DRM.

R.M : 06.b
Nama : L/P)
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP Usia/Tgl lahir :
PASIEN ANAK Pekerjaan :
Jaminan :
(Tempelkan stiker identitas)

Nama Ayah / Ibu : _________________________________________, Tanggal / Jam MRS : _________________________________

Diagnosa Medis : _________________________________________, Dokter : ___________________________________________
Ruang / Kelas : _________________________________________

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN :

1. Keadaan Umum
a. Tanda-tanda vital : Nadi _______ x/mnt, Regular / Irregular; Tekanan darah ___________ mmHg; Suhu _______ °C
Pernapasan ______ x/mnt, Regular / Irregular; Berat Badan ________ Kg; Tinggi badan _______ Kg
b. Kesadaran : Kompos Mentis Somnolen Letargi Sopporou Semi Koma Koma
c. Keluhan Utama : __________________________________________________________________________________
d. Riwayat penyakit sekarang : ________________________________________________________________________________
e. Penyakit yang pernah dialami : _____________________________________________________________________________
f. Riwayat kesehatan keluarga : _______________________________________________________________________________
2. Riwayat Kelahiran : Sectio Caesar Spontan Vacuum Foecep Extr.
3. Kelainan Bawaan : Hydrocephalus Langit-langit terbelah Rahang terbelah
Bibir terbelah Tidak ada Lain-lain _____________________________

4. Data Biofisik Masalah yang ditemukan aktual dan resiko

A. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1) Pola pernafasan : Frekuensi _______x/mnt, Teratur/tidak ; Dangkal/Dalam
Jenis pernafasan : Hidung Perut Dada Mulut  Aktual  Resiko : Gangguan pola napas
Kesukaran bernafas : Ada Tidak ada
Warna ___________________ ; Mukosa ___________________________
Kelainan ____________________________________________________

2) Mulut
Bibir : Simetris Tidak ; Warna _________________
Kelembapan : Basah Kering
Reflek hisap : Ada Tidak  Aktual  Resiko : Gangguan pola napas
Gigi : Carries : Ada Tidak
Gigi palsu : Ada Tidak  Aktual  Resiko : Gangguan pemenuhan kebutuhan
Warna gigi : ____________________ nutrisi
Lidah : Warna : _______________________
Pergerakan : Bebas Kaku
Sensasi rasa : Panas/dingin : Ada Tidak
Asam/pahit : Ada Tidak
Manis : Ada Tidak
Reflek menelan : Dapat Tidak
Reflek mengunyah : Dapat Tidak
Pembesaran tonsil : Ada Tidak
Secret : Ada Tidak
Bau mulut : ___________________________
Kelainan : ___________________________

3) Leher : Bentuk : Simetris Tidak  Aktual  Resiko : Gangguan pola menelan

Pembesaran kelenjar : Ada Tidak
Peninggian JVP : Ada Tidak  Aktual  Resiko : Gangguan rasa nyaman
Pembesaran Tiroid : Ada Tidak
Edema Ada Tidak Lokasi : __________
Kelainan : ___________________________

4) Thorak : Bentuk : Simetris Tidak

Mamae : Simetris Tidak
Bercak-bercak merah Ada Tidak  Aktual  Resiko : Gangguan citra tubuh
Eksresi mamae : Ada Tidak
Putting susu : Ada Tidak
Benjolan : Ada Tidak
Lesi : Ada Tidak
5) Paru
 Aktual  Resiko : Bersihan jalan napas tidak efektif
Bunyi bersih Ronchi
Wheezing Rales  Aktual  Resiko : Gangguan pemenuhan
kebutuhan oksigen
Hal 1/3
6) Jantung  Aktual  Resiko : Penurunan curah jantung
Bunyi teratur Ronchi  Aktual  Resiko : Gangguan pola napas tidak efektif
 Aktual  Resiko : Perubahan perfusi jaringan
renal/cerebral/cardio
7) Ketiak : Pembesaran kelenjar Tidak ada  Nyeri

8) Abdomen : Bentuk : Datar Buncit

Cekung Lain
Kulit : Parut Striae  Nyeri
: Bercak merah Lesi
Benjolan : Ada Tidak
Letak : ________________________
Nyeri tekan : Ada Tidak
Bising usus : Ada Tidak
4-12 x/mnt < 4 x/mnt
> 12 x/mnt

9) Genetalia : Bentuk : Utuh Tidak

Radang : Ada Tidak  Resiko terjadinya infeksi
Secret : Ada Tidak
Pembengkakan Scrotum Ada Tidak  Nyeri
Testis : Ada Tidak
Rektum : Ada Tidak
Benjolan Lesi

10) Ekstremitas Atas :

Bentuk : Simetris Tidak  Aktual  Resiko : Gangguan mobilitas fisik
Sensasi tajam / halus : Ada Tidak
Sensasi panas / dingin : Ada Tidak
Gerakan ROM : Ada Tidak
Refleks Bisep : Ada Tidak
Refleks Trisep : Ada Tidak
Pembengkakan : Ada
Tidak
Temperature : Ada Tidak
Kelainan : _____________________________________________

11) Ekstremitas Bawah :

Bentuk : Simetris Tidak
Sensasi tajam / halus : Ada Tidak  Aktual  Resiko : Gangguan mobilitas fisik
Sensasi panas / dingin : Ada Tidak
Gerakan ROM : Ada Tidak
Refleks Babinski : Ada Tidak
Refleks Bisep : Ada Tidak
Pembengkakan : Ada
Tidak
Temperature : Ada Tidak
Kelembaban : Lembab Kering

12) Kulit :
Warna : ___________________________________________
Turgor : < 2 detik > 2 detik
Kelembaban : Lembab Kering
Pucat : Icteric Hiperemesis

13) Rambut :
Penyebaran merata Ada Tidak
Warna : ________________________
Kelainan : ______________________

14) Kuku : Bentuk : Clubbing Finger Normal

Warna : ________________________

15) Pemeriksaan Status Nutrisi :  Skor total : ………………….  Bagian gizi (jika skor total a, b, c, d, e ≥ 2)
a) Apakah pasien tampak kurus?  Ya skor 1  Tidak skor 0
b) Apakah pasien tampak gemuk?  Ya skor 1  Tidak skor 0
(Berdasarkan obyektif data BB pasien subtektif dari keluarga; Untuk anak kurang dari 1 tahun BB tidak naik dalam 3 bulan terakhir)
c) Apakah terdapat penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir?  Ya skor 1  Tidak skor 0
(Diare ≥ 5x/hr dan atau muntah > 3x/hr dalam 1 minggu terakhir; Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir)
d) Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut?  Ya skor 1  Tidak skor 0
e) Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi? (HIV, PJB, Hepatorenal, stoma,
dll)
 Ya skor 1  Tidak skor 0
Hal 2/3
DRM.
06.b
16) Perkembangan fungsional pada anak ( 0 - 12 tahun ) : _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

17) Perkembangan fungsional pada bayi ( 0 - 12 bulan ) : _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
I. BCG VI. Polio II XI. Hepatitis I
18) Imunisasi bayi :
II. DPT I VII. Polio III XII. Hepatitis II
III. DPT II VIII. Booster XIII. Hepatitis III
IV. DPT III IX. MMR XIV. Booster
V. Polio X. Campak
5. Data Psikososial Masalah yang ditemukan aktual dan resiko

1) Non verbal
Ekspresi wajah : Sedih Murung
Ceria Tanpa ekspesi
Sikap : Apatis Agresif  Aktual  Resiko : Gangguan komunikasi verbal
Menghindar
Gerakan tak bermakna
2) Verbal
Bicara terputus-putus Bicara keras
Bicara tidak jelas Bicara tak bermakna
Bicara lambat Bicara cepat
Bicara tidak sesuai dengan pertanyaan
3) Emosi  Aktual  Resiko : Koping individu tidak efektif
Stabil Labil
4) Bahasa sehari-hari : Indonesia aktif/pasif Daerah aktif/pasif
Inggris aktif/pasif

6. Data Spiritual
1) Menjalankan ibadah : Ya Tidak Kadang-kadang
2) Apakah memerlukan pendampingan rohaniawan di rumah sakit :
 Tidak  Ya, jika jawaban “Ya” lanjutkan memberikan formulir
permintaan pelayanan kerohanian (tentukan rohaniawan sesuai dengan
daftar dari RS)
3) Apakah ada nilai-nilai kepercayaan tertentu yang dipercaya pasien yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan:
 Tidak  Ya, sebutkan ………………………
7. Data Diagnostik (Labaratorium, Radiologi, dll)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
8. Prioritas Masalah / Diagnosa Keperawatan :

1) _____________________________________________________________________________________________________
2) _____________________________________________________________________________________________________
3) _____________________________________________________________________________________________________
4) _____________________________________________________________________________________________________
5) _____________________________________________________________________________________________________

Tanggal selesai pengkajian : ____________________ pukul ____________

Perawat yang mengkaji,

(_________________________)
TTD&Nama jelas
Ket. Berilah tanda (V) pada kotak sesuai dengan kondisi pasien
Hal 3/3
 R.M :
Nama : (L/P)
Usia/gl lahir :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Pekerjaan :
Jaminan :
(Tempelkan stiker identitas)

TGL / PERENCANAAN KEPERAWATAN PARAF &

DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM NAMA JELAS
TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Resiko gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi berhubungan
dengan malas mengisap / reflex
hisap kurang
DS : -
DO :
Bayi baru lahir
BB ________ gram
PB ______cm
JK _____
Cukup bulan / kurang bulan
Turgor kulit lembab / kering
Tonus otot baik / lemas
Warna kulit : Kemerahan /
pucat
TTV : Nadi : _______x/mnt
Suhu : _________°C
RR : _________x/mnt
Setelah dilakukan tindakan Berikan minum melalui sesuai
keperawatan selama ________ kebutuhan bayi (ASI Ondemon &
gangguan pemenuhan kebutuhan PASI Adlibitum)
nutrisi tidak terjadi dengan kriteria : Lakukan oral hygine dan olesi
Kebutuhan nutrisi terpenuhi mulut
Berat badan naik dengan kapas basah
Turgor kulit lembab Monitor intake / output
Tonus otot baik Monitor berat badan tiap hari
Warna kulit kemerahan Observasi turgor dan membrane
mukosa
 Memberikan minum
melalui …………………
Sebanyak …………….
cc
 Melakukan oral hygine
dan olesi mulut dengan
kapas basah
 Memonitor intake /
output
Intake : ……………… cc
Output : …………… ..
cc
 Memonitor berat badan
BB : ……………… gram
 Melakukan observasi
turgor dan membrane
mukosa
TGL/ JAM IMPLEMENTASI NAMA & TTD
TGL/ JAM IMPLEMENTASI NAMA & TTD