FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS PADA ANAK KOST

ORANGE AGFELLA LANTAI 2

A. Data Umum

1. Nama anak kost :

2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan terakhir :
6. Pekerjaan :
7. Suku/Bangsa :
8. Alamat :
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

B. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Keamanan lingkungan kost
2 Agama

3 Harapan yang diinginkan

4 Status Sosial ekonomi:
5 Pemanfaatan waktu sengang
6 Alat/media komunikasi
7 Penyakit yang diderita (1 tahun
terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan
9 Jarak pelayanan kesehatan
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan
Pendapatan Bulanan : Rp….
Jenis aktivitas, dimana, nama tempat
Jenis alat/media
Dimana, rutin/tidak rutin (frekuensi per bulan)
….. m dari kost
Berjalan kaki/ jenis alat transportasi
11 Jenis pelayanan kesehatan yang
pernah diterima
12 Komunikasi antar sesama teman
kost
13 Memiliki Asuransi kesehatan Jenis asuransi kesehatan :

14 Kebutuhan istirahat Frekuensi tidur dalam sehari :

15 Aktivitas Spiritual yang dilakukan Berapa kali seminggu
16 Kondisi kamar kost Bersih, berdebu, barang berantakan
17 Akses sarana air bersih Sumber air, kualitas air
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis jamban, kebersihan jamban
19 Manajemen sampah Tempat pembuangan sampah, pengelolaan
sampah
20 Jenis hewan Jenis hewan/vector Penyebab penyakit
21 Aktivitas fisik Jenis, berapa lama
22 Konsumsi sayur dan buah Jenis, frekuensi dalam 1 minggu

23 Kebiasaan Makan Kuantitas,frekuensi dalam sehari

24 Konsumsi Rokok dan Miras Kuantitas,frekuensi

25 Kebersihan lingkungan dan kost Bersih/tidak bersih