TUGAS PENGKAJIAN KASUS

MATA KULIAH KEPERAWATAN DASAR

Dosen Pengajar : Ns. Dudella Desnani Firman Yasin, M.Kep

Kelompok 4

Ananda Alif Mawadah 221440104

Deta Rianda Amelia 221440109

Friscilla 221440113

M.Ung Febriaji 221440117

Rina Anzarwita 221440127

Venny Ivanka 221440136

Wenti Novita Sari 221440137

Yepi Chinlia 221440138

TINGKAT I

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI PANGKALPINANG

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. INFORMASI UMUM
Tanggal Pengkajian: Waktu :

IDENTITAS DIRI PASIEN

Nama : Us RM :

Jenis kelamin : Laki-laki Suku Bangsa :

Tanggal Lahir : Agama :

Pendidikan
Usia : 58 tahun :
Terakhir

Tanggal MRS : Pekerjaan :

Nama keluarga
Alamat : :
dekat / Wali
No. Telp (Hp)
Status pernikahan : :
Keluarga / Wali

RIWAYAT KESEHATAN

Diagnosa Medis :

Keluhan Utama : sesak nafas

Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit: sesak nafas semakin memberat, batuk berdahak,

Keluhan Saat Pengkajian:

Riwayat Kesehatan Saat Ini : Dari pemeriksaan fisik umum didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran komposmentis, TD 125/78 mmHg, HR 125 x/menit, RR 24 x/menit, suhu 36,5 o C. Pada
pemeriksaan fisik didapatkNan bunyi wheezing (+/+).Pada pemeriksaan penunjang foto toraks didapatkan
tampak fibroinfiltrat pada lapangan paru kiri, perselubungan inhomogen pada bagian atas dan bawah
 paru kanan, sela iga melebar, dan jantung pendulum.

Riwayat Kesehatan Sebelumnya : Riwayat merokok sudah 50 tahun dan 16 batang sehari dengan Indeks
Brinkman 800 (perokok berat)

 GENOGRAM:

II. FISIOLOGIS
OKSIGENASI
Batuk :  Ya  Tidak Sesak :  Ya  Tidak
 Produktif  Non Produktif Fatique :  Ya  Tidak
 Bersih  Putih  Hijau
 Kuning  Merah
Inspeksi
Nafas : RR : 24x/menit Irama :  Normal  Bradypnea  Takypnea
 Cheyne-stokes  Kussmaul
Simetris :  Tidak  Ya
Retraksi dada :  Tidak  Ya
Palpasi
Taktil Fermitus : Kanan Kiri

Perkusi
 Resonance Letak
 Hiperresonance Letak
 Flat Letak
 Dullnes Letak
 Tympany Letak

Auskultasi Letak Letak

 Bronchial ___________________  Krakles ___________________
 Bronchovesikuler ___________________  Whezze ___________________

 Vesicukuler ___________________  Ronchi ___________________

 Friction Rub ___________________
Pemeriksaan Foto Thorak : didapatkan tampak fibroinfiltrat pada lapangan paru kiri, perselubungan inhomogen pada bagian
atas dan bawah paru kanan, sela iga melebar, dan jantung pendulum.

SIRKULASI
Fisik
TD : 125/78 mmHg Nadi : 125 x/menit Irama  Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal  Pucat Kekuatan  Kuat  Lemah
 Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis  Ya  Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat  Ya  Tidak
Kapillary refill : 1 detik Akral dingin  Ya  Tidak
Bunyi jantung  S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur
Laboratorium :

Nilai Nilai normal

Hematologi
Red Blood Cell (RBC) 4,6 – 6,2 106/µL
Hemoglobin (Hgb) 13 – 18 g/dL
Hematocrit (Hct) 40% – 54%
White Blood Cell (WBC) 5.0 – 10.0 103/µL
Trombosit (Tromb) 150 – 440 103/µL

Petanda Tumor
Ca 15-3 (Payudara) <=31,3 U/mL

Lain2 : dilampirkan
NUTRISI
Fisik
TB : cm BB : kg IMT :

Gangguan makan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : ___________

 Stomatitis  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
 Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir :
 Tidak  Tidak yakin / tahu  Ya, : ± 5 kg

