1

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. B

DENGAN GANGGUAN HIV-AIDS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Asuhan Keperawatan Anak Profesi Ners

Dosen Pengampuh Mata Kuliah : Wahidyanti Rahayu H, S.Kep., Ns.,M.Kep

DISUSUN OLEH:

NAMA : MARIA IRENE NGONGO

NIM : 2020611070

KELOMPOK :9 (SEMBILAN)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

MALANG

2021

1
2

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HIV-AIDS

A. Definisi
HIV (Humman Immunodeficiency Virus) adalah penyebab AIDS. HIV terdapat
dalam cairan tubuh seseorang yang telah terinfeksi seperti didalam darah, air mani, atau
cairan vagina (Guntur, 2002). HIV adalah singkatan Human Immunodeficiency Virus.
Virus ini hanya dapat menginfeksi manusia dan memperbanyak diri dalam sel manusia.
Virus HIV menyerang butir-butir darah putih tertentu yang penting untuk kekebelan
tubuh. Akibatnya, kekebalan tubuh akan menurun.
HIV menyebabkan penyakit AIDS (Acquired Immunodeficiency Syyndrome).
Acquired berarti penyakit itu di dapat bukan karena keturunan. Syndrome adalah
kumpulan gejalah. Jadi, AIDS adalah sekumpulan gejalah akibat menurun atau
melemahanya kekebalan tubuh yang didapat karena infeksi atau tertular HIV, (Harlina
dkk, 2011) AIDS atau Acquired Immune Deficiency Syyndrome merupakan kumpulan
gejalah penyakit sebagai akibat virus HIV (Human Immunodeficiency Virus), sehingga
tubuh terinfeksi oleh kuman penyakit lain karena daya tahan tubuh rusak (Merati, 2007)
HIV menyerang jenis sel darah putih yang menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut
termasuk limfosit yang disebut T4 atau sel T penolong (T helper) atau juga sel CD4.
B. Etiologi
Menurut, Rampengan TH, Laurentz IR, (2008) infeksi pada bayi dan anak, 90%
terjadi dari ibu yang mengidap HIV. Sekitar 25-35% bayi yang dilahirkan oleh ibu
pengidap HIV akan menjadi pengidap HIV, melalui infeksi yang terjadi selama dalam
kandungan, selama proses persalinan, dan melalui pemberian ASI. Dengan pengobatan
antiretroviral pada ibu hamil trimester terakhir, resiko penularan dapat dikurangi menjadi
hanya 8%. Transmisi ini dinamakan transmisi secara vertical. Penularan AIDS kepada
anak-anak dan bayi:
1. Ketika anak masih berada dalam kandungan.
2. Pada saat proses persalinan berlangsung.
3. Melalui ASI.
4. Menerima produk hasil darah.
5. Pemakaian alat suntik.
Menurut Hidayat, Aziz. (2008) HIV dapat terjadi melalui dua jalur, diantaranya
adalah sebagai berikut:
1. Melaui ibu yang terinfeksi HIV kepada janin yang dikandungannya atau kepada bayi
yang disusukannya (AIDS pada anak).
2. Melalui tranfusi darah (alat tercemar HIV)

Menurut, Suryoprajogo (2009) ada beberapa penularan HIV/AIDS, yaitu:

1. Penularan secara langsung. Kontak seksual langsung dengan seseorang yang terin-
feksi.
2. Terinfeksi melalui darah:
a. Melalui jarum suntik, tato, tindakan yang tidak steril.
b. Tranfusi darah atau produk darah yang terinfeksi dengan virus AIDS melalui
cairan tubuh.
2
3

c. Pemberian obat per IV dengan seseorang yang terinfeksi d. Luka dan melalui
darah ibu ke fetus selama kehamilan.
d. Penularan dari ibu ke anak sewaktu dalam kandungan persalinan atau sewaktu
menyusui.
3. Hal-hal yang tidak menularkan HIV:
a. Perpindahan melalui udara, batuk.
b. Bersentuhan (berjabatan tangan), merangkul.
c. Berciuman.
d. Makan dan minum bersama.
e. Mandi bersama.
f. Gigitan nyamuk.
g. Melalui keringat dan air mata.
Khusus untuk kasus HIV AIDS pada anak, paling besar karena faktor perinatal.
Dimana ibu sudah menderita AID sebelumnya, entah itu karena didapat dari suami atau
yang lainnya. Kemungkinan yang lain adalah karena faktor kecelakaan dirumah sakit
(klien mungkin terkena jarum suntik yang sudah terinfeksi virus HIV atau bisa karena
tranfusi darah yang juga mengandung virus HIV) (Ridha, Nabiel, 2014).
C. Manifestasi klinis
Gejala klinis yang terlihat adalah akibat adanya infeksi oleh mikroorganisme yang
ada di lingkungan anak. Oleh karena itu, manifestasinya pun berupa manifestasi
nonspesifik berupa:
1. Gagal tumbuh
2. Berat badan menurun
3. Anemia
4. Panas berulang
5. Limfadenopati
6. Hepatosplenomegali
(Wong Dona, dkk, 2009).
Gejala yang menjurus kemungkinan adanya infeksi HIV adalah adanya infeksi
oportunistik, yaitu infeksi dengan kuman, parasit, jamur, atau protozoa yang lazimnya
tidak memberikan penyakit pada anak normal. Karena adanya penurunan fungsi imun,
terutama imunitas selular, maka anak akan menjadi sakit bila terpajan pada organisme
tersebut, yang biasanya lebih lama, lebih berat serta sering berulang. Penyakit tersebut
antara lain kandidiasis mulut yang dapat menyebar ke esofagus, radang paru karena
Pneumocystis carinii, radang paru karena mikobakterium atipik, atau toksoplasmosis
otak. Bila anak terserang Mycobacterium tuberculosis, penyakitnya akan berjalan berat
dengan kelainan luas pada paru dan otak. Anak sering juga menderita diare berulang
(Wong Dona, dkk, 2009).
Manifestasi klinis lainnya yang sering ditemukan pada anak adalah pneumonia
interstisialis limfositik, yaitu kelainan yang mungkin langsung disebabkan oleh HIV pada
jaringan paru. Manifestasi klinisnya berupa:
1. Hipoksia
2. Sesak napas

3
4

3. Jari tabuh
4. Limfadenopati
5. Secara radiologis terlihat adanya infiltrat retikulonodular difus bilateral, terkadang
dengan adenopati di hilus dan mediastinum.
(Wong Dona, dkk, 2009.
Manifestasi klinis yang lebih tragis adalah yang dinamakan ensefalopati kronik yang
mengakibatkan hambatan perkembangan atau kemunduran ketrampilan motorik dan daya
intelektual, sehingga terjadi retardasi mental dan motorik. Ensefalopati dapat merupakan
manifestasi primer infeksi HIV. Otak menjadi atrofi dengan pelebaran ventrikel dan
kadangkala terdapat kalsifikasi. Antigen HIV dapat ditemukan pada jaringan susunan
saraf pusat atau cairan serebrospinal (Wong Dona, dkk, 2009)
D. Patofisiologi
Virus HIV terutama menginfeksi sub kelompok limfosit T yang spesifik, yaitu sel-
sel T CD4+. Virus tersebut mengambil alih mesin limfosit CD4+ dan dengan
menggunakan mesin ini, mengadakan replikasi sendiri sehingga terjadi disfungsi sel
CD4+. Jumlah limfosit CD4+ akan menurun secara berangsur-angsur sesudah melewati
masa tertentu, menimbulkan defisiensi imun yang progresif. Jumlah tersebut pada
akhirnya mencapai titik kritis dan dibawah titik tersebut, penderitanya akan menghadapi
resiko yang sangat besar untuk terjangkit infeksi oportunistik yang diikuti dengan
kematian (Wong Dona, dkk, 2009).
Penyebab Acquired Immunodeficiency Syyndrome (AIDS) adalah Humman
Immunodeficiency Virus (HIV), yang melekat dan memasuki limfosit T helper CD4+.
Virus tersebut menginfeksi limfosit CD4 + dan sel-sel imunologis lain, dan orang itu
mengalami destruksi sel CD4 + secara bertahap. Sel-sel yang memperkuat dan
mengulang respons imunologis, diperlukan untuk mempertahankan kesehatan yang baik,
dan bila sel-sel tersebut berkurang dan rusak, maka fungsi imun lain mulai terganggu.
Virus ini ditularkan hanya melalui kontak langsung dengan darah atau produk darah dan
cairan tubuh, seperti cairan serebrospinal, cairan pleura, air susu, semen dan urine (Betz,
Cecily, Dkk. 2009).
Empat populasi utama pada kelompok usia pediatric yang terkena HIV:
1. Bayi yang terinfeksi melalui penularan perinatal dari ibu yang terinfeksi (disebut juga
transmisi vertical); hal ini menimbulkan lebih dari 90% kasus AIDS diantara anak-
anak yang berusia kurang dari 13 tahun.
2. Anak-anak yang telah menerima produk darah (terutama anak dengan hemophilia).
3. Remaja yang terinfeksi setelah terlibat dalam perilaku resiko tinggi.
4. Bayi yang mendapat ASI (terutam di Negara-negara berkembang) (Betz, Cecily, Dkk.
2009).

4
 5

Patway/pohon masalah

Transfusi darah yang Penurunana secara vertikal Secara prenatal

terpapar virus HIV dari ibu dengan HIV melalui tusukan
jarum

Terinveksi HIV

Masuk kedalam darah atau jaringan mukosa

Menginfeksi sel yang mempunyai molekul CD4(Limfosit T4, monosit, sel dendrit, sel langerhans

Masuk kedalam sel target dan mereplikasi diri

Sel yang terinfeksi mengalami apoptosistenia

Imun tubuh menurun

Tubuh rentan terhadap infeksi MK: Resiko infeksi

Sistem pernafasan Sistem pencernaan

Adanya sekret Peradangan saluran

pernafasan dan Suhu meningkat Infeksi bakteri Infeksi jamur
dijalan napas
jaringan paru

5
6

Tidak dapat Kerusakan alveoli MK: Hipertermia Diare kronis Peradangan mulut
mengeluarkan
sekret
MK: Diare Output cairan Sulit menelan
MK: Bersihan jalan Kolaps saluran napas
napas tidak efektif kecil saat ekspirasi
Turgor kulit menurun MK: Defisit nutrisi
mukosa kering
Gangguan pertukaran
Penurunan perfusi
O2 dan CO2
O2 ke jaringan
MK: Hipovolemia
MK: Gangguan
pertukaran gas Mengantuk, lesu

MK: Intoleransi
aktivitas

6
7

E. Pemeriksaan penunjang
Menurut Hidayat, (2008) diagnosis HIV dapat ditegakan dengan menguji HIV. Tes
ini meliputi:
1. Tes untuk diagnose infeksi HIV:
a. ELISA, latex agglutination Penilaian Elisa dan latex agglutination dilakukan un-
tuk mengidentifikasi adanya infeksi HIV atau tidak, bila dikatakan positif HIV
harus dipastikan dengan tes western blot.
b. Western blot (positif), mendeteksi adanya antibody terhadap beberapa protein
spesifik HIV.
c. Tes antigen P 24 (polymerase chain reaction) atau PCR. Bila pemeriksaan pada
kulit, maka dideteksi dengan tes antibodi (biasanya digunakan pada bayi lahir
dengan ibu HIV. (positif untuk protein virus yang bebas)
d. Kultur HIV (positif; kalau dua kali uji-kadar secara berturutturut mendeteksi en-
zim reverse transcriptase atau antigen p24 dengan kadar yang meningkat)
2. Tes untuk deteksi gangguan system imun:
a. LED (normal namun perlahan-lahan akan mengalami penurunan).
b. CD4 limfosit (menurun; mengalami penurunan kemampuan untuk bereaksi ter-
hadap antigen).
c. Rasio CD4/CD8 limfosit (menurun).
d. Serum mikroglobulin B2 (meningkat bersamaan dengan berlanjutnya penyakit).
e. Kadar immunoglobulin (meningkat)

