ASUHAN KEPERAWATAN - Osteoartritis

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN & NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. INFORMASI UMUM
Tanggal Pengkajian: 6 Juni 2020 Waktu :
IDENTITAS DIRI PASIEN
Nama : Tn. MD RM :
Jenis kelamin : Laki-laki Suku Bangsa :
Tanggal Lahir : Agama :
Usia : 56 th Pendidikan Terakhir :
Tanggal MRS : 06-06-2020 Pekerjaan :

Nama keluarga
Alamat : :
dekat / Wali
Status No. Telp (Hp)
: :
pernikahan Keluarga / Wali
RIWAYAT KESEHATAN
Diagnosa Medis : Osteoartritis
Keluhan Utama : Nyeri pada lutut kiri
Riwayat Kesehatan Saat Ini :
Riwayat Kesehatan Sebelumnya : Rematik
II. FISIOLOGIS
OKSIGENASI
Batuk :  Ya  Tidak Sesak :  Ya  Tidak
 Produktif  Non Produktif Fatique :  Ya  Tidak
 Bersih  Putih  Hijau
 Kuning  Merah
Inspeksi
Nafas : RR : 22x/menit Irama :  Normal  Bradypnea  Takypnea
 Cheyne-stokes  Kussmaul
Simetris :  Tidak  Ya
Retraksi dada :  Tidak  Ya
Palpasi
Taktil Fermitus : Kanan Kiri
Perkusi
 Resonance Letak
 Hiperresonance Letak
 Flat Letak
 Dullnes Letak
 Tympany Letak
Auskultasi Letak Letak
 Bronchial ___________________  Krakles ___________________

 Bronchovesikuler ___________________  Whezze ___________________
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 Vesicukuler ___________________  Ronchi ___________________

 Friction Rub ___________________
Pemeriksaan Foto Thorak :
SIRKULASI
Fisik
TD : 130/90 mmHg Nadi : 80x/menit Irama  Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal  Pucat Kekuatan  Kuat  Lemah
 Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis  Ya  Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat  Ya  Tidak
Kapillary refill : 1 detik Akral dingin  Ya  Tidak
Bunyi jantung  S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur
Laboratorium :
Nilai Nilai normal

Hematologi
Red Blood Cell (RBC) 4,6 – 6,2 106/µL
Hemoglobin (Hgb) 13 – 18 g/dL
Hematocrit (Hct) 40% – 54%
White Blood Cell (WBC) 5.0 – 10.0 103/µL
Trombosit (Tromb) 150 – 440 103/µL
Petanda Tumor
Ca 15-3 (Payudara) <=31,3 U/mL
NUTRISI
Fisik
TB : cm BB : 50 kg IMT :
Gangguan makan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : ___________

 Stomatitis  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir :

 Tidak  Tidak yakin / tahu  Ya, ______ kg
Makanan yang dikonsumsi sebelumnya :  Padat  Lunak  Cair

Jenis Diet :
Porsi makan besar : /hr
:
Abdomen
Inspeksi :  Normal  Asites _______cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi
Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent
LUQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent

RLQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent
LLQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent
Perkusi  Normal  Abnormal di Quadran ______________
Palpasi  Lunak  Padat  Tegang Quadran ____________
Laboratorium :
Nilai Nilai normal High/Low
Albumin 3,2 – 5,2 g/dL
Bilirubin total ___________________
Bilirubin direk ___________________
Bilirubin inderik ___________________
Calcium 8,1 – 10,4 mg/dL
SGOT 0 – 38 U/L
SGPT 0 – 41 U/L
ELIMINASI
Fisik
BAK : Keluhan = tidak merasakan BAK (dengan DC)
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder
Jumlah Sebelum sakit : cc Saat sakit : cc
Warna  Kuning  Merah
Penggunaan obat :
dieuretik
BAB : Keluhan
 Belum BAB ______hari
 Konstipasi ________hari
 Diare ____________hari
 Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : __________x/hr Saat sakit : ___________x/hr
Warna  Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan obat  Iya  Tidak
pencahar
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Fisik
ADL  Independent √ Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan rentang gerak :
Kepala √ Fleksi √ Ektensi √ Rotasi
Bahu √ Elevasi √ Depresi
Ekstermitas atas kanan

√ Flexi √ Ekstensi √ Abduksi √ Aduksi
√ Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri

Ekstermitas bawah kanan

Ekstermitas bawah kiri

 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
Lengan atas Normal Normal
Lengan bawah Normal Normal
Tangan Normal Normal
Kaki Normal Tidak bisa di gerakan
Barthel Indek
(Lingkari pada data yang ada temukan)
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)
2√ Terkendali teratur

2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
berkemih 1√ Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (seka muka, 0√ Butuh pertolongan orang lain

sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan jamban, masuk dan 0√ Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
celana, membersihkan, mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2√ Mandiri

6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1√ Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri

7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2√ Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri

8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1√ Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri

Naik turun tangga 0 Tidak mampu
9 1√ Butuh pertolongan
2 Mandiri

10 Mandi 0√ Tergantung orang lain
1 Mandiri
______

Total Skor 10
Keterangan :
20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
Keluhan Tidur dan √ Tidak  Ya  Insomnia Lainnya:________________

Istirahat Kualitas tidur : √ Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam _________ sampai jam_________ total :_______jam
Siang : dari jam _________ sampai jam_________ total :_______jam
Kegiatan  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
pengantar tidur  Minum minuman hangat  lainnya : ______________
PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

Fisik
Suhu : 36 0C
Luka :  Tidak √ Ya
Risiko jatuh :  Tidak √ Ya
Skor Penilaian Skala Jatuh Pada Pasien dengan skala Morse (lingkari pada data yang ditemukan)
1. Riwayat Jatuh Tidak 0

Ya√ 25
2. Diagnosis Sekunder Tidak√ 0

Ya 15
3. Bantuan Ambulasi Tidak ada/ bedrest/ bantuan 0

Kruk/tongkat/walker√ 15
Furniture 30
4. IV/Heparin Lock Tidak√ 0

Ya 20
5. Mobilisasi/Gaya Normal/bedrest/kursi roda 0

berjalan Lemah√ 10
Gangguan 20
6. Status Mental Orientasi pada kemampuan sendiri√ 0

Lupakan keterbatasan 15
______
Total Skor 45
Level Risiko Jatuh

Level Risiko Skore Morse Fall Tindakan
Tidak ada risiko 0-24 Tidak ada
Risiko lemah 25-50 Lakukan intervensi pencegahan risiko rendah
Risiko tinggi >51 Lakukan intervensi pencegahan risiko jatuh
SENSORI
Nyeri P : Provokatif Nyeri_________________________________________
Penglihatan : __________________________________________________________________
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
Pengecapan :  Manis  Asin  Asam
Pendengaran :  Kanan  Kiri
CAIRAN ELEKTROLIT
Intake cairan sebelumnya : _________cc.
Intake Output
Minum : _____________ ml/hr Urine : _____________ ml/hr
Intravena : _____________ ml/hr Drain : _____________ ml/hr
IWL : _____________ ml/hr
Diare : _____________ ml/hr
Muntah : _____________ ml/hr
Perdarahan : _____________ ml/hr
Total (In) : _____________ ml/hr Total (Out) : _____________ ml/hr
Balance : _____________ ml/hr
Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidrasi  Turgor kulit 1 dtk
Distensi vena jugularis Tidak  Ya
Edema  Tidak  Ya  Sacral  Anasarca
Ektermitas atas (lingkari pada data yang ditemukan)
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah (lingkari pada data yang ditemukan)
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Laboratirium
Nilai Nilai normal H/L
Natrium 137-150
Kalium 3,5-5,3
Kalsium 8,1-10,4
Klorida 99-111
NEUROLOGI
Status Mental
LOC (Level of Consiousness) : √ Alert  Letargi  Unreponsive
Memory : √ Panjang  Pendek
Perhatian : √ Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa : √ Baik  Tidak
Kognisi : √ Baik  Tidak
Orientasi : √ Orang √ Tempat √Waktu
Saraf sensori :  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Babinski +/-
Glasgow Coma Scale E(4) V(5) M(6)
ENDOKRIN
Kalenjar tiroid Pembesaran:  Tidak  Ya
Tremor :  Tidak  Ya
Pankreas Trias DM :  Tidak  Ya
Adrenal Tanda Syndrom cushing
III. KONSEP DIRI

1. Identitas Personal (Personal Identity)
 Bagaimana anda menggambarkan diri anda ?
 Apabila saya memiliki 10 karakter orang, maka karakter mana yang menggambarkan anda?
 Sebutkan kekuatan yang anda miliki dan hal – hal apa saja yang dapat membantu anda dalam hal ini pada
mas lalu dan sekarang?
 Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap harga diri?
2. Body image (Citra diri)
 Bagian tubuh mana yang anda sukai? Kenapa?
 Bagian tubuh mana yang anda tidak seukai dan ingin dirubah?
3. Self esteem (Harga Diri )
 Dalam kondisi seperti ini, apakah hal ini mengganggu tujuan hidup anda? Merasa gagal?
 Dalam kondisi ini, apakah anda merasa dicintai, dihargai dan dihormati oleh lainnya?
4. Ideal diri
 Apa yang menjadi tujuan hidup anda?
 Dengan kondisi sekarang apakah tujuan tersebut bisa realistik tercapai?
 Apa yang dapat anda lakukan dengan kondisi sekarang untuk mencapai tujuan anda?
 Apa harapan anda dengan kondisi saat ini?
IV. Fungsi Peran

 Apa yang menjadi peran terbesar dalam hidup anda ex: sebagai orangtua/ istri/ suami /anak dll?
 Ceritakan peran terbaik yang ingin anda lakukan tersebut?
 Ceritakan peran anda dengan kondisi sekarang ?
 Ceritakan rencana peran yang akan anda lakukan nanti
V. Interdependen
 Siapakah orang yang anda rasa sangat penting untuk anda?
 Ceritakan arti atau kedekatana orang tersebut sehingga penting untuk anda?
 Adakah orang lain yang dekat dengan anda?
 Siapakah orang yang anda percayai dalam setiap masalah anda?
 Bagaimana hubungan anada dengan keluarga, teman atau lingkungan sosial lain ?
VI. Faktor – Faktor Berpengaruh
1. Identifikasi stimulus fokal
2. Identifikasi stimulus kontekstual
3. Identifikasi stimulus residual

VII. ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. MD_________________________________

Umur : 56 Th __________________________________
No. Register : ________________________________________
Data penunjang Etiologi Masalah keperawatan
Data Subjektif : Kondisi kronis terkait osteoartritis pada Nyeri akut berhubungan dengan
- Pasien mengeluh bengkak dan nyeri genu sinistra nyeri pada genu sinistra yang
pada lutut kiri dialami 6 bulan yang lalu
- Pasien mengatakan bengkak tidak

menghilang ketika di kompres
- Pasien mengatakan nyeri makin berat

saat menekuk lutut dan
menggerakannya
- Pasien mengatakan juga merasakan

kaku pada lutut sebelah kiri akibatnya
susah menggerakannya, kadang
pasien merasakan gemertak ketika
mencoba bergerak
Data Objektif :
- TD : 130/90 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 36°C
Inspeksi
- Tampak bengkak dan kaku

pada lutut sebelah kiri
- Didapatkan edema pada genu

sinistra
- Pitting (+)
- Kemerahan (+)
- Tofus lateral ankle dextra (+)
- Massa pada suprapatella

sinistra (+) ukuran 3 cm x 2 cm,
- Undulasi (+)
- Nyeri tekan (+)
Palpasi
- Teraba hangat pada genu S (+)
- Nyeri tekan genu sinistra (+)
- Nyeri tekan pada massa pada

suprapatella sinistra (+)
- Ukuran 3x4, permukaan rata,

mobile.
- Dari auskultasi didapatkan

krepitasi (+) pada genu sinistra
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar diagnosa keperawatan

Berdasarkan prioritas
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
1. Nyeri akut 06-06-2020

IX. PERENCANAAN
no.
Diagnosa SLKI Intervensi SIKI
dx
D.00 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan
78 selama 1x24jam nyeri pasien berkurang
dengan kriteria hasil
a. Melaporkan nyeri terkontrol dengan 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intesitas nyeri
baik
b. Kemampuan mengenali onset nyeri 2) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
dengan baik
c. Kemampuan mengenali penyebab nyeri 3) Fasilitas istirahat dan tidur
dengan baik
d. Kemampuan menggunakan teknik 4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
nonfarmakologis dengan baik
e. Keluhan nyeri menurun 5) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
6) Kolaborasi pemberian analgesik

X. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. MD Tanggal Pengkajian : 06-06-2020

No Reg : Diagnosa Medis : OA
No. TTD &

Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep. Terang
1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2) Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri seperti kompres air hangat
3) Pentingkan fasilitas istirahat dan tidur
4) Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi nyeri meredakan nyeri seperti ; mengurangi pekerjaan
berat, jangan menekuk lutut, berhati-hati ketika berjalan,
olahraga ringan dan diet rendah purin
5) Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
6) Melakukan kolaborasi pemberian analgetik

Catatan Perkembangan (Progress Note)
Diagnosa Keperawatan No.

NOC :
No. Indikator Tanggal Observasi dan Hasil
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : Skoring
Keterangan Skoring :
1:-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+

XI. EVALUASI
Hari/Tanggal
No. Dx Kep Evaluasi TTD
Jam
D.0078 S:
- Pasien mengatakan masih merasakan
kaku dan nyeri
O:
- P : Nyeri
- Q : Berdenyut dan tertusuk-tusuk
- R : Genu sinistra
- S : Setelah istirahat
- Setengah jam
- Bengkak dan kemerahan mulai menurun
sedikit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4,5,6 dilanjutkan

Resume Keperawatan
Nama klien : Tanggal :

No. Reg : Dx. Medis :
S O A P I E

ASUHAN KEPERAWATAN - Osteoartritis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN - Osteoartritis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN & NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

IDENTITAS DIRI PASIEN

Jenis kelamin : Laki-laki Suku Bangsa :

Tanggal Lahir : Agama :

Usia : 56 th Pendidikan Terakhir :

Tanggal MRS : 06-06-2020 Pekerjaan :

Diagnosa Medis : Osteoartritis

Keluhan Utama : Nyeri pada lutut kiri

Riwayat Kesehatan Saat Ini :

Riwayat Kesehatan Sebelumnya : Rematik

 Bronchial ___________________  Krakles ___________________

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 Vesicukuler ___________________  Ronchi ___________________

Nilai Nilai normal

Gangguan makan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : ___________

Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir :

Makanan yang dikonsumsi sebelumnya :  Padat  Lunak  Cair

Auskultasi : Bowel Sound

LUQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent

Palpasi  Lunak  Padat  Tegang Quadran ____________

Ekstermitas atas kanan

Ekstermitas atas kiri

Ekstermitas bawah kanan

Ekstermitas bawah kiri

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

Lengan atas Normal Normal

Lengan bawah Normal Normal

Tangan Normal Normal

Kaki Normal Tidak bisa di gerakan

3 Membersihkan diri (seka muka, 0√ Butuh pertolongan orang lain

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

5–8 : Ketergantungan berat

0–4 : Ketergantungan total

Keluhan Tidur dan √ Tidak  Ya  Insomnia Lainnya:________________

PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

1. Riwayat Jatuh Tidak 0

2. Diagnosis Sekunder Tidak√ 0

3. Bantuan Ambulasi Tidak ada/ bedrest/ bantuan 0

4. IV/Heparin Lock Tidak√ 0

5. Mobilisasi/Gaya Normal/bedrest/kursi roda 0

6. Status Mental Orientasi pada kemampuan sendiri√ 0

Level Risiko Jatuh

Total (In) : _____________ ml/hr Total (Out) : _____________ ml/hr

Balance : _____________ ml/hr

Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

III. KONSEP DIRI

IV. Fungsi Peran

2. Identifikasi stimulus kontekstual

3. Identifikasi stimulus residual

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

VII. ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. MD_________________________________

Data penunjang Etiologi Masalah keperawatan

- Pasien mengatakan bengkak tidak

- Pasien mengatakan nyeri makin berat

- Pasien mengatakan juga merasakan

- Tampak bengkak dan kaku

- Didapatkan edema pada genu

- Tofus lateral ankle dextra (+)

- Massa pada suprapatella

 Bronchial _  Krakles _

 Vesicukuler _  Ronchi _

Total (In) : _ ml/hr Total (Out) : _ ml/hr