ASKEP KELOLAAN MGG 1 (Roy)

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2019
APLIKASI PENGKAJIAN TEORI MODEL ADAPTASI ROY

PADA KLIEN DENGAN HNP
Kasus Kelolaan Pasien dengan Gangguan Sistem Neurologi:
I. INFORMASI UMUM Tanggal :16/09/2013 Waktu: 09.30 WIB

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S RM :387-35-71

Umur : 61/06/10 Jenis kelamin :L/P*
Agama : Islam Pendidikan : SD /SMP /SMA /S1 /S2 /S3 *
terakhir
Pekerjaan : PNS / Swasta / Pensiun / ___-___
Alamat : jl. SMA 64 RT/RW 01/03 Cipayung
Diagnosa : Cervical spendimyelopaty e.c HNP

Medis
B. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. I Umur :-

Pendidikan : SD /SMP /SMA /S1 /S2 /S3 *
terakhir
Pekerjaan : PNS / Swasta / Pensiun / ________

Hubungan : Orangtua / Suami / Istri / Anak/ Saudara/ Lainnya
No Tlp : -
Alamat : Jl. SMA 64 RT/RW 01/03 Cipayung
C. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : Klien Mengalami kelemahan pada keempat tungkainya

Sejak 6 bulan SMRS. Keempat tungkai melemah dimulai dari tangan kiri merambat ke tungkai
kiri, tangan kanan, lengan , tungkai kanan. Tidak ada riwayat trauma.
Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien post op laminektomy H+3, ektrimitas masih terasa
Lemah (tidak ada tenaga), masih sedikit merasakan nyeri bagian punggung. Luka post op tidak
ada tanda- tanda infeksi.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Allergy
1 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

 Obat : Klien tidak memiliki riwayat alergi obat

 Makanan : Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan
 Lainnya : -
Riwayat operasi
 Tidak ada tahun __-_______________
 ______-____________________________ tahun ___-______________
 ______-_____________________________ tahun __-_______________
Riwayat penyakit masa lalu :

Klien dan keluarga menyebutkan bahwa sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit.
Keluarga klien menyebutkan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit serupa
dengan klien.
Riwayat penyakit keturunan :

 Diabetes  Hipertensi  Asma  Jantung  Kanker Lainnya : Tidak ada
Konsumsi obat/ suplemen saat ini : tanggal 16-09-13

Fosmicin 2 x 2 gr IV
Keterolac 3 x 30 Mg IV
Ranitidin 3 x 50 Mg IV
Vit K 3 x 10 Mg IV
Vit C 1 x 250mg
Kalnex 3 x 500mg IV
II. ADAPTASI (TAHAP I)

A. Fisiologis
1. Oksigenasi
a. Fisik
Batuk :  Tidak  Ya  Produktif  Non Produktif
Warna  Bersih  Putih
 Hijau  Kuning
 Merah
Sesak :  Tidak  Ya Fatique  Tidak  Ya
Inspeksi :
Nafas : RR: 18 x/mnt Irama :  Normal  Bradypnea  Takypnea

 Cheyne-stokes  Kussmaul
Simetris :  Tidak  Ya
Retraksi dada :  Tidak  Ya
Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan + Kiri +
Perkusi :
 Resonance Letak : area semua
lapangan paru.
 Hiperresonance Letak ____________
 Flat Letak ____________
 Dullnes Letak ____________
 Tympany Letak ____________
Auskultasi : Letak Letak

 Bronchial ___________________  Krakles ___________________
 Bronchovesikuler ___________________  Whezze ___________________
 Vesicukuler Sebagian besar area  Ronchi ___________________
paru.
 Friction Rub ___________________
Lainnya:
b. Lab : tanggal 14-09-13

Nilai Nilai normal H/L
pH 7,309 7,35 – 7,45
PO2 44,0 35,00 – 45,00 mm Hg
PCO2 40,3 75,00 – 100,00 mmHg
HCO3 20,4 21,00 – 25,00 mEq/liter
Total CO2 21,7 21,00 – 27,00 mEq/liter
Sa02 75,3 95 – 100%
BE (Base excess / - 2 smp 2 mEq/liter
kelebihan basa)
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)
Tidak ada kelainan diagnostik, Thorax dan paru dalam batas normal.
2. Sirkulasi
a. Fisik
TD : 130/ 80 mmHg Nadi : 82 x/mnt Irama :  Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal  Pucat Kekuatan : Kuat  Lemah
 Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis :  Ya  Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat :  Ya  Tidak
Kapillary refill : < 2 detik Akral dingin :  Ya  Tidak
CVP : - JVP : tidak ada pembesaran
Bunyi jantung :  S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur
b. Lab : tidak dilakukan pemeriksaan

Enzim jantung
Creatinin Kinaze total ___________________ ___________________
CK – MB ___________________ ___________________
Serum Lipid
Lipid ___________________ ___________________
Kholesterol ___________________ ___________________
Triglycerida ___________________ ___________________
Plasma High-density ___________________ ___________________
lipoproteins (HDLs)
Plasma Low-density ___________________ ___________________
lipoprotein (LDLs)
Serum markers
Troponins ___________________ ___________________
Myoglobin ___________________ < 90 mcg/l
Hematologi : 13-09-13
Red Blood Cell (RBC) 193.103 150- 400.103 /µl
Hemoglobin (Hgb) 13,3 12 – 18 g/dL
Hematocrit (Hct) 38,6 40% – 50%
White Blood Cell (WBC) 8.15. 10 /µl
3
5.000- 10.000 103 /µl
Prothrombin time (PT) 11.5 detik 9,8 – 12,6 detik
c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)

Normal axis, sinus rhytm, EKG tidak ada kelainan.
3. Nutrisi

a. Fisik
TB : 164 cm BB : 67 Kg IMT : 24,9 kg/cm2 (status gizi berlebih)
Gangguan makan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : _____-____cc/hr
 Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Diet sebelumnya : Porsi makan besar _____3____x/hr
Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Nasi, tahu/ tempe, lauk (ikan, telor) sayur dan buah.
Jenis makan ringan/selingan

Susu cair, jus buah
Konsumsi suplemen:  Ya  Tidak

Nama :___________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Kebiasaan:
 merokok : _________24__________btg/hr/minggu
 alkohol : _____________________gls/hr/minggu
 soda : _____________________gls/hr/minggu
 kopi : __________1__________gls/hr/minggu
 teh : _____________________gls/hr/minggu
 konsumsi gula : ______2-5___________sdk/hr/minggu
 konsumsi garam : _____________________sdk/hr/minggu
Diet saat ini : Porsi makan besar _____3____x/hr

 Cair Jenis makanan dan minuman
 Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :
 Padat Diet makanan dari rumah sakit
Jenis makan ringan/selingan

Susu cair yang disediakan oleh RS
Abdomen :
Inspeksi :  Normal  Asites ___-____cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
RLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi  Normal  Abnormal di Quadran ______________
Palpasi  Lunak  Padat  Tegang
Quadran ____________
Kesimpulan  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen
Dalam batas normal
b. Lab : pada tanggal 17-09-13

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Perifer
Haemoglobin 12.1 g/dl 13.0 - 17.0
Hematokrit 35.4 % 40.0 - 50.0
Eritrosit 4.12 10^6/µL 4.50 - 5.50
MCHC 34.3 g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 130 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 5.6 10^3/µL 5.00 – 10.00
KIMIA KLINIK
SGOT (AST) 18 U/L < 33

SGPT (ALT) 27 U/L < 50
Kreatinin Darah 0.79 mg/dL 0.60 – 1.30
eGFR 124.3 nl/ 53.0 – 139.0
Ureum darah 43 mg/dL < 50
Glukosa Sewaktu 125 mg/dL <140
ELEKTROLIT
Natrium (Na) Darah 134 mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah 3.27 mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 96.3 mEq/L 94.0 – 111.0
HEMOSTASIS
Masa Protrombin (PT)
Pasien 9.9 Detik 9.8 – 12.6
Kontrol 11.2 Detik
APTT
Pasien 31.7 Detik 31.0 – 47.0
Kontrol 32.4 Detik
Kadar fibrinogen 302.2 mg/dL 136.0 – 384.0
d-Dimer Kuantitatif 100 µg/dL 0 - 300
c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dll)

Tidak di lakukan
4. Eliminasi
a. Fisik
BAK : Keluhan : Tidak ada keluhan
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : _____3-5_____x/hr Saat sakit : terpasang kateter
Jumlah Sebelum sakit : 1500- 1800 cc Saat sakit : 1500 cc
Warna  Kuning  Merah
Penggunaan obat _____tidak ada ________________________
dieuretik

BAB : Keluhan : tidak ada

 Belum BAB ___-___hari
 Konstipasi ____-___hari
 Diare ________-___hari
 Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : ___3-4_______x/hr Saat sakit : pakai pempers x/hr
Warna  Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan obat ___tidak ada _________________
pencahar
b. Lab : tidak terkaji

Kreatinin serum ___________________ ___________________
Blood urea nitrogen (BUN) ___________________ ___________________
pH urine ___________________ ___________________
Ketone ___________________ ___________________
Protein ___________________ ___________________
Crystal ___________________ ___________________
Sodium ___________________ ___________________
Calsium ___________________ ___________________
Chloride ___________________ ___________________
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur urin atau feces )

Tidak dilakukan
5. Aktivitas dan Istirahat

a. Fisik
ADL  Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan  Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan  Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala  Fleksi  Ektensi  Rotasi
rentang gerak Bahu  Elevasi  Depresi
Ekstermitas atas kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri


Ekstermitas bawah kanan
Ekstermitas bawah kiri
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

 Lengan atas 3333 5555
 Lengan bawah 3333 5555
 Tangan 3333 5555
Keluhan Tidur  Tidak  Ya  Insomnia Lainnya:Klien merasa terganggu oleh
dan Istirahat klien yang lain
Kualitas tidur :  Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam 10 sampai jam 5 total : 7jam
Siang : dari jam 13 sampai jam 14 total : 1 jam
Kegiatan  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
pengantar tidur  Minum minuman hangat  lainnya : _______-_______
b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)

Tidak terkaji
6. Proteksi dan Perlindungan

a. Fisik
Suhu 37,5 0C
Luka  Tidak  Ya
 Panjang ____17___cm  Diameter _________cm
 Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Gambar :

Risiko jatuh  Ya  Tidak

Tindakan invasif OP Laminektomy C3-C6
b. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

tidak ada
7. Sensori
a. Fisik
Nyeri :
P : Klien menyatakan Nyeri saat menarik nafas
Q: Nyeri Seperti teriris- iris pada luka bekas OP
R: Nyeri tidak menyebar hanya pada luka bekas post OP
S: Klien menilai nyerinya pada sekala 6
T: Nyeri berlangsung sering namun terkadang ada ada jeda waktunya
juga.

Penglihatan :Ketajaman : Visus normal, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik.

Reflek cahaya : + / -
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
 Kanan + / -  Kiri + / - tidak ada gangguan
Pengecapan :  Manis  Asin  Asam
Pendengaran : Kanan + /- Kiri + / - tidak ada gangguan
b. Lainnya
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________
8. Cairan dan elektrolit (tidak dilakukan)

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya : _________cc.
Intake Output
Minum : _____________ ml/hr Urine : _____________ ml/hr
Intravena : _____________ ml/hr Drain : _____________ ml/hr
IWL : _____________ ml/hr
Diare : _____________ ml/hr
Muntah : _____________ ml/hr
Perdarahan : _____________ ml/hr
Total : _____________ ml/hr Total : _____________ ml/hr

Balance :

Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidrasi  Turgor kulit ______dtk
Distensi vena  Tidak  Ya
jugularis
Edema  Tidak  Ya  Sacral  Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Other : _____________

b. Lab : tidak dilakukan

Natrium ___________________ ___________________
Kalium ___________________ ___________________
Kalsium ___________________ ___________________
Magnesium ___________________ ___________________
Phostpat ___________________ ___________________

c. Lainnya
9. Fungsi neurologi
a. Fisik
Status Mental
LOC (Level of Consiousness) :  alert  letargi  unreponsive
Memory :  Panjang  Pendek
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa :  Baik  Tidak
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Lainnya: ______________
Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Babinski +/-
GCS : E4M6V5 : Composmentis
b. Lainnya
10. Endokrin
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran:  Ya  Tidak
Tremor :  Ya  Tidak
Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak
Adrenal Tanda Syndrom cushing
b. Lab tanggal 18-09-13

Serum T3 ___________________ 70 – 205 ng/Dl
Serum T4 ___________________ 4 – 12 mcg/dL
TSH ___________________ 2 – 10 U/mL
Serum paratiroid hormon ___________________ C-terminal 50-330 pg/mL
Gula darah puasa 115 < 110 mg/dL
Gula darah sewaktu 168 < 140 mg/dL
Glycosylated hemoglobin ___________________ 4% - 6 %
(Hemoglobin A1C
[HbA1c])
c. Lainnya

III. Faktor – Faktor Berpengaruh (Tahap II)

Penerapan Teori Keperawatan Adaptasi Roy Pada Pasien dengan Cervical spendimyelopaty e.c HNP
1. Adaptasi Fisiologis
Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
1. Oksigenasi RR : 18 x/menit, pernapasan normal, tidak Data tersebut Data tersebut Data tersebut merupakan
ada otot bantu pernapasan, tidak merupakan data merupakan data adaptif data adaptif sehingga
menggunakan alat bantu nafas, tidak ada adaptif sehingga sehingga pengkajian pengkajian stilmulus
ronchi ataupun wheezing, gerakan paru pengkajian stilmulus stilmulus tidak tidak dilakukan.
simetris, retraksi suprasternal tidak ada. Hasil tidak dilakukan. dilakukan.
foto thoraks tidak ada kelainan pada cor dan
pulmo.
2. Nutrisi Klien tidak terpasang NGT, makan minum Klien tidak Data tersebut Data tersebut merupakan
baik, mual +, muntah -, makanan habis 1 mengalami merupakan data adaptif data adaptif sehingga
porsi, klien tidak mengalami gangguan pada gangguan pada sehingga pengkajian pengkajian stilmulus
sensasi rasa. klien tidak mengalami sistem pencernaan stilmulus tidak tidak dilakukan.
gangguan bau serta alergi pada makanan, dilakukan.
klien mendapat menu dari rumah sakit berupa
diit TKTP 2000 kkal mukosa bibir kering,
rongga mulut bersih. BB 67 kg, TB 164 cm,
IMT 24.9 pemeriksaan lab di temukan kadar
Hb 12..3 gr/dl.
3. Eliminasi BAB 1 kali sehari dengan bantuan laksatif, Tidak mengalami Data tersebut Klien tidak mengalami
konsistensi padat, flatus (+) , bising usus 10 gangguan pada pola merupakan data adaptif gangguan dalam
x/ menit BAB. sehingga pengkajian berkemih dengan
Berkemih dalam 24 jam kurang lebih 1500 Tidak ada gangguan stilmulus tidak menggunakan pispot
cc, tidak ada nyeri, warna urin kuning dan pada saluran dilakukan.
bau khas. eliminasi urin,

Pengkajian Stimulus
hanya saja keluarga
menyediakan pispot
urine untuk
memudahkan pasien
berkemih
4. Aktivitas dan
Istirahat
a. Aktivitas Klien bisa melakukan mobilisasi di tempat Klien mengatakan Post Op Laminektomy Sikap, keyakinan dan
tidur (miring kanan, miring kiri dan duduk), karena penyakit pemahaman pasien serta
klien kadang merasakan nyeri pada luka post yang dideritanya persepsi pasien
op yang hilang timbul. Nyeri dirasakan pada menunjukkan bahwa dia
rentang 5-6 dalam skala nyeri 0 – 10. Nyeri mampu beraktifitas
seperti teriris, terasa bertambah nyeri saat secara normal, akan
kepala di gerakan. tetapi klien masih
merasakan nyeri post op.
Pengkuran kekuatan otot : Keluarga (anak klien)
33333 33333 memberi dukungan dan
33333 33333 membantu dalam
Keterangan: aktivitas klien.
Semua ekstremitas masih dalam keadaan
kaku pasca operasi.
b. Tidur Waktu istirahat Ditemukan faktor yang Sikap, keyakinan dan
klien tidak adekuat dapat memperberat pemahaman pasien serta
sehingga ditemukan kondisi klien adalah persepsi pasien
masalah pada pola lingkungan tidak cukup menunjukkan bahwa dia
tidur klien kondusif sehingga klien mampu tidur secara
tidak dapat istirahat normal.
cukup.

