Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019

Roy

APLIKASI PENGKAJIAN TEORI MODEL ADAPTASI ROY

PADA KLIEN DENGAN ………………………………………

Kasus Kelolaan Pasien dengan Gangguan Sistem Neurologi:

I. INFORMASI UMUM Tanggal : Waktu: WIB

A. Identitas Pasien

Nama : RM :
Umur : Jenis kelamin :L/P*
Agama : Pendidikan : SD /SMP /SMA /S1 /S2 /S3 *
terakhir

Pekerjaan : PNS / Swasta / Pensiun / ___-___

Alamat :

Diagnosa :
Medis

B. Identitas Penanggungjawab

Nama : Umur :-
Pendidikan : SD /SMP /SMA /S1 /S2 /S3 *
terakhir

Pekerjaan : PNS / Swasta / Pensiun / ________

Hubungan : Orangtua / Suami / Istri / Anak/ Saudara/ Lainnya
No Tlp :

Alamat :

C. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama :

Riwayat Kesehatan Sekarang :

1 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019
Roy

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Allergy
 Obat :

 Makanan : Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan

 Lainnya :
Riwayat operasi
 Tidak ada tahun _________________
 __________________________________ tahun _________________
 ___________________________________ tahun _________________

Riwayat penyakit masa lalu :

Riwayat penyakit keturunan :

 Diabetes  Hipertensi  Asma  Jantung  Kanker Lainnya : Tidak ada

Konsumsi obat/ suplemen saat ini : tanggal 16-09-13

II. ADAPTASI (TAHAP I)

A. Fisiologis
1. Oksigenasi
a. Fisik
Batuk :  Tidak  Ya  Produktif  Non Produktif
Warna  Bersih  Putih
 Hijau  Kuning
 Merah

2 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019
Roy

Sesak :  Tidak  Ya Fatique  Tidak  Ya

Inspeksi :
Nafas : RR: 18 x/mnt Irama :  Normal  Bradypnea  Takypnea
 Cheyne-stokes  Kussmaul
Simetris :  Tidak  Ya
Retraksi dada :  Tidak  Ya
Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan + Kiri +

Perkusi :
 Resonance Letak : area semua
lapangan paru.
 Hiperresonance Letak ____________
 Flat Letak ____________
 Dullnes Letak ____________
 Tympany Letak ____________

Auskultasi : Letak Letak

 Bronchial ___________________  Krakles ___________________
 Bronchovesikuler ___________________  Whezze ___________________
 Vesicukuler Sebagian besar area  Ronchi ___________________
paru.
 Friction Rub ___________________
Lainnya:

b. Lab :
Nilai Nilai normal H/L
pH 7,35 – 7,45
PO2 35,00 – 45,00 mm Hg
PCO2 75,00 – 100,00 mmHg
HCO3 21,00 – 25,00 mEq/liter
Total CO2 21,00 – 27,00 mEq/liter
Sa02 95 – 100%
BE (Base excess / - 2 smp 2 mEq/liter
kelebihan basa)
3 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND
Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019
Roy

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)

2. Sirkulasi
a. Fisik
TD : mmHg Nadi : x/mnt Irama :  Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal  Pucat Kekuatan : Kuat  Lemah
 Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis :  Ya  Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat :  Ya  Tidak
Kapillary refill : detik Akral dingin :  Ya  Tidak
CVP : - JVP : tidak ada pembesaran
Bunyi jantung :  S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur

b. Lab : tidak dilakukan pemeriksaan

Nilai Nilai normal H/L
Enzim jantung
Creatinin Kinaze total ___________________ ___________________
CK – MB ___________________ ___________________
Serum Lipid
Lipid ___________________ ___________________
Kholesterol ___________________ ___________________
Triglycerida ___________________ ___________________
Plasma High-density ___________________ ___________________
lipoproteins (HDLs)
Plasma Low-density ___________________ ___________________
lipoprotein (LDLs)
Serum markers
Troponins ___________________ ___________________
Myoglobin ___________________ < 90 mcg/l

Hematologi :
Red Blood Cell (RBC) 150- 400.103 /µl
Hemoglobin (Hgb) 12 – 18 g/dL
Hematocrit (Hct) 40% – 50%

4 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019
Roy

White Blood Cell (WBC) 5.000- 10.000 103 /µl

Prothrombin time (PT) 9,8 – 12,6 detik

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)

3. Nutrisi
a. Fisik
TB : cm BB : Kg IMT : kg/cm2 (status gizi berlebih)
Gangguan makan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : _____-____cc/hr
 Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Diet sebelumnya : Porsi makan besar _____ ____x/hr
Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Nasi, tahu/ tempe, lauk (ikan, telor) sayur dan buah.

