Nama Mahasiswa : ANIS SUHARIATI

NIM : 2018080034

FORMULIR PENGKAJIAN POST PARTUM

KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS GRESIK

Tanggal masuk : 15-9-2020 Jam masuk : 10.29

Ruang/kelas : Madinah 2 Kamar No :2
Pengkajian tanggal : 15-9-2020 Jam : 13.30

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny N Nama Suami : Tn D
2. Umur : 25 th Umur : 28 th
3. Suku/ bangsa : Indonesia Suku/ bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA Pendidikan : Islam
6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Banaran-Nganjuk Alamat : Banaran- Nganjuk
8. Status perkawinan :Nikah Lama menikah : 5 th

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 13 tahun Siklus : teratur ( √ ) tidak ( )
 Banyaknya : 3-4 kali Lamanya : 7 hari
 HPHT : 8 Desember 2019 Keluhan : tidak ada

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan
1 2017 39 mgg Tidak SC Dokter Tidak Jahitan Tidak 50 cc L 3500 48c
ada SP.OG ada SC ada K m
2 2020 40 mgg SC Dokter 50 cc
Tidak SP.OG Tidak Jahitan Tidak L 3600 50c
ada ada SC ada K m

1
 c. Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Garis Hubungan Keluarga
: Garis Tinggal Serumah

d. Post partum sekarang:

 Tipe persalinan sekarang : SC
 Lama persalinan : 90 menit
 Kala I : tidak ada
 Kala II : tidak ada
 Kala III :tidak ada
 Kala IV: tidak ada

e. Rencana perawatan Bayi : ( √ ) sendiri ( ) orang tua ( ) Lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Brest care : Perawatan payudara di lakukan sendiri dan bertujuan untuk
mempelancar ASI
 Perineal care : mencuci daerah genital dan anus di lakukan oleh pasien sendiri
 Nutrisi : untuk pemenihan nutrisi pasien di bantu Suami dan orang tua
 Senam nifas : pasien tidak pernah melakukan senam nifas
 KB : belum melakukan KB
 Menyusui : pasien akan memberikan ASI pada bayi

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( √ ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :Tidak ada
 Masalah yang terjadi : tidak ada

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : sakit yang di alami pasien hanya batuk,
pilek, dan mual muntah
 Pengobatan yang didapat : tidak ada hanya sering minum air hangat saja
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan. Tidak ada

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : Bersih
- Bahaya : tidak ada
- Lainnya sebutkan : tidak ada

2
5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan: iya
b. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : akan merawat bayinya sendiri
c. Bagaimana dukungan pasangan saat ini : sangat mendukung sekali
d. Bagaimana sikap keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini : sangat baik
e. Lainnya sebutkan : tidak ada

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
Di Rumah
 Frekwensi makan : 3x sehari
 Nafsu makan : ( √ ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan ....
 Jenis makanan rumah : nasi,lauk,sayur
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : Tidak ada
Di Rumah sakit
 Frekwensi makan : 3x sehari
 Nafsu makan : ( ) baik, ( √) tidak nafsu, alasan karena menahan nyeri post
operasi
 Jenis makanan rumah sakit : bubur
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : Tidak ada

b. Pola eliminasi :
 BAK
Di Rumah
- Frekwensi : 6-7 kali perhari
- Warna : kuning kecoklatan
- Keluhan saat BAK : tidak ada

Di Rumah Sakit
- Frekwensi : ≤ 500 cc, px terpasang kateter
- Warna : kuning kecoklatan
- Keluhan saat BAK : tidak nyaman karena terpasang kateter

 BAB
Di Rumah
Frekwensi : 1 kali sehari
- Warna : kuning
- Bau : menyengat
- Konsistensi : lembek
- Keluhan : tidak ada
Di Rumah Sakit
- Frekwensi : selama di rumah sakit belum bias BAB
- Warna : pasien belum BAB
- Bau : pasien belum BAB
- Konsistensi : pasien belum BAB
- Keluhan : pasien tidak bias BAB karena tidak terbiasa

c. Pola personal hygiene

Di Rumah
 Mandi
- Frekwensi : 2 x /hari
- Sabun : ( √ ) ya, ( ) tidak

 Oral hygiene
- Frekwensi : 3 x /hari
- Waktu : ( √ ) ya, ( ) tidak

 Cuci rambut
3
 - Frekwensi : 1 x /hari
Shampo : ( √ ) ya, ( ) tidak

Di Rumah Sakit
 Mandi
- Frekwensi : hanya di basuh dengan waslap
- Sabun : ( √ ) ya, ( ) tidak

 Oral hygiene
- Frekwensi : 2 x /hari
- Waktu : ( √ ) ya, ( ) tidak

 Cuci rambut
- Frekwensi : selama di rumah sakit tidak cuci rambut
- Shampo : ( ) ya, ( √ ) tidak

d. Pola istirahat dan tidur

Di Rumah
 Lama tidur : 6-7 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
 Keluhan : tidak ada

Di Rumah Sakit
 Lama tidur : 5-6 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
 Keluhan : tidak bias tidur dengan nyenyak karena harus menyusui bayinya

e. Pola aktifitas dan latihan

Di Rumah
 Kegiatan dalam pekerjaan : px mengatakan menjadi ibu rumah tangga
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( √ ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : jalan kaki tiap pagi
Frekwensi : 30 menit
 Kegiatan waktu luang : melihat TV
 Keluhan dalam aktifitas : badan terasa berat

Di Rumah Sakit
 Kegiatan dalam pekerjaan : px mengatakan selama di RS hanya tidur dan
duduk
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya, ( √ ) tidak
Jenisnya : tidak ada
Frekwensi : tidak ada
 Kegiatan waktu luang : memberikan ASI
 Keluhan dalam aktifitas : nyeri pada luka post SC

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Di Rumah
 Merokok : Px mengatakan tidak merokok
 Minuman keras : Px mengatakan tidak konsumsi minuman keras
 Ketergantungan obat : px mengatakan tidak sedang ketergantungan obat

Di Rumah Sakit
 Merokok : Px mengatakan tidak merokok
 Minuman keras : Px mengatakan tidak konsumsi minuman keras
Ketergantungan obat : px mengatakan tidak sedang ketergantungan obat

4
7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : cukup Kesadaran :compos metis
 Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 86 x/menit
 Respirasi : 20 X/mnt Suhu : 36,7 C
 Berat badan : 61 kg Tinggi badan : 157cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk : simetris
Keluhan : tidak ada
Mata :
 Kelopak mata : simetris kiri dan kanan
 Gerakan mata : normal
 Konjungtiva : berwarna merah muda
 Sklera : tidak icterus
 Pupil : socor
 Akomodasi : normal
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Hidung :
 Reaksi alergi : tidak ada
 Sinus : tidak
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi : gigi lengkap tidak ada perdarahan
 Kesulitan menelan : tidak ada
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( √ ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae : hiperpigmentasi
 Papila mammae : menonjol
 Colostrum : belum keluar

Pernafasan
 Jalan nafas : bersih
 Suara nafas . : vesikuler, suara nafas tambahan (-)
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak menggunakan otot bantu
nafas
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 86x/menit
 Irama : suara irama jantung teratur
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Abdomen
 Mengecil : perut mengalami perubahan atau mengecil
 Linea dan striae : terlihat garis linea nigra
 Luka bekas operasi : ada bekas jahitan operasi yang tertutup dengan kasa
 TFU : 1 jari di bawah pusat dan teraba keras
 Kontraksi : baik
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Genitourinary
 Perineum : utuh
 Lokhea : rubra
5
  Vesika Urinasria : kandung kemih kosong
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : normal ˂ 2 detik
 Warna kulit : kuning langsat
 Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
 Lainnya sebutkan : tidak ada

D. DATA PENUNJANG
1) Laboratorium : Tanggal 15 September 2020
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1. SEROLOGI :
Hbs Ag Negative Negative
Anti HIV No reaktif Non reaktif
2. GULA DARAH :
Gula darah acak 116 mg/dl 70-125 mg/dl
3. FAAL HEMOSTASIS :
Waktu perdarahan (BT) 1 mnt 45 dtk 1-5 mnt
Waktu pembekuan (CT) 9 mnt 30 dtk 9-11 mnt
4. COVID :
IGG antibody Non reaktif Non reaktif
IGM antibody Non reaktif Non reaktif
5. DARAH LENGKAP :
HB 10,9 g/dL 12,0 – 14,0
Hematocrit 35.5 % 40-50
Eritrosit 4.2 juta/ul 4,0 – 5,0
Leukosit 7.700 10/ul 4.500 – 11.000
6. HITUNG JENIS :
Basophil 1.4 % 0-1
Eusinofil 9.7 % 0-3
Netrofil 75.1 % 32 - 62
Limfosit 10.9 % 24 - 44
Monosit 2.9 % 3–6
Trombosit 292.000 10/ul 150.000 – 450.000
sel/cmm

2) USG : tidak terlampir

3) Rontgen : tidak dapat terkaji
4) Terapi yang didapat:
Inf RL 14 tpm
Inj cefozolin 2gr dlm pz 100cc
Inj ketorolac 3x1
Inj asamtranexsamat 3x1
P.O
Asamtranexsamat 3x1
Fe 2x1
Vit A 200.000 IU

E. DATA TAMBAHAN
Tidak ada

Gresik,15 September 2020

Pemeriksa

6
( Anis Suhariati,)