Makanan yang dikonsumsi sebelumnya :  Padat  Lunak  Cair

Jenis Diet :
Porsi makan besar : /hr
:
Abdomen
Inspeksi :  Normal  Asites _______cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent
LUQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent
RLQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent
LLQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent
Perkusi  Normal  Abnormal di Quadran ______________
Palpasi  Lunak  Padat  Tegang Quadran ____________
Laboratorium :
Nilai Nilai normal High/Low
Albumin 3,2 – 5,2 g/dL
Bilirubin total ___________________
Bilirubin direk ___________________
Bilirubin inderik ___________________
Calcium 8,1 – 10,4 mg/dL
SGOT 0 – 38 U/L
SGPT 0 – 41 U/L
ELIMINASI
Fisik
BAK : Keluhan = tidak merasakan BAK (dengan DC)
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder
Jumlah Sebelum sakit : cc Saat sakit : cc
Warna  Kuning  Merah
Penggunaan obat :
dieuretik

BAB : Keluhan
 Belum BAB ______hari
 Konstipasi ________hari
 Diare ____________hari
  Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : __________x/hr Saat sakit : ___________x/hr
Warna  Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan obat  Iya  Tidak
Pencahar
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Fisik
ADL  Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan rentang gerak :
Kepala  Fleksi  Ektensi  Rotasi
Bahu  Elevasi  Depresi

Ekstermitas atas kanan

 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

Lengan atas
Lengan bawah
Tangan
Kaki

Barthel Indek
(Lingkari pada data yang ada temukan)
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)
2 Terkendali teratur
 
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24 jam)
2 Mandiri

3 Membersihkan diri (seka muka, 0 Butuh pertolongan orang lain

sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
   
 4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
celana, membersihkan, mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri
   
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
   
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
   
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
   
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
   
Naik turun tangga 0 Tidak mampu
9 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
   
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
 ______  
Total Skor

Keterangan :

20 : Mandiri

12 – 19 : Ketergantungan ringan

9 – 11 : Ketergantungan sedang

5–8 : Ketergantungan berat

0–4 : Ketergantungan total

 Keluhan Tidur dan  Tidak  Ya  Insomnia Lainnya:________________
Istirahat Kualitas tidur :  Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam _________ sampai jam_________ total :_______jam
Siang : dari jam _________ sampai jam_________ total :_______jam
Kegiatan pengantar  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
tidur  Minum minuman hangat  lainnya : ______________

PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

Fisik
Suhu : C
0

Luka :  Tidak  Ya
Risiko jatuh :  Tidak  Ya
Skor Penilaian Skala Jatuh Pada Pasien dengan skala Morse (lingkari pada data yang ditemukan)
1. Riwayat Jatuh Tidak 0
Ya 25

2. Diagnosis Sekunder Tidak 0

Ya 15

3. Bantuan Ambulasi Tidak ada/ bedrest/ bantuan 0

Kruk/tongkat/walker 15
Furniture 30

4. IV/Heparin Lock Tidak 0

Ya 20

5. Mobilisasi/Gaya Normal/bedrest/kursi roda 0

berjalan Lemah 10
Gangguan 20

6. Status Mental Orientasi pada kemampuan sendiri 0

Lupakan keterbatasan 15
 ______

Total Skor

Level Risiko Jatuh

Level Risiko Skore Morse Fall Tindakan
Tidak ada risiko 0-24 Tidak ada
Risiko lemah 25-50 Lakukan intervensi pencegahan risiko rendah
Risiko tinggi >51 Lakukan intervensi pencegahan risiko jatuh

SENSORI
Nyeri P : Provokatif _________________________________________________
Q: Quality _________________________________________________
R: Regio _________________________________________________
 S: Severy _________________________________________________
T: Timing _________________________________________________
Penglihatan : __________________________________________________________________
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
Pengecapan :  Manis  Asin  Asam
Pendengaran :  Kanan  Kiri
CAIRAN ELEKTROLIT
Intake cairan sebelumnya : _________cc.
Intake Output
Minum : _____________ ml/hr Urine : _____________ ml/hr
Intravena : _____________ ml/hr Drain : _____________ ml/hr
IWL : _____________ ml/hr
Diare : _____________ ml/hr
Muntah : _____________ ml/hr
Perdarahan : _____________ ml/hr

Total (In) : _____________ ml/hr Total (Out) : _____________ ml/hr

Balance : _____________ ml/hr

Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidrasi  Turgor kulit 1 dtk
Distensi vena jugularis Tidak  Ya
Edema  Tidak  Ya  Sacral  Anasarca
Ektermitas atas (lingkari pada data yang ditemukan)
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah (lingkari pada data yang ditemukan)
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Laboratirium
Nilai Nilai normal H/L
Natrium 137-150
Kalium 3,5-5,3
Kalsium 8,1-10,4
Klorida 99-111

NEUROLOGI
Status Mental
LOC (Level of Consiousness) :  Alert  Letargi  Unreponsive
Memory :  Panjang  Pendek
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa :  Baik  Tidak
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat Waktu
Saraf sensori :  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan

Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
 Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Babinski +/-
Glasgow Coma Scale E(4) V(5) M(6)

ENDOKRIN
Kalenjar tiroid Pembesaran:  Tidak  Ya
Tremor :  Tidak  Ya
Pankreas Trias DM :  Tidak  Ya
Adrenal Tanda Syndrom cushing

III. KONSEP DIRI

1. Identitas Personal (Personal Identity)
 Bagaimana anda menggambarkan diri anda ?
 Apabila saya memiliki 10 karakter orang, maka karakter mana yang menggambarkan anda?
 Sebutkan kekuatan yang anda miliki dan hal – hal apa saja yang dapat membantu anda dalam hal ini
pada mas lalu dan sekarang?
 Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap harga diri?
 Tidak berdaya
 Kesabaran dan rajin
 Takut tidak bisa berjalan ataberaktifitas seperti biasanya
2. Body image (Citra diri)
 Bagian tubuh mana yang anda sukai? Kenapa?
 Bagian tubuh mana yang anda tidak seukai dan ingin dirubah?
 Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap harga diri?
 Semua kecuali bagian kanker
 Mamae dengan Ca ingin dihilangkan
 Takut tidak bisa berjalan atau beraktifitas seperti biasanya, contohnya tidak bisa membungkuk seperti
dulu lagi.
3. Self esteem (Harga Diri )
 Dalam kondisi seperti ini, apakah hal ini mengganggu tujuan hidup anda? Merasa gagal?
 Dalam kondisi ini, apakah anda merasa dicintai, dihargai dan dihormati oleh lainnya?
 Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap harga diri?
 Iya mengganggu, tapi mencoba tetap semangat dengan dukungan keluarga
 Iya
 Tidak ada
4. Ideal diri
 Apa yang menjadi tujuan hidup anda?
 Dengan kondisi sekarang apakah tujuan tersebut bisa realistik tercapai?
 Apa yang dapat anda lakukan dengan kondisi sekarang untuk mencapai tujuan anda?
 Apa harapan anda dengan kondisi saat ini?
 Menjadi istri yang bisa membantu kehidupan keluarga
 Merawat anak dan suami, melakukan tugas pekerjaan rumah tangga

IV. Fungsi Peran

 Apa yang menjadi peran terbesar dalam hidup anda ex: sebagai orangtua/ istri/ suami /anak dll?
 Ceritakan peran terbaik yang ingin anda lakukan tersebut?
 Ceritakan peran anda dengan kondisi sekarang ?
 Ceritakan rencana peran yang akan anda lakukan nanti
 Pasien menggambarkan dirinya sebagai ibu rumah tangga dengan 2 anak, tidak dapat membantu mengerjakan
pekerjaan rumah karena tidak dapat bergerak
V. Interdependen
 Siapakah orang yang anda rasa sangat penting untuk anda?
 Ceritakan arti atau kedekatana orang tersebut sehingga penting untuk anda?
 Adakah orang lain yang dekat dengan anda?
 Siapakah orang yang anda percayai dalam setiap masalah anda?
 Bagaimana hubungan anada dengan keluarga, teman atau lingkungan sosial lain ?
 Suami dan kedua anaksangat dekat dengan saya dan mendukung saya

VI. ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. Us

Umur : 58 tahun
No. Register : ________________________________________

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi DS : sesak nafas, DO : RR 24x/menit
Sirkulasi DO : TD 125/78mmHg, HR 125x/menit
Nutrisi dan Cairan DO : penurunan berat badan ± 5 kg
Eliminasi
Aktivitas dan Istirahat
Neurosensori
Reproduksi dan
Seksualitas
Psikologis Nyeri dan
Kenyamanan
Integritas Ego
Pertumbuhan dan
Perkembangan
Perilaku Kebersihan Diri
Penyuluhan dan
Pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial
Lingkungan Keamanan dan
Proteksi
Lakukan analisis data untuk menegakkan diagnosis keperawatan

Data Subjektif dan Objektif Analisis Data* Masalah

Keperawatan

Keterangan:
*) Untuk keperluan pembelajaran, analisis data dibuat alur secara skematis yang menggambarkan
mekanisme dari etiologi/faktor risiko, proses patofisiologi hingga munculnya masalah
keperawatan
VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

BERDASARKAN PRIORITAS
N
Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
o
VIII. PERENCANAAN
Susun rencana keperawatan meliputi diagnosis, luaran dan intervensi keperawatan
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No* Diagnosis Keperawatan** Luaran Keperawatan*** Intervensi Keperawatan****

Keterangan:
*) Nomor menggambarkan urutan prioritas diagnosis keperawatan
**) Penulisan Diagnosis Keperawatan sesuai dengan SDKI. Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko)
***) Penulisan Luaran Keperawatan sesuai dengan SLKI. Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely)

****) Penulisan Intervesi Keperawatan sesuai dengan SIKI. Dituliskan dengan 4 tipe tindakan (observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR

IX. IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tanggal Pengkajian :

No Reg : Diagnosa Medis :

TTD &
No. Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep.
Terang

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR
X. EVALUASI

Hari/Tanggal
No. Dx Kep Evaluasi TTD
Jam

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR

 RESUME KEPERAWATAN

Nama klien : Tanggal :

No. Reg : Dx. Medis :

S O A P I E

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR

 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Kelompok :
Tgl evaluasi : Ruang :
No Aspek yang dinilai Skore
1 Konsep dasarPengertian
1. Patofisiologi dan pohon masalah 30
2. Tanda dan gejala
3. Terapi
2 Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian 40
2. Diagnosa keperawatan
3. Intervensi keperawatan
3 Referensi : minimal 3 buku keperawatan edisi 5 th terakhir 10
4 Responsi tepat waktu (sebelum pengkajian askep/paling lambat hari ke-2 praktik di ruangan) 10
5 Pengumpulan tepat waktu (setelah responsi institusi, maksimal hari ke-2 praktik di setiap ruangan) 10
Nilai Total 100

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN DAN RESUME

Nama : Kelompok :
Tgl evaluasi : Ruang :

No Aspek yang dinilai Skore

1 Pengkajian : (pengumpulan data, analisa data, diagnosa keperawatan) 25
2 Perencanaan : (prioritas masalah, tujuan, rencana keperawatan, rasional ) 25
3 Implementasi : (spesifikasi tindakan, obyektif, tepat) 25
4 Evaluasi : (re assesment, interpreting, planning) 25
5 Responsi tepat waktu (maksimal hari ke-3 setelah pengkajian)
6 Pengumpulan tepat waktu (setelah revisi, maksimal hari ke 5 praktik di setiap ruangan)
Nilai Total 100

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR

 FORMAT PENILAIAN RESPONSI
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

No. Aspek Yang Dinilai Skore

1. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan patofisiologis yang terjadi 10
2. Mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar 10
3. Mempu menjelaskan alas an prioritas masalah keperawatan 10
4. Mempu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan 15
5. Mempu menjelaskan tujuan tindakan kolaburasi 15
6. Mempu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan yang dilakukan 10
7. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah dilakukan 10
8. Responsi tepat waktu (sesuai ruangan tempat dinas) 10
9. Pengumpulan tepat waktu (setelah responsi instirusi, maksimal hari-6 praktik di setiap ruangan) 10
Total 100

FORMAT UJIAN AKHIR KEPERAWATAN MEDIKAL

No Aspek yang dinilai Skore
1 Pengkajian : (pengumpulan data, analisa data, diagnosa keperawatan) 25
2 Perencanaan : (prioritas masalah, tujuan, rencana keperawatan, rasional) 25
3 Implementasi : (spesifikasi tindakan, obyektif, tepat) 25
4 Evaluasi : (re assesment, interpreting, planning) 25
Total 100

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR