FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL DAN KESEHATAN REPRODUKSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Tanggal masuk : 04-05-2018 Jam masuk : 19.25

Ruang/Kelas : Sakinah Kamar No : IIB
Tanggal pengkajian : 05/06/2018 Jam : 13.00

A. Identitas
Nama pasien : Ny. H Nama suami : Tn. S
Umur : 39 tahun Umur : 39 tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Gedongkiwo, Mantrijeron Alamat : Gedongkiwo, Mantrijeron
Status perkawinan: Menikah Lama pernikahan : 3 tahun

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : nyeri post sc
2. Riwayat Kesehatan saat ini :-
3. Riwayat kesehatan lalu :-
4. Riwayat kesehatan keluarga : -
5. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu
Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
kehamilan
1 2006 PKU Dokter Spontan L 3200
2 2010 PKU Dokter spontan P 3200

Pengalaman menyusui : ya Lama: 2 tahun

ASI Esklusif : ya

6. Riwayat menstruasi
Menarche usia : 14 tahun Siklus : teratur ( √ ) tidak teratur ( )
Lamanya : 7 hari
Keluhan selama haid : nyeri haid

6. Riwayat persalinan
Jenis persalinan : SC
Jenis kelamin bayi :P BB/PB :3200 gram/44cm
Perdarahan : normal (± 10cc)
Masalah dalam persalinan :-

7. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Hormonal ( ) IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( ) Alami ( ) Tidak ( )
Lama penggunaan :-
Keluhan :-

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

C. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon
1. Tanda – tanda Vital:
Kesadaran : compos mentis
TD : 111/88 mmHg Nadi: 83 x/menit Suhu: 36.70C RR: 26 x/menit
2. Persepsi terhadap kelahiran bayi dan manajemen kesehatan:
Ini adalah anak ke 3nya kline mengatakan jika pertama kali SC dan rasanya lebih sakit daripada yang
spontan.
3. Kognitif dan perceptual:
Ny.H tampak bahagia namun belum bisa obillisasi hanya miring kanan dan kiri, ia merasa belum bisa
merawat bayinya dan asinya belum keluar.
4. Persepsi diri dan konsep diri:
Ny. H sudah menyadari terdapat perubahan pola peran pada dirinya yang sekarang sudah menjadi ibu.
5. Peran dan hubungan :
Ny.S menyadari kini sudah menjadi ibu dengan 2 anak sehingga harus membagi kasih sayangnya
kepada anak-anakya secara adil.
6. Seksualitas dan reproduksi:
Ny. H saat ini sedang dalam masa nifas hari pertama. Ny.H memiliki 3 anak.
7. Koping dan mekanisme stress:
Dukungan suami dan keluarga lainnya membuat ibu memiliki motivasi untuk mengasuh dan
menyusui anaknya
8. Nilai dan kepercayaan pada masa postpartum:
Harus banyak istirahat dan konsumsi makanan yang sehat seperti buah, sayur. Untuk asinya NY.H
mengkonsusmsi daun katuk
9. Kepala leher
Rambut : warna hitam, persebaran merata
Mata : konjuctiva pink, sklera bening
Hidung : tidak ada cuping hidung, tidak ada sumbatan
Mulut : bersih, sedikit berbau
Telinga : bersih
Leher : tidak ada jejas, tidak ada nyeri telan
10. Dada : simetris, tidak ada jejas, tidak ada retraksi dinding dada
Payudara : bersih
Putting susu : puting menonjol
Pengeluaran ASI: sedikit
11. Abdomen
Involusi uterus
Fundus Uteri : - Kontraksi: - Durasi: -
Kandung kemih : tidak ada ekstensi
Bising Usus : 15x/menit
Pigmentasi:
Linea nigrae : Ya
Striae : Ya

Luka Operasi : Tidak

Ukuran luka :-
Tanda – tanda REEDA
R (Kemerahan) : Tidak
E (Bengkak) : Tidak
E (Echimosis) : Tidak
D (Discharge) : Tidak ada
A (Aprproximate) : Baik

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 12. Fungsi pencernaan : normal
Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan: Baik
Antropometri : BB ± 65 kg TB 150 cm
Diet : Sesuai dengan diet makanan yang disediakan di rumah sakit
Asupan cairan : sehari 900 ml cukup

13. Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur: kebiasaan tidur, lama 4-6jam
Pola tidur saat ini: sering terbangun
Keluhan ketidaknyamanan : Tidak

14. Mobilisasi dan Latihan

Mobilisasi : miraing kanan kiri, duduk
Latihan/Senam : -

15. Ekstremitas
Varieses : Tidak Lokasi : -
Edema : Tidak Lokasi : -

16. Perineum dan Genital

Vagina : Integritas kulit: kemerahan Edema (-) Memar (-) Hematom (-)
Perineum :-
Tanda – tanda REEDA
R (Kemerahan) :Ya
E (Bengkak) : Tidak
E (Echimosis) : Tidak
D (Discharge) : Tidak ada
A (Aprproximate) : Baik
Kebersihan : kurang bersih
Lokhea : Jumlah : ± 10 cc
Jenis/Warna : darah/merah
Konsistensi : cair
Bau : amis
17. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK 3-4 x sehari
BAK saat ini : 3-4 x sehari Nyeri : Tidak
BAB : Kebiasaan BAB 1 x sehari
BAB saat ini : 1 x sehari Konstipasi: Tidak
D. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 13.2 g/dl (normal : 12-16 mg/dl)
E. Terapi
Farmakologi
Oral
 Vit A
Tanggal: _______________, Jam: _____
 Ceftriaxone Perawat Praktikan
 Cernevit
 Ketorolac
( _____________________________ )
Nama dan Tanda Tangan
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA