidak ada nyeri tekan mastoid. Pada test kemampuan

pendengaran dengan respon suara, pasien tidak mengalami penurunan

fungsi pendengaran kiri dan kanan.

7) Hidung: Bersih, tidak ada polip, mampu membau dengan baik, tidak ada

pernapasan cuping hidung, posisi septum simetris, tidak terdapat secret,

tidak ada nyeri tekan.

8) Mulut dan tenggorokan: Gigi lengkap, warna lidah merah muda, tidak ada

kelainan palatum, tidak ada penumpukan sputum, tidak ada bau nafas, tidak

ada pembesaran uvula, tidak ada stomatitis.

9) Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening, tidak ada

pembesaran JVP.

10) Tengkuk: Tidak ada kaku kuduk

11) Dada:

a) Inspeksi: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, pernapasan dada,

ictus cordis tidak terlihat, tidak terdapat lesi, tidak ada retraksi dinding

dada.

b) Palpasi: Pergerakan dada pada saat bernafas simetris, taktil dan vocal

fremitus kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa atau

benjolan.

c) Perkusi: Terdapat suara sonor, batas jantung: atas: pada ICS 2, bawah:

pada ICS 5, kanan: linea parasternalis dextra, kiri: linea midklavikularis

sinistra.

d) Auskultasi: Vesikuler tidak ada suara napas tambahan, irama jantung

teratur.

12) Payudara: Tidak terdapat ginekomasti dan tidak ada tumor.

13) Punggung: Bentuk punggung simetris, tidak ditemukan kelainan bentuk

tulang belakang, terasa nyeri pada punggung

14) Abdomen:

a) Inpeksi: Warna kulit sawo matang, bentuk perut flat, tidak terdapat

luka.

b) Auskultasi: Terdapat suara bising usus 11 x/menit.

c) Perkusi: Berbunyi timpani.

d) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembersaran hati dan limpa,

tidak ada massa atau benjolan.

 15) Anus dan rektum: Tidak ada hemoroid dan tumor.

16) Genetalia: Tidak ada luka, tidak ada pembesaran scrotum.

17) Ekstremitas

a) Tangan kanan: Tidak terdapat kelainan pada tangan kanan, jumlah jari

tangan kanan 5, tidak terdapat perlekatan pada jari jari, tidak ada

kelemahan, teraba hangat, ROM aktif, tidak ada sianosis, CRT < 3 detik,

tidak ada clubbing finger, dan skala kekuatan otot 5.

b) Tangan kiri: Tidak terdapat kelainan pada tangan kiri, jumlah jari tangan

kiri 5, tidak terdapat perlekatan pada jari jari, tidak ada kelemahan, teraba

hangat, ROM aktif, tidak ada sianosis, CRT < 3 detik, tidak ada clubbing

finger, dan skala kekuatan otot 5.

c) Kaki kanan: Jumlah jari kaki kanan 5, tidak terdapat perlekatan pada jari

jari, ROM aktif, tidak ada sianosis, CRT < 3 detik, tidak ada clubbing

finger, dan skala kekuatan otot 5.

d) Kaki kiri: Jumlah jari kaki kiri 5, tidak terdapat perlekatan pada jari jari,

ROM aktif, tidak ada sianosis, CRT < 3 detik, tidak ada clubbing finger,

dan skala kekuatan otot 5.

f. Reflek-reflek neurologi

1) Reflek fisiologis

a) Biseps : Positif kanan dan kiri

b) Triseps : Positif kanan dan kiri

c) Lutut : Kanan = Positif dan kiri = Positif

d) Achiles : Kanan = Positif dan kiri = Positif.

e) Suprinator : Positif kanan dan kiri

Tabel
Pengkajian Risiko Pasien Jatuh Skala Morse
 No. Faktor Risiko Kriteria Skor Skor
1. Riwayat jatuh Tidak pernah jatuh 0
Pernah jatuh dalam 3 25 25
bulan terakhir
2. Diagnosa Hanya satu diagnosa 0 0
Terdapat lebih dari satu 15
diagnose
3. Bantuan berjalan Berjalan tanpa bantuan, 0 0
tirah baring / imobilisasi,
di kursi roda dengan
bantuan perawat
Berjalan menggunakan 15
tongkat / alat lain
Berjalan memegangi 30
furniture untuk topangan
4. Menggunakan Tidak diinfus 0
infus Dipasang infus 20 20
5. Cara berjalan / Normal, tirah baring / 0
berpindah tidak bergerak
Lemah (kondisi pasien 10 10
lemah)
Terganggu 20
6. Status mental Mengetahui kemampuan 0 0
diri
Lupa keterbatasan 15
Total Skor 55
Keterangan:

0 – 24: tidak beresiko

25 – 50: resiko rendah

≥ 51: resiko tinggi

Tn. G termasuk dalam kategori resiko jatuh tinggi

6. Rencana pulang

a. Ditempat tinggalnya pasien tinggal dengan kerabat.

b. Keinginan tinggal setelah pulang: Di rumah

c. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: Rumah sakit.

d. Kendaraan yang digunakan saat pulang: Mobil.

e. Antisipasi keuangan: Asuransi

f. Antisipasi masalah perawatan diri: Perawatan dibantu oleh kerabat.

 g. Bantuan yang dibutuhkan setelah pulang: Penggunaan korset.

h. Mempersiapkan kesiapan pasien dan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri

pasien, tentang :

1) Penggunaan korset

2) Mobilisasi pasien.

3) Pemenuhan perawatan diri.

4) Kebutuhan nutrisi pasien dengan nyeri punggung.

7. Diagnostik test
8. Program pengobatan
 ANALISA DATA

Masalah
Pengelompokan Data Penyebab
No. keperawatan
(Sign and Symptom/S-S) (Etiologi/E)
(Problem/P)
1 DS : Nyeri Akut Agen cedera fisik
Pasien mengatakan nyeri punggung :
1. O (Onzet): Nyeri sejak tanggal 20
Mei 2023, pukul 23.00 WIB
2. P (Provocative/Palliative): Nyeri
pada waktu diam, bertambah nyeri
saat bergerak dan ditekan.
3. Q (Quality/Quantity): Seperti
disayat-sayat dan terus-menerus.
4. R (Region/Radiation): Nyeri di
seluruh telapak kaki kanan.
5. S (Severity/Scale): Skala 5
6. T (Treatment): Ketika nyeri terasa
pasien berusaha menarik napas
panjang dan saat diberi obat nyeri
berkurang.
7. U (Understanding) : Pasien
mengira masuk angin
8. V (Value): Pasien ingin segera
sembuh.
9. Tidur kurang nyenyak karena
merasakan nyeri di punggung.

DO :
Pasien tampak :
1. Lemah
2. Meringis kesakitan
3. Menahan nyeri
4. Mengurangi aktivitas
5. Membatasi pergerakan.
6. Tanda-tanda vital :
TD = 120/80 mmHg
Nadi : 103x/menit
Pernapasan : 20x/ menit
SB : 36.70C
7. Keadaan umum: Tampak sakit
sedang
2 DS : Gangguan Nyeri
Pasien mengatakan : mobilitas
1. Aktivitas terganggu karena nyeri fisik
2. Merasa cemas saat bergerak

DO :
1. Gerakan terbatas
2. Aktivitas toileting dan berpakaian
 Masalah
Pengelompokan Data Penyebab
No. keperawatan
(Sign and Symptom/S-S) (Etiologi/E)
(Problem/P)
dibantu sebagian, berpindah perlu
bantu orang lain
3 DS: Risiko jatuh Riwayat jatuh
Pasien mengatakan pernah jatuh karena
terpeleset sekitar 2 bulan lalu
DO:
1. Pasien tampak lemah
2. Skor resiko jatuh Tn.G 55 (tinggi)

B. Diagnosis Keperawatan

No. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3 Resiko jatuh dengan faktor resiko riwayat jatuh
C. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

RASIONAL
TANGGAL DAN
Tujuan dan Kriteria Tindakan
DATA PENUNJANG
21 Mei Nyeri akut berhubungan dengan agen Tujuan : Manajemen Nyeri 1. Mengetahui kualitas nyeri
2023 pencedera fisik dibuktikan dengan: Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, secara komprehensif untuk
Pukul 08.00 DS : intervensi keperawatan karakteristik, durasi, menentukan terapi yang
WIB Pasien mengatakan nyeri punggung : selama 3 x 24 jam maka frekuensi, kualitas, tepat untuk menurunkan
1. O (Onzet): Nyeri sejak tanggal 20 tingkat nyeri menurun. intensitas nyeri, dan nyeri dan menentukan terapi
Mei 2023, pukul 23.00 WIB Kriteria hasil : skala nyeri. yang tepat untuk tingkat
2. P (Provocative/Palliative): Nyeri a. Keluhan nyeri 2. Berikan lingkungan nyeri yang dirasakan.
pada waktu diam, bertambah nyeri menurun. yang nyaman untuk 2. Kondisi yang nyaman
saat bergerak dan ditekan. b. Meringis sedang istirahat dan tidur membantu pasien untuk
3. Q (Quality/Quantity): Seperti menurun pasien: menutup tirai mencapai istirahat dan tidur
disayat-sayat dan terus-menerus. c. Sikap protektif atau pintu kamar yang cukup serta terhidar
4. R (Region/Radiation): Nyeri di menurun pasien dan redupkan dari stres yang dapat
seluruh telapak kaki kanan. d. Tekanan darah cahaya ruangan. menurunkan tingkat nyeri
5. S (Severity/Scale): Skala 5 membaik 3. Ajarkan teknik yang dirasakan seseorang.
6. T (Treatment): Ketika nyeri terasa e. Gelisah menurun relaksasi napas dalam 3. Teknik relaksasi napas
pasien berusaha menarik napas f. Kesulitan tidur untuk mengurangi dalam mampu membantu
panjang dan saat diberi obat nyeri menurun nyeri. merangsang tubuh untuk
berkurang. g. Gelisah menurun 4. Kolaborasi pemberian melepaskan opioid endogen
7. U (Understanding) : Pasien analgesic: Injeksi (opioid alami dalam tubuh)
mengira masuk angin Ketorolac 2 x 30 yaitu endorfin dan
8. V (Value): Pasien ingin segera mg/IV. enkafalin. Hormon endorfin
sembuh. adalah substansi sejenis
9. Tidur kurang nyenyak karena morfin yang berfungsi
merasakan nyeri di punggung. sebagai penghambat
transmisi impuls nyeri ke
otak. Sehingga pada saat
neuron nyeri mengirimkan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
TANGGAL
DAN Tujuan dan Kriteria Tindakan
DO : DATA PENUNJANG sinyal ke otak, terjadi
Pasien tampak : sinapsis antara neuron
1. Lemah perifer dan neuron yang
2. Meringis kesakitan menuju otak tempat
3. Menahan nyeri seharusnya substansi p
4. Mengurangi aktivitas akan menghasilkan impuls.
5. Membatasi pergerakan. Pada saat tersebut endorfin
6. Tanda-tanda vital : akan memblokir lepasannya
TD = 120/80 mmHg substansi p dari neuron
Nadi : 103x/menit sensorik, sehingga nyeri
Pernapasan : 20x/ menit menjadi berkurang.
SB : 36.70C 4. Ketorolac didalam tubuh
7. Keadaan umum: Tampak sakit akan menghambat sintesis
sedang prostaglandin yaitu
salahsatu mediator nyeri
yang kemudian analgesik
ini akan memblok lintasan
nyeri sehingga nyeri
berkurang

23 Mei Gangguan mobilitas fisik berhubungan Tujuan : Dukungan Mobilisasi 1. Mengetahui skala nyeri dan
2023 dengan nyeri dibuktikan dengan: Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya keluhan pasien yang dapat
Pukul 08.00 DS : intervensi keperawatan nyeri atau keluhan menghambat proses
WIB Pasien mengatakan : selama 3 x 24 jam maka fisik lainnya. mobilisasi.
1. Aktivitas terganggu karena nyeri mobilitas fisik 2. Identifikasi toleransi 2. Mengetahui kemampuan
2. Merasa cemas saat bergerak meningkat. fisik melakukan pasien dalam melakukan
Kriteria Hasil : pergerakan. aktivitasnya dan
a. Pergerakan 3. Fasilitasi aktivitas menentukan rencana latihan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
TANGGAL
DAN Tujuan dan Kriteria Tindakan
DO : DATA PENUNJANG ekstremitas mobilisasi dengan alat yang sesuai kondisi pasien.
1. Gerakan terbatas meningkat bantu: tongkat 3. Pasien akan terbantu dalam
2. Aktivitas toileting dan berpakaian b. Kekuatan otot 4. Anjurkan melatih melakukan mobilisasi akan
dibantu sebagian, berpindah perlu meningkat mobilisasi sesuai membantu membuat organ-
bantu orang lain c. Rentang gerak kemampuan. organ pergerakan berfungsi
meningkat 5. Kolaborasi dengan seefektif mungkin.
d. Kaku sendi menurun keluarga untuk 4. Mempercepat proses
e. Gerakan terbatas membantu pasien penyembuhan dan segera
menurun dalam meningkatkan memandirikan pasien.
pergerakan. 5. Membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
dan sebagai support system
agar pasien termotivasi
untuk segera sembuh dan
pulih

Tanggal 23 Resiko jatuh dengan faktor resiko Tujuan: 1. Keadaaan fisik pasien yang
Mei 2023 riwayat jatuh Setelah dilakukan Pemantauan Risiko kurang baik dapat
Pukul 08.00 tindakan keperawatan Jatuh: (I.14529) meningkatkan risiko jatuh.
WIB selama 3x24 jam 1. Identifikasi defisit 2. Mengetahui kebiasaan
diharapkan tingkat jatuh fisik pasien yang pasien selama di panti
menurun dapat meningkatkan 3. Keseimbangan dan
Kriteria Hasil: potensi terjatuh di keterampilan dalam
a. Jatuh saat lingkungan tertentu beraktivitas sangat
berdiri menurun 2. Identifikasi perilaku berpengaruh dalam
b. Jatuh saat dan faktor yang mencegah terjadinya jatuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
TANGGAL
DAN Tujuan dan Kriteria Tindakan
DATA PENUNJANG berjalan 4. Mengetahui kemmapuan
menurun mempengaruhi risiko pasien saat berpindah-
c. Jatuh saat di jatuh pindah
kamar mandi 3. Monitor keterampilan, 5. Pematauan disesuaikan
menurun keseimbangan, dan dengan kondisi pasien, jika
tingkat kelelahan pasien sedang istirahat tidk
4. Monitor kemampuan dilakukan pemantauan.
untuk berpindah dari
tempat tidur ke
kursinya dan
sebaliknya
5. Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
D. Implementasi Keperawatan (Catatan Perkembangan)
Nama pasien : Sdr. G
Ruangan : Gardenia
Diagnosa Medis : Low Back Pain

DX. JAM
HARI/
KEPERAWAT IMPLEMENTASI EVALUASI Perawat
TGL
AN
Senin, Nyeri akut 15:00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Hari / Tanggal / Jam : Senin/ 21 Mei Silvia
21 Mei berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 2023/ 19:00 WITA
2023 dengan agen nyeri, dan skala nyeri.
pencedera fisik DS: S : Pasien mengatakan:
Pasien mengatakan: - Nyeri sudah berkurang
- Nyeri semalam dirasakan hingga - Nyeri bertambah saat bergerak
pagi ini dan duduk
- Nyeri bertambah saat bergerak - Nyeri hilang timbul
- Seperti disayat-sayat dan hilang - Nyeri di seluruh punggung
timbul - Skala nyeri 3
- Nyeri di seluruh punggung - Saat diberi obat nyeri
- Skala nyeri 5 O:
- Saat diberi obat nyeri berkurang. Pasien tampak meringis dan menahan
DO: kesakitan
- Pasien tampak meringis
15:10 2. Memberikan lingkungan yang nyaman A : Nyeri Akut belum teratasi
untuk istirahat dan tidur pasien: menutup
tirai atau pintu kamar pasien dan P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
redupkan cahaya ruangan.
DS:
Pasien mengatakan dikamarnya saat ini
nyaman, tidak berisik dan lebih suka
 saat tidur malam dan siang hari
lampunya dimatikan
DO:
Pintu kamar ditutup, lampu dimatikan,
suasana di kamar nyaman dan sejuk
15:25 3. Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam untuk mengurangi nyeri.
DS: pasien mengatakan mengerti saat
diajarkan relaksasi napas dalam
DO:
Pasien mempraktekkan relaksasi napas
dalam saat kaki terasa nyeri
18:00 4. Berkolaborasi pemberian analgesic:
Injeksi Ketorolac 2 x 30 mg/IV.
DS:
pasien mengatakan saat obat masuk
terasa dingin
DO:
Injeksi Ketorolac 2 x 30 mg/IV masuk
melalui infus yang terpasang di tangan
kiri

Gangguan 15:05 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Hari / Tanggal / Jam : Senin/ 21 Mei Luci
mobilitas fisik keluhan fisik lainnya 2023/ 19:00 WITA
berhubungan DS : Pasien mengatakan sulit bergerak
dengan dan beraktivitas karena nyeri pada daerah S : Pasien mengatakan susah untuk
kerusakan punggung bergerak karena nyeri
integritas DO : Pasien tampak sulit dan meringis
struktur tulang ketika bergerak O:
- Aktivitas dibantu istri
15:15 2. Mengidentifikasi toleransi fisik - Pasien menggunakan tongkat
melakukan pergerakan.
 DS : Pasien mengatakan aktivitas A : Gangguan mobilitas fisik belum
pergerakannya terbatas teratasi
DO : Pasien tampak melakukan aktivitas
dengan bantuan P : Intervensi keperawatan dilanjutkan
1, 2, 3,4
15:20 3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu: tongkat
DS:
Pasien mengatakan menggunakan tongkat
saat berjalan
DO:
Tongkat di samping tempat tidur

15:30 4. Menganjurkan melatih mobilisasi

sesuai kemampuan
DS : Pasien mengatakan dapat berdiri dan
berjalan namun dengan bantuan
DO : Pasien tampak melakukan aktivitas
dengan bantuan

16:00 5. Berkolaborasi dengan keluarga untuk

membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan.
DS:
Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga
dalam melakukan aktivitas harian
DO:
Tampak istri dan keluarga pasien selalu
mendampingi

Risiko Jatuh 15: 12 1. Mengidentifikasi defisit fisik pasien Hari / Tanggal / Jam : Senin/ 21 Mei Luci
dengan faktor yang dapat meningkatkan potensi 2023/ 19:00 WITA
risiko riwayat terjatuh di lingkungan tertentu
Jatuh DS: S:
Pasien mengatakan masih mampu untuk - Pasien mampu melakukan kegiatan
melakukan aktivitas, namun dibantu istri dengan dibantu sebagian
atau perawat. - Pasien mengatakan masih mampu
DO: untuk berpindah dari tempat tidur ke
Pasien tampak masih mampu mobilisasi kursi.
dibantu alat
O:
15:23 2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor - Tidak terjadinya jatuh pada pasien
yang mempengaruhi risiko jatuh hari ini
DS: - Pasien mampu melakukan
Pasien mengatakan kalau jalan pelan- aktivitasnya secara mandiri walaupun
pelan dan tidak bisa duduk atau berdiri perlahan-lahan dan dibantu
yang lama. - Pasien mampu duduk-berdiri dan
DO: berpindah-pindah
Pasien tampak sering terburu-buru saat - Pasien memiliki alat bantu tongkat
jalan - Skala morse : 55
15:38 3. Memonitor keterampilan,
keseimbangan, dan tingkat kelelahan. A : Masalah Risiko jatuh tidak terjadi
DS:
Pasien megatakan kalau terlalu banyak P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3, 4,
duduk atau berdiri jadi cepat pegal dan 5
nyeri.
DO:
Pasien tampak masih mampu melakukan
ROM
15:43 4. Memonitor kemampuan untuk
berpindah dari tempat tidur ke
kursinya dan sebaliknya.
DS:
 Pasien mengatakan masih mampu untuk
berpindah dari tempat tidur ke kursi
DO:
Pasien tampak menggunakan alat bantu
15:48 5. Mengatur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
DO: Interval pemantauan dilakukan
setiap 2 jam

DX. JAM
HARI/
KEPERAWAT IMPLEMENTASI EVALUASI Perawat
TGL
AN
Selasa, Nyeri akut 07:00 1. Mengidentifikasi lokasi, Hari / Tanggal / Jam : Senin/ 22 Mei Rully
22 Mei berhubungan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, 2023/ 14:30 WITA
2023 dengan agen intensitas nyeri, dan skala nyeri.
pencedera fisik DS: S : Pasien mengatakan:
Pasien mengatakan: - Nyeri bertambah saat bergerak
- Nyeri semalam dirasakan hingga - Nyeri hilang timbul
pagi ini - Nyeri di seluruh punggung
- Nyeri bertambah saat bergerak - Skala nyeri 3
dan ditekan - Saat diberi obat nyeri berkurang
- Nyeri hilang timbul O:
- Nyeri di punggung. Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 3
- Saat diberi obat nyeri berkurang. A : Nyeri Akut belum teratasi
DO:
- Pasien tampak meringis P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
08:15 2. Berkolaborasi pemberian
analgesic: Injeksi Ketorolac 2 x 30
 mg/IV.
DS: pasien mengatakan saat obat masuk
terasa dingin
DO: Injeksi Ketorolac 30 mg/IV masuk
melalui infus yang terpasang di tangan
kiri
07:20 3. Memberikan lingkungan yang
nyaman untuk istirahat dan tidur pasien:
menutup tirai atau pintu kamar pasien
dan redupkan cahaya ruangan.
DS:
Pasien mengatakan saat tidur siang lebih
nyaman kalau lampunya dimatikan
DO:
Pintu kamar ditutup, lampu dimatikan,
suasana di kamar nyaman dan sejuk
Gangguan 07:40 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Hari / Tanggal / Jam : Selasa/ 22 Mei Tasya
mobilitas fisik keluhan fisik lainnya 2023/ 14:00 WITA
berhubungan DS : Pasien mengeluh kesulitan untuk
dengan beraktivitas karena nyeri pada daerah S : Pasien mengeluh kesulitan untuk
kerusakan punggung beraktivitas karena nyeri pada daerah
integritas DO : Pasien tampak kesulitan saat punggung
struktur tulang bergerak
O:
08:20 2. Mengidentifikasi toleransi fisik - Aktivitas dibantu istri
melakukan pergerakan. - Pasien menggunakan tongkat
DS : Pasien mengatakan aktivitas
pergerakannya terbatas A : Gangguan mobilitas fisik belum
DO : Pasien tampak melakukan aktivitas teratasi
dengan bantuan
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan
08:25 3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi 1, 2, 3,4
 dengan alat bantu: tongkat
DS:
Pasien mengatakan pegangan pagar saat
mau bangun tidur
DO:
Pagar tempat tidur sebelah kanan dan kiri
terpasang
08:28 4. Menganjurkan melatih mobilisasi
sesuai kemampuan
DS : Pasien mengatakan dapat berdiri dan
berjalan namun dengan bantuan
DO : Pasien tampak melakukan aktivitas
dengan bantuan

09:00 5. Berkolaborasi dengan keluarga untuk

membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan.
DS:
Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga
dalam melakukan aktivitas harian
DO:
Tampak istri dan keluarga pasien selalu
mendampingi

Risiko Jatuh 08:30 1. Mengidentifikasi defisit fisik pasien Hari / Tanggal / Jam : Selasa/ 22 Mei Rully
dengan faktor yang dapat meningkatkan potensi 2023/ 14:00 WITA
risiko riwayat terjatuh di lingkungan tertentu
Jatuh DS: S:
Pasien mengatakan masih mampu untuk - Pasien mengatakan hari ini aktivitas
melakukan aktivitas, namun dibantu istri masih dibantu dan tidak ada jatuh
atau perawat. O:
 DO: - Pasien belum bisa mandiri
Pasien tampak masih mampu mobilisasi - Skala morse : 55
dibantu alat
A : Masalah Risiko jatuh tidak terjadi
08:33 2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor
yang mempengaruhi risiko jatuh P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3, 4,
DS: 5
Pasien mengatakan kalau jalan pelan-
pelan dan tidak bisa duduk atau berdiri
yang lama.
DO:
Pasien tampak sering terburu-buru saat
jalan
08:38 3. Memonitor keterampilan,
keseimbangan, dan tingkat kelelahan.
DS:
Pasien megatakan kalau terlalu banyak
duduk atau berdiri jadi cepat pegal dan
nyeri.
DO:
Pasien tampak masih mampu melakukan
ROM
08:43 4. Memonitor kemampuan untuk
berpindah dari tempat tidur ke
kursinya dan sebaliknya.
DS:
Pasien mengatakan masih mampu untuk
berpindah dari tempat tidur ke kursi
DO:
Pasien tampak menggunakan alat bantu
08:48 5. Mengatur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
DO: Interval pemantauan dilakukan
setiap 2 jam
 DX. JAM
HARI/
KEPERAWAT IMPLEMENTASI EVALUASI Perawat
TGL
AN
Rabu, Nyeri akut 07:00 1. Mengidentifikasi lokasi, Hari / Tanggal / Jam : Rabu/ 23 Mei Riani
23 Mei berhubungan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, 2023/ 14:30 WITA
2023 dengan agen intensitas nyeri, dan skala nyeri.
pencedera fisik DS: S : Pasien mengatakan:
Pasien mengatakan: - Nyeri terasa sejak siang akibat terlalu
- Nyeri semalam dirasakan hingga lama duduk
pagi ini - Nyeri bertambah saat bergerak dan
- Nyeri bertambah saat bergerak kaki ditekuk
dan ditekan - Nyeri hilang timbul
- Nyeri hilang timbul - Nyeri di seluruh telapak kaki kanan.
- Nyeri di punggung. - Skala nyeri 3
- Skala nyeri 3 - Saat diberi obat nyeri berkurang.
- Saat diberi obat nyeri berkurang. O:
DO: Pasien tampak meringis
- Pasien tampak meringis
08:15 2. Berkolaborasi pemberian A : Nyeri Akut belum teratasi
analgesic: Injeksi Ketorolac 2 x 30
mg/IV. P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
DS: pasien mengatakan saat obat masuk
terasa dingin
DO: Injeksi Ketorolac 30 mg/IV masuk
melalui infus yang terpasang di tangan
kiri
07:20 3. Memberikan lingkungan yang
nyaman untuk istirahat dan tidur pasien:
menutup tirai atau pintu kamar pasien
dan redupkan cahaya ruangan.
DS:
Pasien mengatakan saat tidur siang lebih
 nyaman kalau lampunya dimatikan
DO:
Pintu kamar ditutup, lampu dimatikan,
suasana di kamar nyaman dan sejuk
Gangguan 07:40 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Hari / Tanggal / Jam : Rabu/ 23 Mei Dita
mobilitas fisik keluhan fisik lainnya 2023/ 14:00 WITA
berhubungan DS : Pasien mengeluh kesulitan untuk
dengan beraktivitas karena nyeri pada daerah S : Pasien mengatakan kesulitan untuk
kerusakan punggung bergerak bebas karena pinggang terasa
integritas DO : Pasien tampak kesulitan saat nyeri
struktur tulang bergerak
O:
08:20 2. Mengidentifikasi toleransi fisik Pasien bantu keluarga saat akan
melakukan pergerakan. berpindah dari tempat tidur.
DS : Pasien mengatakan aktivitas
pergerakannya terbatas A : Gangguan mobilitas fisik belum
DO : Pasien tampak melakukan aktivitas teratasi
dengan bantuan
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan
08:25 3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi 1, 2, 3,4
dengan alat bantu: tongkat
DS:
Pasien mengatakan pegangan pagar saat
mau bangun tidur
DO:
Pagar tempat tidur sebelah kanan dan kiri
terpasang
08:28 4. Menganjurkan melatih mobilisasi
sesuai kemampuan
DS : Pasien mengatakan dapat berdiri dan
berjalan namun dengan bantuan
DO : Pasien tampak melakukan aktivitas
 dengan bantuan

09:00 5. Berkolaborasi dengan keluarga untuk

membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan.
DS:
Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga
dalam melakukan aktivitas harian
DO:
Tampak istri dan keluarga pasien selalu
mendampingi

Risiko Jatuh 08: 12 1. Mengidentifikasi defisit fisik pasien Hari / Tanggal / Jam : Rabu/ 23 Mei Dita
dengan faktor yang dapat meningkatkan potensi 2023/ 14:30 WITA
risiko riwayat terjatuh di lingkungan tertentu
Jatuh DS: S:
Pasien mengatakan masih mampu untuk Pasien mengatakan hari ini aktivitas
melakukan aktivitas, namun dibantu istri masih dibantu dan tidak ada jatuh
atau perawat.
DO: O:
Pasien tampak masih mampu mobilisasi - Pasien tampak mulai toleran posisi
dibantu alat duduk dan berpindah posisi
- skala morse 35
08:23 2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor A : Masalah Risiko jatuh tidak terjadi
yang mempengaruhi risiko jatuh
DS: P : Intervensi dilanjutkan no 1,2, 3, 4,
Pasien mengatakan kalau jalan pelan- 5
pelan dan tidak bisa duduk atau berdiri
yang lama.
DO:
Pasien tampak sering terburu-buru saat
 jalan
08:38 3. Memonitor keterampilan,
keseimbangan, dan tingkat kelelahan.
DS:
Pasien megatakan kalau terlalu banyak
duduk atau berdiri jadi cepat pegal dan
nyeri.
DO:
Pasien tampak masih mampu melakukan
ROM
08:43 4. Memonitor kemampuan untuk
berpindah dari tempat tidur ke
kursinya dan sebaliknya.
DS:
Pasien mengatakan masih mampu untuk
berpindah dari tempat tidur ke kursi
DO:
Pasien tampak menggunakan alat bantu
08:48 5. Mengatur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
DO: Interval pemantauan dilakukan
setiap 2 jam