F. Penatalaksanaan
Menurut Hidayat (2008), perawatan pada anak yang terinfeksi HIV antara lain:
1. Suportif dengan cara mengusahakan agar gizi cukup, hidup sehat dan mencegah ke-
mungkinan terjadi infeksi
2. Menanggulangi infeksi opportunistic atau infeksi lain serta keganasan yang ada.
3. Menghambat replikasi HIV dengan obat antivirus seperti golongan dideosinukleotid,
yaitu azidomitidin (AZT) yang dapat menghambat enzim RT dengan berintegrasi ke
DNA virus, sehi ngga tidak terjadi transkripsi DNA HIV
4. Mengatasi dampak psikososial.
5. Konseling pada keluarga tentang cara penularan HIV, perjalanan penyakit, dan prose-
dur yang dilakukan oleh tenaga medis.
6. Dalam menangani pasien HIV dan AIDS tenaga kesehatan harus selalu memper-
hatikan perlindungan universal (universal precaution).
Hingga kinibelum ada penyembuhan untuk infeksi HIV/AIDS. Obat antiretrovirus
digunakan untuk mengendalikan berkembangnya penyakit. Penatalaksanaan AIDS
dimulai dengan evaluasi penentuan derajat untuk menentukan perkembangan
penyakit dan pengobatan yang tepat. (Betz, Cecily, Dkk, 2009).

7
8

G. Komplikasi
Menurut Rampengan TH, Laurentz IR, (2008) ada beberapa komplikasi pada
HIV/AIDS, yaitu:
1. Oral Lesi
Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis, peri-
donitis Human Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakia oral, nutrisi, dehidrasi,
penurunan berat badan, keletihan dan cacat. Kandidiasis oral ditandai oleh bercak-
bercak putih seperti krim dalam rongga mulut. Jika tidak diobati, kandidiasis oral
akan berlanjut mengeni esophagus dan lambung. Tanda dan gejala yang menyertai
mencakup keluhan menelan yang sulit dan rasa sakit di balik sternum (nyeri retroster-
nal).
2. Neurologik
a. Ensefalopati HIV atau disebut pula sebagai kompleks dimensia AIDS (ADC;
AIDS dementia complex). Manifestasi dini mencakup gangguan daya ingat, sakit
kepala, kesulitan berkonsentrasi, konfusi progresif, perlambatan psikomotorik, ap-
atis dan ataksia. Stadium lanjut mencakup gangguan kognitif global, kelambatan
dalam respon verbal, gangguan efektif seperti pandangan yang kosong, hipere-
fleksi paraparesis spastic, psikosis, halusinasi, tremor, inkontinensia, dan kema-
tian.
b. Meningitis kriptokokus ditandai oleh gejala seperti demam, sakit kepala, malaise,
kaku kuduk, mual, muntah, perubahan status mental dan kejang-kejang. Diagnosis
ditegakkan dengan analisis cairan serebospinal.
3. Gastrointestinal
a. Wasting syndrome kini diikutsertakan dalam definisi kasus yang diperbarui untuk
penyakit AIDS. Kriteria diagnostiknya mencakup penurunan BB > 10% dari BB
awal, diare yang kronis selama lebih dari 30 hari atau kelemahan yang kronis, dan
demam yang kambuhan atau menetap tanpa adanya penyakit lain yang dapat men-
jelaskan gejala ini.
b. Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal, limpoma, dan
sarcoma Kaposi. Dengan efek, penurunan berat badan, anoreksia, demam, malab-
sorbsi, dan dehidrasi.
c. Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma, sarcoma Kaposi, obat illegal, alkoho-
lik. Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen, ikterik, demam atritis.
d. Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi perianal yang se-
bagai akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit dan sakit, nyeri rektal, gatal-gatal
dan diare.
4. Respirasi
Pneumocystic Carinii. Gejala napas yang pendek, sesak nafas (dispnea), batuk-
batuk, nyeri dada, hipoksia, keletihan dan demam akan menyertai pelbagi infeksi
oportunis, seperti yang disebabkan oleh Mycobacterium Intracellulare (MAI), cy-
tomegalovirus, virus influenza, pneumococcus, dan strongyloides.

8
9

5. Dermatologik
Lesi kulit stafilokokus: virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis karena xero-
sis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan efek nyeri, gatal, rasa ter-
bakar, infeksi sekunder dan sepsis. Infeksi oportunis seperti herpes zoster dan herpes
simpleks akan disertai dengan pembentukan vesikel yang nyeri dan merusak integri-
tas kulit.
Moluskum kontangiosum merupakan infeksi virus yang ditandai oleh pemben-
tukan plak yang disertai deformitas. Dermatitis sosoreika akan disertai ruam yang di-
fus, bersisik dengan indurasi yang mengenai kulit kepala serta wajah. Penderita AIDS
juga dapat memperlihatkan folikulitis menyeluruh yang disertai dengan kulit yang
kering dan mengelupas atau dengan dermatitis atopik seperti ekzema dan psoriasis.
6. Sensorik
a. Pandangan: Sarkoma Kaposi pada konjungtiva atau kelopak mata : retinitis sito-
megalovirus berefek kebutaan.
b. Pendengaran: otitis eksternal akut dan otitis media, kehilangan pendengaran den-
gan efek nyeri yang berhubungan dengan mielopati, meningitis, sitomegalovirus
dan reaksi-reaksi obat.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HIV-AIDS PADA ANAK

9
10

1). Pengkajian
a. Anamnesa
Mengkaji identitas klien, yaitu: nama, umur, jenis kelamin, nama orangtua, alamat, umur,
pendidikan, pekerjaan orangtua, agama, dan suku
b. Keluhan utama Dapat berupa demam dan diare yang berkepanjangan, tachipnae, batuk,
sesak napas, hipoksia, kemudian diikuti dengan adanya perubahan berat badan dan tinggi
badan yang tidak naik, mulut dan faring dijumapai bercak putih, limfa denopati yang
menyeluruh, infeksi yang berulang, dermatitis yang menyeluruh (wong dona, Dkk, 2009).
c. Riwayat kesehatan yang lalu Data ini diperlukan untuk menegetahui kemungkinan
adanya riwayat tranfusi darah dari orang yang terinfeksi HIV/AIDS pada ibu, ayah atau
hubungan seksual (Hidayat, aziz, 2008).
d. Riwayat kesehatan keluarga Khusus untuk kasus HIV AIDS pada anak, paling besar
karena faktor perinatal. Dimana ibu sudah menderita AIDS sebelumnya, entah itu karena
didapat dari suami atau yang lainnya. Kemungkinan yang lain adalah karena faktor
kecelakaan dirumah sakit (klien mungkin terkena jarum suntik yang sudah terinfeksi
virus HIV atau bisa karena tranfusi darah yang juga mengandung virus HIV) (Ridha,
Nabiel 2014).
e. Integritas Ego
Terjadi ansietas, ketakutan, peka rangsangan, gelisah
f. Asupan nutrisi
Ketidak mampuan untuk makan. Penurunan berat badan karena anoreksi
g. Hubungan sosial
Keterbatasan mobilitas fisik. Susah bicara terbata- bata. Adanya ketergantungan pada
orang lain.
h. Pemeriksaan Fisik
a). Pemeriksaan mata
Adanya cotton wool spot (bercak katun wol) pada retina, infeksi pada tepi kelopak
mata, mata merah, perih, gatal, berair dan banyak secret.
b). Pemeriksaan mulut
Adanya stomatitis gangrenosa, peridontitis, sarcoma Kaposi pada mulut dimulai seba-
gai bercak merah datar kemudian menjadi biru.
c). Pemeriksaan telinga
Adanya otitis media, adanya nyeri, kehilangan pendengaran.
d). System pernafasan
Adanya batuk yang lama dengan atau tanpa sputum, sesak napas, tachipnea, hipoksia,
nyeri dada, napas pendek waktu istirahat, gagal napas.
e). Pemeriksaan system pencernaan.
Berat badan menurun, anoreksia, nyeri pada saat menelan, kesulitan menelan, bercak
putih kekuningan pada mukosa mulut, selaput lender kering, mual dan muntah, pe-
mebesaran limfa.
f). Pemeriksaan system kardiovaskular
Suhu tubuh meningkat, nadi cepat, tekanan darah meningkat, gejalah gagal jantung
kongestiv sekuder akibat kardiomiopati karena HIV.
g). Pemeriksaan system integument
10
11

Adanya lesi yang sangat luas vesikel yang besar, haemorargie, dan nyeri panas.
h). Pemeriksaan system perkemihan
Didapatkan air seni yang berkurang, annuria, proteiuria, adanya pembesarn kelenjar
parotis.
i). Pemeriksaan system neurologi
Adanya sakit kepala, samnolen, sukar berkonsentrasi, perubahan perilaku, nyeri otot,
kejang-kejang, gangguan psikomotor, penurunan kesaadarn, meningitis.
j). Pemeriksaan muskuluskeletal
k). Nyeri persendian, letih, gangguan bergerak dan nyeri otot.
i. Riwayat persalinan
a). Pre natal care
Kehamilan yang keberapa, tanggal lahir, gestasi (aterm, premature, post matur),
abortus atau lahir hidup, kesehatan selama sebelumnya/kehamilan, dan obat-obat
yang dimakan serta imunisasi
b). Natal
Lamanya proses persalinan, tempat melahirkan, obat-obatan, penolong persalinan,
penyulit persalinan
c). Post natal
Berat badan normal 2,5 Kg-4 Kg, panjang bandan normal 49-52 cm, kondisi
kesehatan baik, apgar score, ada atau tidak ada kelainan kongenital.
j. Riwayat imunisasi
BCG ( usia 0-3 bulan) diberikan sebanyak 1x, DPT ( depteri, pertusis, tetanus) diberikan
3x, polio diberikan 4x secara oral, campak diberikan 1x usia 9 bulan, hepatitis diberikan
3x.
k. Lingkungan dan komunitas
Daerah dan wilayah kumuh dan kurang ventilasi, hal ini berkaitan dengan masalah
ekonomi.
l. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
m. Pemeriksaan laboratorium Kemudian pada pemeriksaan diagnostic atau laboratorium
didapatkan adanya anemia, leukositopenia, trombositopenia, jumlah sel T4 menurun bila
T4 dibawah 200, fase AIDS normal 1000-2000 permikrositer. Tes anti body anti-HIV (tes
ELISA) menunjukan terinfeksi HIV atau tidak atau dengan menguji antibody anti HIV.
Tes ini meliputi tes ELISA, lateks, agglutination dan wastern blot, penilaian elisa dan
lateks menunjukan orang terinfeksi HIV atau tidak apabila dikatakan positif harus
dibuktikan denga tes wastern blot
2). Diagnosa Keperawatan

1). Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit D.0130

2). Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan D.0019
3). Resiko infeksi berhubungan dengan imunosupresi D.0142

3). Intervensi
1). Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (mis. Proses infeksi) D.0130
 Manajemen hipertermia

11
12

Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urine
- Monitor komplikasi akbita hipertermia
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Loggarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipas permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat
berlebihan)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen, jika perluh
Edukasi
- Anjurkan tirai baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perluh

2). Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (ms. Keengganan makan) D.0019
 Manajemen Nutrisi 1.03119
Tindakan:
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
- Identifikasi perluhnya penggunaan selang nasogastric
- Monitor asupan makan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perluh
- Fasilitasi menentukan pedoman diet(mis. Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makan, jika perluh
- Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoler-
ansi
12
13

Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antlemetik), jika
perluh
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perluh.
3). Resiko infeksi berhubungan dengan imunosupresi D.0142
 Pencegahan infeksi 1.14539
Tindakan:
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengujung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien.
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perluh

DAFTAR PUSTAKA

13
14

Kristina E.T.Lobho 2016. Laporan Tugas Akhir. Asuhan Kebidanan Pada Bayi Dengan Ibu
HIV/AIDS Di RSUD Prof. DR.W.Z Johannes Kupang. LTA, 2016
http://repository.ucb.ac.id/380/.
Linda Riana Putri dkk, 2017. Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir (BBL) pada Bayi Ny.E(6
hari) Dengan Riwayat Ibu B20 Diruang Melati RSUD Tidar Bagian Kebidanan Budi
Rahayu Magelang. 2017 https://www.scribd.com/document/343892607/Askep-Bayi-
dengan-Riwayat-Ibu-HIV
Buku Standar Diagnose Keperawatan Indonesia, Edisi 1 Cetak II (PPNI)
Buku Standart Luaran Keperawatan Indonesia, Edisi 1 Cetak II (PPNI)
Buku Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetak II

14
15

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI - MALANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Maria Irene Ngongo Tempat Praktik : RSUD Unitri

NIM : 2020611070 Tgl. Praktik : 05 Juli 2021

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Klien
a. Nama : An.B
b. Umur : 2 bulan
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
f. Alamat : Tlogo warna
g. No. Register : 09727
h. Tanggal Masuk RS : 01 Juli 2021
i. Tanggal Pengkajian : 05 Juli 2021
j. Diagnosa Medis : Bayi dengan Ibu B20
k. Nama Orang Tua : Tn. A dan Ny.E

2. Keluhan Utama : Panas selama 4 hari

3. Riwayat Penyakit Sekarang: Klien datang ke UGD rumah sakit diantar orang tuanya pada
pada tanggal 01 Juli 2021 pukul 20.00 WIB, dengan keluhan panas sudah dari 4 hari yang lalu,
batuk selama 2 minggu bibir pecah-pecah. Selama 5 hari perawatan di UGD An.B tanggal 05
Juli 2021 pukul 07.00 WIB An.B dipindahkan ke ruangan Asoka. Pada saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 05 juli 2021 ibu mengatakan anaknya masi panas, sedangkan bibir
pecah-pecah berkurang dan batuk-batuk sudah berkurang dan berat badanya berkurang. Dari
hasil observasi klien tampak batuk, gelisa dan rewel. Keadaan umum lemah, kesadaran
composmentis, TTV: N:110x,/m, S:380C, RR: 40x/m, SPO2: 92%. Wajah tampak pucat,
konjungtiva pucat, mukosa bibir pucat,bibir pecah-pecah, klien terpasang NGT, CRT:<2 detik,
BB: 3,5 kg, Tb 52 cm. akral terba hangat,tidak ada ronch, tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil hemoglobin 18.2g/dl, leukosit:7.7 10^3ul,
eritrosti: 4.6 10^6ul, hematokrit:50.1%, angka trombosit: 331 10^3ul. Tindakan yang didapatkan
yang diberikan saat di UGD infus D 5% 12 tpm, NGT, ARV I, Lamivudine 4mg/kg/bb, 70mg n
75mg dalam dural ½ tablet (oral) 12 jam, Nevirapine 200mg/dosis 144mg, 150mg ¾ tablet (12
jam), Cotrimoxasol 5mg/kg/bb 90mg CTH4 1½ , Zemal syrup 1x CTH I (4 Jam).

15
16

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Riwayat ANC (Antenatal Care): Selama masa kehamilan ibu rutin melakukan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 3 kali ke bidan/posyandu, keluhan selama hamil
ibu menderita HIV/AIDS, kenaikan berat badan selama hamil sebanyak 10 kg,
imunisasi TT lengkap.

b. Riwayat Natal: Ibu melahirkan di Rumah sakit Unisma ditolong oleh dokter,
dengan persalinan normal. Dan ibu memiliki riwayat penyakit B2O tidak ada
komplikasi saat persalinan.

c. Riwayat Post Natal: Pasien lahir dengan BB 3.800 gram, PB 50 cm, tidak ada
penyakit/kelainan menyertai setelah kelahiran. Kondisi bayi baik

5. Riwayat Imunisasi: Pada saat anak berumur 0 bulan imunisasi HB 0, 1 bulan

imunisasi BCG, polio 1, 2 Bulan imunisasi DPT, HB, Hib 1, Polio 2

6. Riwayat Penyakit Dahulu: Ibu klien mengatakan klien hanya demam biasa dan
setelah diobati sudah sembuh.

7. Riwayat Kesehatan Keluarga: Ibu klien mengatakan dirnya dan suami menderita
HIV/AIDS sejak 4 tahun yang lalu.

GENOGRAM

x x

Keterangan:
Perempuan : Meninggal :

Laki-laki : Garis pernikahan :

Pasien : Garis keturunan :

Tinggal satu rumah : Riwayat B20 :x

16
17

8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Aspek Psikologis: perkembangan usia bayi baik seusai dengan usaianya

b. Aspek Sosial: ibu klien mengatakan anaknya diasu oleh mereka sendiri dan kedu-
anya saling membantu dalam mengurus anak, anaknya tampak sudah bisa
tersenyum dan merespon saat bermain ciklumba.klien mengatakan tingal di
lingkungan yang tampak bersih dan tidak ada sampah yang berserakan.
c. Aspek Spiritual / Sistem Nilai Kepercayaan: Ibu pasien mengatakan dirinya dan
suami sering mendengarkan sholawat anaknya.

9. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 2.................................................. 2..................................................
 Mandi 2.................................................. 2..................................................
 Berpakaian/berdandan 2.................................................. 2..................................................
 Toileting 2.................................................. 2..................................................
 Mobilitas di tempat tidur 2.................................................. 2
 Berpindah 2.................................................. 2..................................................
 Berjalan 2.................................................. 2..................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak mampu

10. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan ASI........................................ PASI.........................................
 Frekuensi/pola 6x/hari................................... 12 kali.......................................
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi................................... 10 cc/2 jam...............................
 Komposisi menu ASI........................................ susu Formula, air.....................
 Pantangan ada........................................ ada...........................................
 Nafsu makan baik....................................... menurun...................................
 Jenis minuman ASI........................................ air putih, susu...........................
 Frekuensi/pola minum -............................................. 120 cc......................................

11. Pola Eliminasi

Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1-2x/hari..................................... 1x/hari.......................................
- Warna & Bau kuning berbau khas..................... kuning, berbau khas.................
- Kesulitan tidak ada..................................... tidak ada...................................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... tidak ada...................................

 BAK:
- Frekuensi/pola 2-3x/hari...................................... 2-3x/hari....................................
- Warna & Bau jerni & bau khas.......................... jerni & bau khas........................
- Kesulitan tidak ada..................................... tidak ada...................................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... tidak ada...................................

17
18

12. Pola Tidur-Istirahat

Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 1-2 jam................................. 1-2 jam.................................
 Tidur malam: Lamanya 8 jam..................................... 8-9 jam.................................
- Kesulitan tidak ada................................ tidak bisa tidur karena
batuk

13. Pola Kebersihan Diri

 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Kesulitan
Rumah
2x/hari......................................
cussons baby..........................
2x/hari......................................
cussons baby..........................
tidak ada..................................
tidak ada....................................
tidak ada..................................
Rumah Sakit
1x/hari......................................
cussons baby..........................
1x/hari......................................
cussons baby..........................
tidak ada..................................
tidak ada.................................
belum mandi.............................

Pola Perkembangan
1. Berguling :belum bisa
2. Duduk : belum bisa
3. Merangkak : belum bisa
4. Berdiri : belum bisa
5. Berjalan : belum bisa
6. Senyum kepada orang lain :2 bulan
7. Bicara pertama kali : belum bisa
8. Berpakian tanpa bantuan :belum bisa

14. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : lemah

a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan Darah : - mmHg Suhu :380c
- Nadi :96x/m Pernafasan : 52x/m
c. Tinggi Badan :52 cm Berat Badan :3,5kg
LK : 38 cm LD : 16 cm LLA :6.5 cm
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk (simetris) Massa(tidak ada)
Distribusi rambut(merata) Warna kulit kepala(putih)
a. Mata : Bentuk (simteri) Konjungtiva(merah mudah)
Pupil : (+) reaksi terhadap cahaya (-) isokor (-)Miosis

Tanda-tanda radang : Tidak ada

Funsi penglihatan : (√) Baik ( ) Kabur
b. Hidung : Bentuk (simetris) Warna: merah mudah Pembengkakan: Tidak ada
Nyeri tekan: Tidak ada Perdarahan: tidak ada
c. Mulut dan Tenggorokan :

18
19

Warna bibir: pucat Mukosa : kering Ulkus : Tidak ada

Lesi : Tidak ada Massa : tidak ada Warna Lidah: merah mudah
Perdarahan gusi: Tidak ada
d. Telinga : Bentuk: simetris Warna: putih Lesi ; tidak ada
Massa: tidak ada Nyeri : Tidak ada
e. Leher : Kekakuan: tidak ada Nyeri/Nyeri tekan: nodul limfe servikal
Benjolan/massa: tidak ada Vena jugularis: Tidak ada
3.Dada: Jantung : Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis tidak terba
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : jantung 1 dan 2 tunggal reguler
Paru : Inspeksi: bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris,
tidak ada retraksi otot bantu napas

Palpasi : Tidak terba benjolan

Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
4. Payudara dan Ketiak :
Benjolan/massa (tidak ada) Nyeri/nyeri tekan : tiak ada
Bengkak: tidak ada
5.Abdomen :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada pembesaran
Auskultasi : bising usus 18x/m
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : -
6. Genetalia :
Inspeksi : tampak bersih, tidak ada benjolan atau lesi
Palpasi: tidak terba benjolan, tida ada nyeri tekan

7. Ekstremitas : Kekuatan otot :

5 5
5 5

Kontraktur : tidak ada Pergerakan : aktif dan mampu melawan

grafitasi
Deformitas: tidak ada Pembengkakan : pada ekstermitas atas,
bagian kiri (infus)
Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
Pus/luka :Tidak ada

1. Kulit : Warna : putih

Turgor : pucat
CRT :<2 detik
15. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : 04 Juli 2021
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Paket darah lengkap
Hemoglobin 18.2 g/dl 11.5-16.5
JUMLAH SEL DARAH

19
20

Leukosit 7.7 10^3uL 4.00-11.0

Eritrosti 4.6 10^uL 3.80-5.80
Hematokrit 50.1 % 3.80-5.80
Angka Trombosit 331 10^3uL 150-450
DIFF COUNT PRESENTASE
Eosinofil 1 % 1-6
Basofil 1 % 0-1
Neutrofil Segmen 67 % 40-75
Limfosit 20 % 20-45
Monosit 11 % 2-10
DIAMETER SEL/SIZE
RDW-CV 15.5 % 11.7-14.4
RDW-SD 61.6 fL 36.4-46.3
P-LCR 26.4 % 9.3-27.9
CALCULATED
MCV 108 fL 76-96
MCH 39.2 pg 27.5-32
MCHC 36.3 g/dL 30-35
GDS 97 g/dL
Radiologi: Tidak ada
16. Terapi Pengobatan: 04 juli 2021
- Infus D5%>1000cc/24jam;12tpm
- Obat Oral ARV 1,
- Lamivudine 4mg/kg/bb, 70mg n 75mg dalam dural ½ tablet (oral) 12 jam
- Nevirapine 200mg/dosis 144mg, 150mg ¾ tablet (12 jam)
- Cotrimoxasol 5mg/kg/bb 90mg CTH4 1½
- Zemal syrup 1x CTH I (4 Jam) Zemal syup 1x CTH 1 ( 4 jam)
17. Kesimpulan
An.B berusia 2 bulan, berjenis kelamin perempuan masuk ke UGD Rumah Sakit diantar oleh
orang tuanya pada tanggal 01 Juli 2021 pukul 20.00 WIB, dengan keluhan panas sudah dari 4 hari
yang lalu, batuk selama 2 minggu bibir pecah-pecah. Selama 5 hari perawatan di UGD An.B
tanggal 05 Juli 2021 pukul 07.00 WIB An.B dipindahkan ke ruangan Asoka. Pada saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 05 juli 2021 ibu mengatakan anaknya masi panas, sedangkan bibir
pecah-pecah berkurang dan batuk-batuk sudah berkurang dan berat badan menurun. Dari hasil
observasi klien tampak batuk, gelisa dan rewel. Keadaan umum lemah, kesadaran composmentis,
TTV: N:96x,/m, S:380C, RR: 52x/m, SPO2: 92%. wajah tampak pucat, konjungtiva pucat, mukosa
bibir pucat,bibir pecah-pecah, klien terpasang NGT, CRT:<2 detik, BB: 3,5 kg, TB: 52 cm. akral
terba hangat,tidak ada ronch, tidak ada nyeri tekan pada abdomen. Hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan hasil hemoglobin 18.2g/dl, leukosit:7.7 10^3ul, eritrosti: 4.6 10^6ul,
hematokrit:50.1%, angka trombosit: 331 10^3ul. Jika kondisi An.B mulai membaik akan di
rencanakan pulang

Malang, 05 juli 2021

Pengkaji

Maria Irene Ngongo

20
 21

A. ANALISIS DATA

HARI/TGL : Senin, 05 juli 2021

NO MASALAH
DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN
Secara prenatal Hipetermia
1. Ds:
- Ibu klien mengatakan anaknya panas
sudah dari 4 hari terinfeksi HIV
Do:
- Anak tampak rewel dan gelisah
- Akral terba hangat imun tubuh menurun
- Keadaaan umum lemah, kesadaran
compos mentis
- TTV: N:96x/m, RR:52x/m, S:380C, masuk ke dalam sistem pernafasan
SPO2: 92%.
peradangan saluran pernafasan dan
jaringan paru

suhu tubuh meningkat

hipertermia

2. Ds: Secara prenatal Defisit nutrisi

- Ibu klien mengatakan berat badan
anaknya turun.
Do: Terinfeksi HIV
- Klien tampak terpasang NGT
- Membrane mukosa bibir kering pecah-
Imun tubuh menurun
pecah
- Konjungtiva pucat
- CRT:<2detik Masuk kedalam sistem pencernaan
- Jenis makanan klien PASI 10 cc/2 jam
- BB sebelum sakit 3800 gram, BB sakit
Peradangan mulut
3500 gram

Sulit menelan

Defisit nutrisi
3. Ds: Secara prenatal Resiko infeksi
21
 22

- Ibu klien mengatakan dirinya dan

suami menderita B20 sejak 4 tahun
yang lalu Terinfeksi HIV
Do:
- Nadi: 96x/m
- Tampak terpasang Infus D5% Imun tubuh menurun
- Bayi lahir dari ibu dengan riwayat B20
- Hasil pemeriksaan laboratorium didap- Resiko infeksi
atkan hemoglobin 18.2g/dl, leukosit:7.7
10^3ul, eritrosti: 4.6 10^6ul,
hematokrit:50.1%, angka trombosit:
331 10^3ul.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA & TANDA

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGAN PERAWAT
1. 05/07/2021 Hipertermia berhubungan dengan proses IRENE
penyakit D.0130

2. 05/07/2021 Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmam- IRENE

puan mencerna makanan D.0019

05/07/2021 Resiko infeksi berhubungan dengan supresi re- IRENE

spon inflamasi D.0142

22
 23

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA NAMA DAN TTD

NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN PERAWAT
1. Hipertermia berhubungan Termoregulasi L.14134 Manajemen hipertermia 1.15506 IRENE
dengan proses penyakit - Kulit kemerahan Tindakan
D.0130 - Pucat Obsevasi
- Suhu tubuh - Identifikasi penyebab hipertermia (mis.dehidrasi)
- Suhu kulit - Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urine
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
Trapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakian
- Basahi dan kipas permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidro-
sis (keringat berlebihan)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia atau kom-
pres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen, jika perluh
Edukasi
- Anjurkan tirai baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit, jika perluh.
2. Defisit nutrisi Status nutrisi bayi L.03031 Manajemen Nutrisi 1.03119 IRENE
berhubungan dengan - Berat badan Tindakan:
ketidakmampuan - Pajang badan Observasi
mencerna makanan - Kulit kering - Identifikasi status nutrisi
D.0019 - Pucat - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
- Identifikasi perluhnya penggunaan selang nasogastric
- Monitor asupan makan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

23
 24

Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perluh
- Fasilitasi menentukan pedoman diet(mis. Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makan, jika perluh
- Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antlemetik), jika perluh
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perluh.
3. Resiko infeksi berhubun- Status imun L.14133 Pencegahan infeksi 1.14539
gan dengan supresi re- - Integritas kulit Tindakan:
spon inflamasi D.0142 - Integritas mukosa Observasi
- Imunisasi - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
- Penurunan berat badan - Batasi jumlah pengujung
- Suhu tubuh - Berikan perawatan kulit pada area edema
- Sel dara putih - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien.
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perluh

24
 25

D. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA & TANDA

NO TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANGAN PER-
AWAT
1. 05/07/2021 08.00 - Mengidentifikasi penyebab hipertermia IRENE
- Memonitor suhu tubuh
- Memonitor kadar elektrolit
- Memonitor haluaran urine
- Memonitor komplikasi akibat hipertermia
- Menyediakan lingkungan yang dingin
- Melonggarkan atau lepaskan pakian
- Membasahi dan kipas permukaan tubuh
2. - Memberikan cairan oral
- Menganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis (keringat berlebihan)
- Melakukan pendinginan eksternal kompres hangat
- Menganjurkan tirai baring
- Melakukan kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
- Menantau dan menganti caira infus D5%/24jam;12tpm
- Memberi obat Oral ARV 1,lamivudine ½ tablet (oral) 12 jam, nevirapine ¾ tablet (12 jam),
cotrimoxasol CTH4 1½, zsyup 1x CTH 1 ( 4 jam)

25
 26

2. 05/07/2021 09.00 - Mengidentifikasi status nutrisi IRENE

- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. - Mengidentifikasi makanan yang disukai
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
- Mengidentifikasi perluhnya penggunaan selang nasogastric
- Memonitor asupan makan
- Memonitor berat badan
- Memonitor hasil pemeriksaan laboratoriu.
- Menghentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi
- Mengajarkan diet yang diprogramkan
- Melakukan kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
- Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan.
3. 05/07/2021 10.00 - Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik IRENE
- Membatasi jumlah pengujung
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien.
- Mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
- Melakukan kolaborasi pemberian imunisasi
4.

26
 27
E. EVALUASI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan
dengan proses penyakit
D.0130
- hangat, keadaan umum lemah, kesadaran
2. Defisit nutrisi berhubungan
dengan ketidakmampuan
mencerna makanan D.0019
TANGGAL
05/07/2021 05/07/2021 05/07/2021
S: Ibu klien mengatakan anaknya masi panas S: Ibu klien mengatakan panas anaknya S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah
sudah menurun tidak demam lagi
O : klien tampak rewel dan gelisah, akral terba
O : Klien tampak masi rewel tapi sudah O : Klien tampak sudah tidak rewel dan
composmentis, TTV: N:94x/m, RR: 56x/m, tidak gelisah, akral terba hangat, keadaan gelisah, akral terba hangat, keadaan
S:38,1 C, SPO2: 90%
0
umum baik, kesadaran composmentis, umum baik, kesadaran composmentis,
TTV: N:98x/m, RR: 54x/m, S:37,4 C,
0
TTV: N:96x/m, RR: 55x/m, S:36,80C,
A : Masalah belum teratasi SPO2: 91%. SPO2: 92%.
P : Intervensi dilanjutkan
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan P : Intrevensi dihentikan (Persiapan
pulang)
S: Ibu klien mengatakan berat badan anaknya S : Ibu klien mengatakan berat badan S : Ibu klien mengatakan berat badan
menurun anaknya masi stablil tidak ada penurunan anaknya bertambah
dan kenaikan O : Klien tampak masi terpasang NGT,
O : Klien tampak masi terpasang NGT, membrane mukosa bibir lembab dan
27
 28

3. Resiko infeksi berhubungan
dengan supresi respon infla-
masi D.0142
membrane mukosa bibir kering dan pecah- O : Klien tampak masi terpasang NGT, tidak pecah-pecah, konjungtiva anemis,
pecah berkurang, konjungtiva pucat, CRT:>2 membrane mukosa bibir kering dan CRT:>2 detik, klien makan PASI 10 cc/2
detik, klien makan PASI 10 cc/2 jam, bb stabil pecah-pecah berkurang, konjungtiva jam, bb stabil di 3500 gram.
di 3500 gram. anemis, CRT:>2 detik, klien makan PASI
10 cc/2 jam, bb stabil di 3500 gram. A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah belum teratasi P : Intrevensi di lanjutkan
P : Intervensi dilanjutkan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S: Ibu klien mengatakan dirinya dan suami S:- S:-
menderita B20
O : Klien tampak terpasang Infus D 5%, O : Klien tampak terpasang Infus D 5%,
nadi: 98x/m, klien bayi lahir dari ibu
O : Nadi: 94x/m, klien tampak terpasang Infus nadi: 96x/m, klien bayi lahir dari ibu
dengan riwayat B20, hasil pemeriksaan
D 5%, klien bayi lahir dari ibu dengan riwayat
laboratorium didapatkan hemoglobin dengan riwayat B20, hasil pemeriksaan
B20, hasil pemeriksaan laboratorium
16.9g/dl, leukosit:8.8 10^3ul, eritrosti: 4.8
didapatkan hemoglobin 17.8g/dl, leukosit:8.0 laboratorium didapatkan hemoglobin
10^6ul, hematokrit:40.7%, angka
10^3ul, eritrosti: 4.4 10^6ul, hematokrit:50.7%,
trombosit: 360 10^3ul 16.4g/dl, leukosit:7.410 3ul,
^
eritrosti:
angka trombosit: 363 10^3ul
4.6010 6ul,
^
hematokrit:40.6%, angka
trombosit: 382 10 3ul
^

A : Masalah teratasi sebagian

A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan P : Intrevensi dilanjutkan

Malang, 07 Juli 2021

Mengetahui,
Pembimbing Klinik
Mahasiswa

28
29

(.......................................................)
(Maria Irene Ngongo )
NIM. 2020611070

29
30

30