Pengkajian Stimulus
5. Proteksi Kulit tampak kering, warna coklat tua, Tidak ada Kadar leukosit dalam Sikap, keyakinan dan
terdapat selang infus yang terpasang ditangan peningkatan tanda- batas normal, luka post pemahaman pasien serta
sebelah kanan, kuku normal, rambut tanda infeksi op bersih tidak ada persepsi pasien tidak ada
distribusi merata, warna hitam dan beberapa tanda- tanda infeksi. masalah dengan sistem
rambut putih, tampak berminyak, suhu tubuh perlindungan tubuh
normal 36,30 C, mukosa membran normal,
laboratorium: Leukosit 8.15 10^3/µL.
6. Pengindera-an Klien tidak mengalami gangguan Tidak ada Faktor risiko yang Sikap, keyakinan dan
penginderaan. peningkatan tekanan mungkin dapat pemahaman pasien serta
a. Pemeriksaan sensasi nyeri normal intrakranial memperberat keadaan persepsi pasien terhadap
b. Pemeriksaan penglihatan klien normal, klien batuk dan penyakitnya tidak akan
lapang pandang normal, Pupil isokor mengedan berpengaruh terhadap
3mm/3mm, terdapat reflek cahaya fungsi penginderaan
c. Sensasi raba tidak mengalami gangguan
d. Telinga: tidak ada gangguan pendengaran
e. Hidung: Fungsi pembau normal
f. Lidah: kemampuan merasa makanan
normal
g. Kulit: Dapat membedakan kasar dan
halus, serta dapat membedakan suhu
7. Cairan Pasien minum lebih kurang 750 cc/hari, tiap Tidak terdapat Cervical Sikap, keyakinan dan
elektrolit dan minum biasa diberikan melalui gelas, tidak gangguan dalam spendimyelopaty e.c pemahaman pasien serta
asam basa ada edema, tidak ada tanda-tanda dehidrasi, kebutuhan cairan HNP persepsi pasien
pemeriksaan elektrolit dalam rentang normal. dan asam basa kebutuhan cairan
Terpasang infus NaCl 0,9% 500ml/ 8jam. khususnya per oral masih
Tekanan Darah 130/80 mmHg, Nadi 82 belum paham.
x/menit, Suhu 36.3oC, respirasi 19 x/menit.

Pengkajian Stimulus
8. Neurologis Kesadaran kompos mentis, GCS 15 Gangguan Cervical Klien menganggap gaya
(E4V5M6), kekuatan otot melemah pada neuromuskular spendimyelopaty e.c hidup, dan pekerjaan
kedua ekstrimitas, HNP Post OP yang sering dilakukan
Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi 93 Laminektomy. yang sudah dijalani juga
x/menit, Suhu 36.3oC, respirasi 22 x/menit, bisa berakibat terjadinya
klien tampak sedang memegangi kepalanya gangguan neurologis
dengan posisi mata tertutup.
Tidak ditemukan Tidak ada kemungkinan Lingkungan sangat
a. Kognitif Ingatan klien baik, tidak terjadi gangguan faktor-faktor yang faktor pencetus yang mendukung klien, seperti
menyebabkan menyebabkan terjadinya ayah klien yang selalu
gangguan kognitif gangguan kognitif memberikan support
sistem kepada klien
hingga klien dapat
menerima kedaannya.
Peningkatan tekanan Faktor risiko yang
b. Kesadaran Kesadaran klien compos mentis (sadar dapat menyebabkan mendukung terjadinya Klien menerima
penuh), klien masih peka dengan rangsangan gangguan pada otak suatu masalah keadaanya, klien
nyeri, orientasi dengan orang, lingkungan yang menyebabkan diantaranya penurunan mendapat dukungan
baik. perubahan daya tahan tubuh penuh dari keluarga klien
kesadaran pada
klien.
9. Endokrin Tidak ada kelainan yang berhubungan Tidak ada gangguan Tidak ada faktor Sikap, keyakinan dan
dengan sistem endokrin langsung pada pencetus atau presipitasi pemahaman klien serta
sistem endokrin. yang yang berisiko perilaku klien
memperngaruhi sistem menunjukkan
endokrin. ketidaktahuan.
2. Adaptasi Konsep Diri

Pengkajian Stimulus
Perkembangan Tidak ada gangguan pada Tidak terdapat kelainan Tidak ada faktor Klien menyadari
diri perkembangan diri klien. Klien yang dapat menyebabkan pencetus/presipitasi dan faktor bahwa dirinya sudah
kooperatif selama menjalani gangguan perkembangan risiko terhadap perkembangan. memasuki masa
proses perawatan klien. dewasa.
Focus diri Tidak ada gangguan pada focus Tidak terdapat masalah Tidak ada faktor pencetus Sikap dan perilaku
diri yang berarti pada fokus maupun faktor risiko yang klien yang tetap bisa
diri klien. dapat menyebabkan gangguan fokus dalam
pada focus diri klien. berinteraksi.
Identitas diri Tidak ada gangguan pada Tidak terdapat gangguan Tidak ada faktor pencetus Klien menerima
identitas diri, orientasi klien baik. langsung. maupun faktor risiko yang kedaannya dan
Klien ingin cepat sembuh. dapat menyebabkan gangguan berharap penyakitnya
pada fokus diri klien. bisa cepat sembuh.
Keluarga memberikan
dukungan penuh
kepada klien.
3. Adaptasi Fungsi Peran

Pengkajian Stimulus
Pengembangan Klien tidak mengeluhkan ada Tidak terdapat kelainan Tidak ada faktor
peran gangguan dalam perannya yang dapat menyebabkan pencetus/presipitasi dan faktor
gangguan perkembangan risiko terhadap perkembangan.
peran klien.
Pengambilan Selama sakit, semua kegiatan Cervical spendimyelopaty Faktor pencetus yang mungkin Klien menyadari
peran digantikan dan kebutuhan e.c HNP Post OP terjadi yang menyebabkan terjadi bahwa selama sakit
klien selama di rumah sakit Laminektomy yang pengambilan peran adalah kondisi tidak bisa melakukan
juga dibantu oleh anak klien menyebabkan klien tidak klien yang masih belum bisa untuk apa-apa dan berharap

Pengkajian Stimulus
mampu melaksanakan beraktivitas secara normal. penyakitnya segera
perannya seperti biasa sembuh.
Integrasi peran Selama di rumah sakit, semua Tidak terdapat suatu Tidak ada faktor Klien menyadari
kebutuhan klien dibantu oleh masalah yang dapat pencetus/presipitasi dan faktor bahwa selama sakit
keluarga (ayah klien). menyebabkan gangguan risiko terhadap perkembangan. tidak bisa melakukan
integrasi peran. apa-apa dan berharap
penyakitnya segera
sembuh.
4. Adaptasi Interdependensi
Pengkajian Stimulus
Affectional Selama sakit, klien tidak dapat Rasa nyeri post OP yang Faktor yang mungkin dapat Klien berharap cepat sembuh
adequacy melakukan kegiatan sehari- hilang timbul dapat menjadi pencetus adalah dan bisa melakukan aktivitas
hari, semua kebutuhannya menyebabkan klien tidak proses valsava maneuver. seperti semula.
dibantu oleh keluarga (anak dapat melakukan kegiatan
klien) dan perawat. sehari-hari.
Sumber daya Klien sudah memahami tentang Klien dan keluarga Pemahaman yang baik dapat Klien berharap segera pulang
yang adekuat program terapi yang harus pernah terpapar informasi menurunkan stress pasien. dan menjalani perawatan lanjut
dijalani untuk penyembuhan mengenai pengobatan untuk pengobatan penyakitnya
penyakitnya perawatan di RS Keluarga memberikan
dukungan dan bantuan penuh
kepada klien, hubungan antara
klien, keluarga, dan perawat
baik, komunikasi juga baik,
semua pembiayaan selama
perawatan di rumah sakit

Pengkajian Stimulus
ditanggung oleh rumah sakit.

4. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian diatas, diagnosa yang muncul pada Tn. B berdasarkan
NANDA 2009-2011, antara lain:
1. Nyeri berhubungan dengan luka post OP laminektomy. Data yang mendukung adalah:
klien mengatakan nyeri dibagian luka, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri seperti teriris
dengan frekuensi tidak tentu setiap hari, nyeri dirasakan hanya pada area itu saja dengan
skala 5-6 dalam skala nyeri 0 – 10. Tekanan Darah 130/80 mmHg, Nadi 82 x/menit,
Suhu 36.3oC, respirasi 19 x/menit, klien tampak meringis.
2. Gangguan pergerakan fisik b.d. nyeri akibat terjadi herniasi pada tulang belakang/ post
OP, Data yang mendukung adalah: klien mengatakan nyeri dibagian luka, anggota
badannya masih terasa lemas untuk digerakan. ADL klien di bantu oleh orang lain.
Pengkuran kekuatan otot :
33333 33333
33333 33333
Keterangan:
Semua ekstremitas masih dalam keadaan kaku pasca operasi.
3. Potensial cedera berulang sehubungan dengan kurangnya pengetahuan terhadap kondisi,

prognosis dan pengobatan. Data yang mendukung adalah klien dan keluarga tidak
memehami tentang penyakit yang sedang dideritanya. Klien nampak cemas, dengan
penyakitnya. Klien menanyakan apakah nanti dia bisa beraktifitas lagi seperti biasanya,
karena klien merasa khawatir, jika ia sakit siapa yang akan mencari nafkah untuk anak
dan istrinya.

5. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Gangguan aktifitas fisik Setelah diberikan penjelasan Mengkaji kekuatan motorik kaki klien.
sehubungan dengan dan demonstrasi gerakan
kelemahan kaki dan selama 30 menit klien dapat :
kecemasan post operasi.
 mengikuti gerakan yang Menjelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk
menjaga stamina
diajarkan.
Kriteria : Membantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat

yang dilakukan secara aktif.
 Klien dapat melakukan
gerakan sesuai anatomis.
 Melakukan latihan tanpa Memasang korset penyangga badan setiap akan melakukan latihan
ragu secara pasif dan aktif. Kolaborasi
Unit Rehabilitasi Medis, fisiotherapis
2 Nyeri b/d luka post OP NOC : NIC :

laminektomy. Pain Level, Pain Management
pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil : Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri (tahu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
penyebab nyeri, mampu pasien
menggunakan tehnik Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nonfarmakologi untuk Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan

bantuan) kontrol nyeri masa lampau

Melaporkan bahwa nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
berkurang dengan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
menggunakan manajemen pencahayaan dan kebisingan
nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
intensitas, frekuensi dan tanda inter personal)
nyeri) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Menyatakan rasa nyaman Ajarkan tentang teknik non farmakologi
setelah nyeri berkurang Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Tanda vital dalam rentang Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
normal Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
3 Potensial cedera berulang Setelah tindakan keperawat-an Berikan penjelasan tentang proses dan prognosis, pembatasan aktivitas ;
sehubungan dengan dalam waktu 45 menit klien contoh tidak melakukan olah raga berat.

kurangnya pengetahuan memahami kondisi prognosis

terhadap kondisi, dan pengobatan.
prognosis dan Berikan informasi tentang latihan tubuh yang harus dilakukan, berdiri,
pengobatan. duduk dan menggunakan sepatu tinggi.
Kriteria :
 Klien berpartisipasi dalam Diskusi pengobatan dan efek samping, contoh obat yang dapat menurunkan
pengobatan. rasa nyeri. (analgetika, relaksan otot).
Anjurkan klien untuk menggunakan alas yang keras, bantal kecil di bawah
leher, tidur dengan lutut fleksi dengan posisi terlentang.
Kolaborasi dengan petugas kesehatan (ahli gizi) Diskusi dengan klien

tentang diet.
7. IMPLEMENTASI

No Waktu Implementasi Tanda tangan

1 16 Memantau tanda- tanda vital
September Mengkaji skala nyeri
2013 Mengatur posisi yang nyaman bagi klien
10.00 WIB Mengajarkan tarik nafas dalam untuk mengurangi nyeri post OP
Memasukkan obat per injeksi Keterolac 1 x 30 Mg IV
Memantau respon/ reaksi klien setelah injeksi obat
Respon klien:
DS: pasien mengatakan nyaman, nyeri berkurang
DO: TD 130/80, N 80 RR 19x/m, S 36,5 C, pasien bisa melakukan tarik nafas dalam, skala nyeri “6”, klien
tampak rileks, tidak ada respon negatif pada klien setelah obat injeksi dimasukan.
2 16 Monitor asupan nutrisi dan kalori
September Auskultasi bising usus
2013 Observasi adanya mual dan muntah
12.00 WIB Memonitor respirasi rate klien
Mengkaji aktivitas klien (indeks kats)
Mengajarkan klien untuk mobilisasi di tempat tidur ( miring kanan miring kiri) tiap 2 jam.
Melibatkan keluarga untuk dekat dengan klien
Respon klien :
DS: klien mengatakan tidak bisa duduk lama karena pusing, posisi miring menurut klien lebih enak/
nyaman, namun klien masih merasakan kaku pada lehernya.
DO: RR 22 x/menit, Indeks Kats “6”, keluarga klien kooperatif. Klien dalam posisi miring kanan, 2 jam
pertama.
3 16 Memberikan penkes pada klien dan keluarga tentang penyakit yang sedang dideritanya, serta bagaimana
September cara penanganannya.
2013 Memberikan support pada klien dan keluarga untuk patuh terhadap trapi medis yang sedang di lakukan.
13.30 WIB Mengajarkan pada klien tetang cara- cara mobilisasi di tempat tidur ( ROM aktif ).
Respon klien:
DS: klien mengatakan sedikit memahami tetang penyakit yang sekarang dideritanya. Akan mengikuti


terapi medis yang sedang dilakukan.
DO: Klien tampak rileks, klien koopertif saat dilakukan latihan ROM aktif.
4 17 Memantau tanda-tanda vital
10.00 WIB Mengajarkan relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri
Respon klien:
DS: pasien mengatakan lebih enakan dibandingkan hari kemarin, nyeri berkurang, kekakuan pada kedua
tangan dan kaki sedikit berkurang, namun sepertinya masih agak lemas, seperti kekurangan tenaga.
DO: TD 140/90, N 88 RR 22x/m, S 37 C, pasien bisa melakukan tarik nafas dalam, klien diajak, skala
nyeri “5”.
5 17
September Memonitor respirasi rate klien
2013 Monitor adanya penurunan fungsi neurologis
12.00 WIB Mengkaji aktivitas klien dan mobilisasi
Respon klien :
pertama. Tidak penurunan fungsi neurologis.
6 17 Melakukan evaluasi tentang pemahaman klien dan keluarga, dalam konteks pemahaman terhadap penyakit
September yang sedang dideritanya.


Respon klien:
DO: Klien tampak rileks, klien koopertif saat dilakukan latihan ROM aktif, anggota gerak pada kedua
ektrimitas mengalami peningkatan kekuatan.
10.00 WIB Melakukan penggantian balutan luka post op laminektomy.
Mengajarkan relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri
Respon klien:
DS: pasien mengatakan lebih enakan dibandingkan hari kemarin, nyeri berkurang, kekakuan pada kedua
tangan dan kaki sedikit berkurang, namun sepertinya masih agak lemas, seperti kekurangan tenaga.
nyeri “4”. Luka post op bersih, tidak ada tanda2 infeksi.
8 18
September Memonitor respirasi rate klien
2013 Mengkaji aktivitas klien dan mobilisasi
12.00 WIB Mengajarkan klien untuk mobilisasi di tempat tidur ( miring kanan miring kiri) tiap 2 jam.
Respon klien :
pertama.
7 18 Melakukan evaluasi tentang pemahaman klien dan keluarga, dalam konteks pemahaman terhadap penyakit


Respon klien:
4444 4444
4444 4444

September Mengkaji skala nyeri post OP hari ke- 7
2013 Memberikan posisi yang nyaman bagi klien
14.30 WIB Memberikan latihan duduk di atas tempat tidur klien, berdiri, dan berjalan pelan.
Respon klien:
DS: pasien mengatakan lebih enakan dibandingkan hari kemarin, nyeri sudah semakin berkurang,
kekakuan pada kedua tangan dan kaki sudah berkurangberkurang.
nyeri “2”.
19 Melakukan evaluasi tentang pemahaman klien dan keluarga, dalam konteks pemahaman terhadap penyakit
2013 Melakukan pengkajian kekuatan otot
17.00 WIB Mengajarkan pada keluarga klien untuk membantu klien dalam melakukan aktifitas (ROM aktif ) di
rumah.


Memberikan support pada klien dan keluarga untuk mengontrol aktifitas klien setelah pulang dari RS.
Respon klien:
DS: klien mengatakan memahami tetang penyakit yang sekarang dideritanya, bagaimana pencegahannya
agar tidak berulang, dan menyebutkann faktor- faktor apa saja yang dapat memicu kejadian HNP berulang.
5555 5555
5555 5555
8. EVALUASI
No Waktu Evaluasi Tanda tangan

1 16 S:
September Klien mengatakan nyeri didaerah luka post OP pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
2013 O:
10.00 WIB TD 130/80, N 80 RR 19x/m, S 36,5 C, pasien bisa melakukan tarik nafas dalam, skala nyeri “6”, klien
tampak rileks, tidak ada respon negatif pada klien setelah obat injeksi dimasukan.
A.:
Gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi
P:
Memantau TTV
Kaji tingkat nyeri
Mengatur posisi klien
Mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi lebih lanjut
Menciptakan lingkungan yang alan dan nyaman


Memberikan obat per injeksi analgetik sesuai program : Ketorolac 30 gram 3x1
2 16 S:
September Klien mengatakan susah makan dan minum, tidak menyukai makanan yang disediakan oleh RS.
2013 klien mengatakan tidak bisa duduk lama karena pusing, posisi miring menurut klien lebih enak/ nyaman,
10.00 WIB namun klien masih merasakan kaku pada lehernya.
O:
RR 22 x/menit, Indeks Kats “6”, keluarga klien kooperatif. Klien dalam posisi miring kanan, 2 jam
pertama.
A:
Masalah mobilisasi belum tertasi, muncul masalah baru terkait nutrisi.
P:
Memantau asupan nutrisi tiap hari
Monitor asupan nutrisi dan kalori
Auskultasi bising usus
Memonitor respirasi rate klien
Mengkaji aktivitas klien (indeks kats)
3 16 S:
September klien mengatakan sedikit memahami tetang penyakit yang sekarang dideritanya. Akan mengikuti terapi
2013 medis yang sedang dilakukan.
13.00 WIB O:
Klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir kering. Klien
tampak lemah ditempat tidur. Klien tampak rileks, klien koopertif saat dilakukan latihan ROM aktif.
A:
Masalah nutrisi dan resiko kembuhan/ penambahan komlikasi yang terjadi, belum teratasi.
P:
Pastikan kesiapan pasien untuk makan.
Memberikan kesempatan kepada klien waktu yang cukup untuk makan


Memberikan perawatan mulut
Memberikan posisi tegak lurus 30-45 derajat setelah klien makan
Memberikan penkes pada klien dan keluarga tentang penyakit yang sedang dideritanya, serta bagaimana
cara penanganannya.
Memberikan support pada klien dan keluarga untuk patuh terhadap trapi medis yang sedang di lakukan.
Mengajarkan pada klien tetang cara- cara mobilisasi di tempat tidur ( ROM aktif ).
4 17 S:
September pasien mengatakan lebih enakan dibandingkan hari kemarin, akan tetapi klien mengatakan badannya masih
2013 terasa lemah, bila duduk terlalu lama pusing., nyeri berkurang, kekakuan pada kedua tangan dan kaki
10.00 WIB sedikit berkurang, namun sepertinya masih agak lemas, seperti kekurangan tenaga.
O:
Klien tampak lemah ditempat tidur, TD 140/90, N 88 RR 22x/m, S 37 C, pasien bisa melakukan tarik
nafas dalam, skala nyeri “5”.
A:
Aktivitas masih intoleran, masalah belum teratasi
P:
Kaji kemampuan aktivitas dan motorik klien
Memberikan posisi sesuai posisi anatomi
Menjaga linen tetap bersih, kering dan tidak kusut
memasang penghalang tempat tidur
Membantu klien melakukan ADL
Memantau tanda-tanda vital

Mengkaji skala nyeri
Mengatur posisi yang nyaman bagi klien
1 17 S:
September klien mengatakan tidak bisa duduk lama karena pusing, posisi miring menurut klien lebih enak/ nyaman,


2013 namun klien masih merasakan kaku pada lehernya.
12.00 WIB O:
RR 22 x/menit, Indeks Kats “6”, keluarga klien kooperatif. Klien dalam posisi miring kanan, 2 jam
pertama. Tidak penurunan fungsi neurologis.
A.:
Gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi
P:
Memantau TTV
Kaji tingkat nyeri
Mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
Menciptakan lingkungan yang alan dan nyaman
Monitor adanya penurunan fungsi neurologis
Mengkaji aktivitas klien dan mobilisasi
2 17 S:
September Klien mengatakan sedikit memahami tetang penyakit yang sekarang dideritanya. Akan mengikuti terapi
13.30WIB O:
Klien tampak rileks, klien koopertif saat dilakukan latihan ROM aktif, anggota gerak pada kedua
A:
Masalah nutrisi belum teratasi, masalah imobilisasi tertasi sebagaian.
P:
Memantau asupan tiap hari
Memberikan makanan cair sesuai program
Mengidentifikasi mual/muntah
Melakukan evaluasi tentang pemahaman klien dan keluarga, dalam konteks pemahaman terhadap penyakit


yang sedang dideritanya.
3 18 S:
September pasien mengatakan lebih enakan dibandingkan hari kemarin, nyeri berkurang,klien sudah mau makan
2013 dengan jumlah lebih banyak dari hari kemarin. kekakuan pada kedua tangan dan kaki sedikit berkurang,
10.30WIB namun sepertinya masih agak lemas, seperti kekurangan tenaga.
O:
TD 140/90, N 88 RR 22x/m, S 37 C, pasien bisa melakukan tarik nafas dalam, klien diajak, skala nyeri
“4”. Luka post op bersih, tidak ada tanda2 infeksi.
A:
Masalah nyeri dan imobilisasi, asupan nutrisi, dan resiko kekambuhan teratasi sebagian.
P:
Pastikan kesiapan pasien untuk makan.
Memberikan kesempatan kepada klien waktu yang cukup untuk makan
Memberikan perawatan mulut
Memberikan posisi tegak lurus 30-45 derajat setelah klien makan
Mengkaji skala nyeri
Melakukan penggantian balutan luka post op laminektomy.
4 18 S:
September klien mengatakan tidak bisa duduk lama karena pusing, posisi miring menurut klien lebih enak/ nyaman,
2013 namun klien masih merasakan kaku pada lehernya.
12.30WIB O:
Klien tampak lemah ditempat tidur, RR 22 x/menit, Indeks Kats “4”, keluarga klien kooperatif. Klien
dalam posisi miring kanan, 2 jam pertama.
A:
Aktivitas masih intoleran, belum teratasi sepenuhnya.


P:
Kaji kemampuan aktivitas dan motorik klien
Memberikan posisi sesuai posisi anatomi
Menjaga linen tetap bersih, kering dan tidak kusut
memasang penghalang tempat tidur
Membantu klien melakukan ADL
Memonitor respirasi rate klien
Mengkaji aktivitas klien dan mobilisasi
Melibatkan keluarga untuk dekat dengan klien.
1 18 S:
September klien mengatakan sedikit memahami tetang penyakit yang sekarang dideritanya. Akan mengikuti terapi
13.30WIB O:
Klien tampak rileks, klien koopertif saat dilakukan latihan ROM aktif, anggota gerak pada kedua
4444 4444
4444 4444
A.:
Gangguan rasa nyaman nyeri, imobilisasi fisik, dan nutrisi teratasi sebagian.
P:
Memantau TTV
Kaji tingkat nyeri
Mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
Menciptakan lingkungan yang alam dan nyaman
Melakukan evaluasi tentang pemahaman klien dan keluarga, dalam konteks pemahaman terhadap penyakit
yang sedang dideritanya.


2 19 S: pasien mengatakan lebih enakan dibandingkan hari kemarin, nyeri sudah semakin berkurang, kekakuan
September pada kedua tangan dan kaki sudah berkurangberkurang.
2013
10.00WIB Klien mengatakan susah makan dan minum, mual +, muntah -
O:
TD 120/90, N 83 RR 20x/m, S 37 C, pasien bisa melakukan tarik nafas dalam, klien diajak, skala nyeri
“2”.
A:
Masalah resiko kekambuhan, nyeri, dan imobilisasi belum teratasi sepenuhnya
P:
Memantau asupan tiap hari
Memberikan makanan cair sesuai program
Mengidentifikasi mual/muntah
Mengkaji skala nyeri post OP hari ke- 7
Memberikan posisi yang nyaman bagi klien
Memberikan latihan duduk di atas tempat tidur klien, berdiri, dan berjalan pelan.
3 19 S:
September klien mengatakan memahami tetang penyakit yang sekarang dideritanya, bagaimana pencegahannya agar
2013 tidak berulang, dan menyebutkann faktor- faktor apa saja yang dapat memicu kejadian HNP berulang.
17.30 WIB O:
19 Klien tampak rileks, klien koopertif saat dilakukan latihan ROM aktif, anggota gerak pada kedua
September ektrimitas mengalami peningkatan kekuatan.
2013 19.30 Pengkuran kekuatan otot :
WIB 5555 5555
5555 5555


A:
Masalah imobilisasi, nutrisi, nyeri serta resiko kekambuhan tertasi.
P:
Mengajarkan pada keluarga klien untuk membantu klien dalam melakukan aktifitas (ROM aktif ) di
rumah.
Memberikan support pada klien dan keluarga untuk mengontrol aktifitas klien setelah pulang dari RS.
DISCHARGE PLANING.

ASKEP KELOLAAN MGG 1 (Roy)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASKEP KELOLAAN MGG 1 (Roy)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2019

APLIKASI PENGKAJIAN TEORI MODEL ADAPTASI ROY

Kasus Kelolaan Pasien dengan Gangguan Sistem Neurologi:

I. INFORMASI UMUM Tanggal :16/09/2013 Waktu: 09.30 WIB

Nama : Tn. S RM :387-35-71

Pekerjaan : PNS / Swasta / Pensiun / ___-___

Alamat : jl. SMA 64 RT/RW 01/03 Cipayung

Diagnosa : Cervical spendimyelopaty e.c HNP

Nama : Ny. I Umur :-

Pekerjaan : PNS / Swasta / Pensiun / ________

Alamat : Jl. SMA 64 RT/RW 01/03 Cipayung

Keluhan utama : Klien Mengalami kelemahan pada keempat tungkainya

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

1 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

 Obat : Klien tidak memiliki riwayat alergi obat

Riwayat penyakit masa lalu :

Riwayat penyakit keturunan :

Konsumsi obat/ suplemen saat ini : tanggal 16-09-13

II. ADAPTASI (TAHAP I)

2 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Auskultasi : Letak Letak

b. Lab : tanggal 14-09-13

b. Lab : tidak dilakukan pemeriksaan

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)

4 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Jenis makan ringan/selingan

Konsumsi suplemen:  Ya  Tidak

Diet saat ini : Porsi makan besar _____3____x/hr

 Padat Diet makanan dari rumah sakit

Jenis makan ringan/selingan

5 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Auskultasi : Bowel Sound

b. Lab : pada tanggal 17-09-13

Darah Lengkap Perifer

Haemoglobin 12.1 g/dl 13.0 - 17.0

Hematokrit 35.4 % 40.0 - 50.0

Eritrosit 4.12 10^6/µL 4.50 - 5.50

MCHC 34.3 g/dl 32.0 – 36.0

Trombosit 130 10^3/µL 150 – 400

Leukosit 5.6 10^3/µL 5.00 – 10.00

SGOT (AST) 18 U/L < 33

6 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

SGPT (ALT) 27 U/L < 50

Kreatinin Darah 0.79 mg/dL 0.60 – 1.30

eGFR 124.3 nl/ 53.0 – 139.0

Ureum darah 43 mg/dL < 50

Glukosa Sewaktu 125 mg/dL <140

Natrium (Na) Darah 134 mEq/L 132 – 147

Kalium (K) darah 3.27 mEq/L 3.30 – 5.40

Klorida (Cl) Darah 96.3 mEq/L 94.0 – 111.0

Masa Protrombin (PT)

Pasien 9.9 Detik 9.8 – 12.6

Kontrol 11.2 Detik

Pasien 31.7 Detik 31.0 – 47.0

Kontrol 32.4 Detik

Kadar fibrinogen 302.2 mg/dL 136.0 – 384.0

d-Dimer Kuantitatif 100 µg/dL 0 - 300

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dll)

7 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

BAB : Keluhan : tidak ada

b. Lab : tidak terkaji

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur urin atau feces )

5. Aktivitas dan Istirahat

8 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pekerjaan : PNS / Swasta / Pensiun / _-_

Diet saat ini : Porsi makan besar _3x/hr

Total : _ ml/hr Total : _ ml/hr