Jenis makan ringan/selingan

Susu cair, jus buah

Konsumsi suplemen:  Ya  Tidak

Nama :___________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Kebiasaan:
 merokok : ___________________btg/hr/minggu
 alkohol : _____________________gls/hr/minggu
 soda : _____________________gls/hr/minggu
 kopi : ___________________gls/hr/minggu
 teh : _____________________gls/hr/minggu
 konsumsi gula : _________________sdk/hr/minggu
 konsumsi garam : _____________________sdk/hr/minggu

Diet saat ini : Porsi makan besar _____ ____x/hr

 Cair Jenis makanan dan minuman
 Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :
Diet makanan dari rumah sakit

5 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019
Roy

 Padat
Jenis makan ringan/selingan
Susu cair yang disediakan oleh RS
Abdomen :
Inspeksi :  Normal  Asites ___-____cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
RLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi  Normal  Abnormal di Quadran ______________
Palpasi  Lunak  Padat  Tegang
Quadran ____________
Kesimpulan  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen
Dalam batas normal

b. Lab : pada tanggal

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap Perifer

Haemoglobin g/dl 13.0 - 17.0

Hematokrit % 40.0 - 50.0

Eritrosit 10^6/µL 4.50 - 5.50

6 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019
Roy

MCHC g/dl 32.0 – 36.0

Trombosit 10^3/µL 150 – 400

Leukosit 10^3/µL 5.00 – 10.00

KIMIA KLINIK

SGOT (AST) U/L < 33

SGPT (ALT) U/L < 50

Kreatinin Darah mg/dL 0.60 – 1.30

eGFR nl/ 53.0 – 139.0

Ureum darah mg/dL < 50

Glukosa Sewaktu mg/dL <140

ELEKTROLIT

Natrium (Na) Darah mEq/L 132 – 147

Kalium (K) darah mEq/L 3.30 – 5.40

Klorida (Cl) Darah mEq/L 94.0 – 111.0

HEMOSTASIS

Masa Protrombin (PT)

Pasien Detik 9.8 – 12.6

Kontrol Detik

APTT

Pasien Detik 31.0 – 47.0

Kontrol Detik

Kadar fibrinogen mg/dL 136.0 – 384.0

d-Dimer Kuantitatif µg/dL 0 - 300

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dll)

Tidak di lakukan

4. Eliminasi
a. Fisik
BAK : Keluhan : Tidak ada keluhan
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia

7 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019
Roy

 Rasa Panas  Distensi bladder

Frekuensi Sebelum sakit : _____3-5_____x/hr Saat sakit :
Jumlah Sebelum sakit : 1500- 1800 cc Saat sakit : cc
Warna  Kuning  Merah
Penggunaan obat _____tidak ada ________________________
dieuretik

BAB : Keluhan : tidak ada

 Belum BAB ___-___hari
 Konstipasi ____-___hari
 Diare ________-___hari
 Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : ___3-4_______x/hr Saat sakit : x/hr
Warna  Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan obat ___ _________________
pencahar

b. Lab : tidak terkaji

Nilai Nilai normal H/L
Kreatinin serum ___________________ ___________________
Blood urea nitrogen (BUN) ___________________ ___________________
pH urine ___________________ ___________________
Ketone ___________________ ___________________
Protein ___________________ ___________________
Crystal ___________________ ___________________
Sodium ___________________ ___________________
Calsium ___________________ ___________________
Chloride ___________________ ___________________

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur urin atau feces )

Tidak dilakukan

5. Aktivitas dan Istirahat

a. Fisik
ADL  Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan  Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan  Membutuhkan alat dan orang lain
8 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND
Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019
Roy

Kemampuan Kepala  Fleksi  Ektensi  Rotasi

rentang gerak Bahu  Elevasi  Depresi
Ekstermitas atas kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

 Lengan atas
 Lengan bawah
 Tangan
Keluhan Tidur  Tidak  Ya  Insomnia Lainnya:Klien merasa terganggu oleh
dan Istirahat klien yang lain
Kualitas tidur :  Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam ____ ____ sampai jam____ ___ total :__ _jam
Siang : dari jam _____ ___ sampai jam____ ___ total :____ __jam
Kegiatan  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
pengantar tidur  Minum minuman hangat  lainnya : _______-_______

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)

6. Proteksi dan Perlindungan

a. Fisik
Suhu 0
C
Luka  Tidak  Ya
 Panjang ____ ___cm  Diameter _________cm
 Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair

9 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019
Roy

Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya

Gambar :

Risiko jatuh  Ya  Tidak

Tindakan invasif OP Laminektomy C3-C6

b. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

tidak ada
7. Sensori
a. Fisik
Nyeri :
P:
Q:
R:
S:
T:

10 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019
Roy

Pemeriksaan No Nervus Kanan Kiri

Saraf
1
N. olfaktorius

N. Optikus

N.
Okulomotorius
Trokhlearis
Abdusen

N. Trigeminus

N. Facialis

6
N. Acusticus

7
N. Vesribularis

8 Nervus
Glossopharingeus
N. Vagus

11 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019
Roy

9
N. Accesorius

10
N. Hypoglosus

b. Lainnya
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

8. Cairan dan elektrolit (tidak dilakukan)

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya : _________cc.
Intake Output
Minum : _____________ ml/hr Urine : _____________ ml/hr
Intravena : _____________ ml/hr Drain : _____________ ml/hr
IWL : _____________ ml/hr
Diare : _____________ ml/hr
Muntah : _____________ ml/hr
Perdarahan : _____________ ml/hr

Total : _____________ ml/hr Total : _____________ ml/hr

Balance :

Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidrasi  Turgor kulit ______dtk
Distensi vena  Tidak  Ya
jugularis
Edema  Tidak  Ya  Sacral  Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4

12 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019
Roy

RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : _____________

b. Lab : tidak dilakukan

Nilai Nilai normal H/L
Natrium ___________________ ___________________
Kalium ___________________ ___________________
Kalsium ___________________ ___________________
Magnesium ___________________ ___________________
Phostpat ___________________ ___________________

c. Lainnya
9. Fungsi neurologi
a. Fisik

13 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019
Roy

Status Mental
LOC (Level of Consiousness) :  alert  letargi  unreponsive
Memory :  Panjang  Pendek
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa :  Baik  Tidak
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Lainnya: ______________

Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Babinski +/-

GCS : E M V :

14 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019
Roy

b. Lainnya
10. Endokrin
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran:  Ya  Tidak
Tremor :  Ya  Tidak
Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak
Adrenal Tanda Syndrom cushing

b. Lab tanggal 18-09-13

Nilai Nilai normal H/L
Serum T3 ___________________ 70 – 205 ng/Dl
Serum T4 ___________________ 4 – 12 mcg/dL
TSH ___________________ 2 – 10 U/mL
Serum paratiroid hormon ___________________ C-terminal 50-330 pg/mL
Gula darah puasa < 110 mg/dL
Gula darah sewaktu < 140 mg/dL
Glycosylated hemoglobin ___________________ 4% - 6 %
(Hemoglobin A1C
[HbA1c])

c. Lainnya

15 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2019

III. Faktor – Faktor Berpengaruh (Tahap II)

Penerapan Teori Keperawatan Adaptasi Roy Pada Pasien dengan

1. Adaptasi Fisiologis
Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
1. Oksigenasi

2. Nutrisi

3. Eliminasi

4. Aktivitas dan
Istirahat
a. Aktivitas

16 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2019

Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual

b. Tidur

5. Proteksi

6. Pengindera-an

7. Cairan
elektrolit dan
asam basa

8. Neurologis

a. Kognitif
17 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND
Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2019

Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual

b. Kesadaran

9. Endokrin

2. Adaptasi Konsep Diri

Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
Perkembangan
diri

Focus diri

Identitas diri

18 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2019

Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual

3. Adaptasi Fungsi Peran

Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
Pengembangan
peran

Pengambilan
peran

Integrasi peran

4. Adaptasi Interdependensi

19 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2019

Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
Affectional
adequacy

Sumber daya
yang adekuat

20 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019
Roy

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.

21 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2019

RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC (Aktivitas)

22 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2019

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

23 Aplikasi 1 Keperawatan Medikal Bedah – F.Kep UNAND