PETUNJUK TEHNIS PENGISIAN FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN UNIT KEBIDANAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

IDENTITAS : diisi jelas

Tanggal masuk :________ Ruang :___________ No. RM : ____________

A. Data Subyektif
 Identitas
Nama :___________________
Nama Suami :__________________
Agama :___________________ Agama :__________________
Umur :___________________ Umur :__________________
Bangsa :___________________ Bangsa :__________________
Pendidikan :___________________ Pendidikan :__________________
Pekerjaan :___________________ Pekerjaan :__________________
Alamat : Alamat :__________________
Status Perkawinan : Kawin/ tak Kawin

B. Data Umum
 Beri tanda  sesuai keadaan pasien
 Lengkapi data yang belum tersedia di ceklist

1. Pengkajian diambil dari : Pasien sendiri Orang lain

Nama Hubungan dengan pasien.
2. Keadaan umum Tampak sakit ringan Tampak sakit berat
Tampak sakit sedang
3. Riwayat kesehatan dan pengobatan :
Keluhan utama : ____________________________________
Riwayat kesehatan sekarang :_____________________________________
Pernah dirawat : Ya Penyakit :_____________ lama dirawat______
Tidak
Penyakit waktu kecil: Morbili / campak Epilepsy Parotitis
Riwayat penyakit yang lalu: DM Jantung Hipertensi Lain-lain
Riwayat penyakit keluarga : Infeksi paru-paru TBC Jantung
Hipertensi DM Hipertensi
Ginjal Jiwa
Genogram :
 Genogram dibuat dalam 3 generasi, klien berada pada generasi
menengah, namun pada kasus pasien hamil sebelum nikah atau penyakit
kandungan pada wanita belum berkeluarga dapat berada pada generasi
yang paling akhir.
 Simbul-simbul Genogram
: Pria Normal : Orang yang serumah

: Wanita Normal : Orang yang terdekat

: Wanita kembar : Klien

:
2
: Cerai/ putus hubungan 5 : Umur Klien

: Meninggal

Juknis pengisian Format ASKEP Kebidanan- 1 -

 Riwayat alergi : Obat Reaksi______________________
Makanan Reaksi______________________
Plester Reaksi______________________
Lain-lain________________ Reaksi_______
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid :_______tahun
Menarche :_______hari
Cyclus :_______hari
Disminorhoe :_______
HPHT :_______
HPL :_______
Kelainan / keluhan lain :______________________________________
Amenorhoe :_______bulan
5. Riwayat Perkawinan
a. 1. Kawin ke : ______ kali
2. Kawin I : Umur _____ tahun Umur suami :_____ tahun
lamanya _____tahun Anak :_____ tahun
3. Kawin II : Umur ______ tahun Umur suami :_____ tahun
lamanya _____tahun Anak :_____ tahun
b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Hamil :_______ kali
Partus :_______kali
Abortus :_______kali
Anak lahir hidup :_______
Tanggal persalinan_____ Jam_____
Jenis persalinan : spontan Tindakan : _______
Lama persalinan :_______
Perdarahan :_______
Anak : hidup mati BB :______ PB :____
APGAR Score :________
Kelainan bawaan : ada tidak ada
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Hamil :_____________________________
2. ANC :_____________________________
3. TT :_____________________________
4. Keluhan waktu kecil :_____________________________
5. Kebiasaan ibu selama hamil :_____________________________
6. Riwayat Ginekologi
Tumor Pernah Tidak pernah
Penyakit kelamin Pernah Tidak pernah
Operasi ginekologis Pernah Tidak pernah
7. Riwayat KB
Pernah KB :________________
Berapa lama :________________
Kapan dilepas :________________
Rencana KB :________________
8. Riwayat Operasi
Pernah di operasi di ________ ya tidak
Penyakit : 1_________________
2_________________
C. Data Obyektif
 Beri tanda  sesuai keadaan pasien
 Lengkapi data yang belum tersedia di ceklist

Juknis pengisian Format ASKEP Kebidanan- 2 -

1. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : CM Apatis Samnolent Coma

a. Tanda-tanda Vital :
Suhu :_________ 0C Axilla Oral Rectal
Nadi :________x/mnt Teratur Tidak teratur Lemah
Pernafasan :________x/mnt Teratur Tidak teratur
Tekanan darah :_______mmHg Berbaring Duduk Berdiri
Berat badan :_______Kg
b. Kepala : Mesocepal Asimetris Hematoma
c. Rambut : Kotor Bersih Berminyak Kering Rontok
d. Muka : Asimetris Simetris Bundar Oval Pucat
e. Mata / Penglihatan : Berkunang-kunang Kabur Nyeri Buta
Sklera : Kuning Merah Putih
Kornea : Keruh Bintik-bintik
Conjungtiva : Pucat Anemis
Alat bantu : Kacamata Kontak lens
f. Hidung : Asimetris Kotor Polip
g. Telinga / pendengaran :
Berdengung Berkurang Bersih OMP MOP
Nyeri Tuli Keluar cairan OMA
h. Mulut : Asimetris Simetris Bibir pucat
Kelainan konginetal Sariawan
Gigi: Karies Goyang Tambal Gigi palsu
i. Lidah : Kotor Mukosa kurang t.a.k
j. Tenggorokan: Faring merah Menelan sakit Tonsilitis t.a.k
k. Leher: Pembesaran tyroid Pembesaran jugularis Kaku kuduk t.a.k
l. Sistem Pernafasan / Dinding Thoraxs / Dada
Dada : simetris asimetris t.a.k
Sesak pada saat : Istirahat aktivitas
Tipe pernapasan : perut dada blot kusmaul
Retraksi dada : Ringan sedang Batuk Nyeri
Nafas berbunyi Nafas cuping hidung
Payudara
Putting : Menonjol Tidak menonjol Lecet Tidak lecet
Bentuk : Simetris Asimetris
Pengeluaran : ASI Kolostrum Tidak ada pengeluaran
Pembengkakan : Ada Tidak
m. Anggota Gerak
Tangan : ____________________________________________
Kaki : Oedema
: Varises
Reflek patella : Positif Negatif
n. PX Kehamilan / Abdomen
Inspeksi
Bentuk Membuncit Datar Cekung Kembung
Luka OP Bekas OP
3. Palpasi
 Leopold I : - TFU : _____________________
- FU : _____________________
 Leopold II : Kanan :_______________________
Kiri :_______________________
 Leopold III : Bagian bawah terisi ____________________
 Leopold IV : Tangan konvergen
Sejajar
Divergen

Juknis pengisian Format ASKEP Kebidanan- 3 -

 Benjolan / masa : Ada Tidak ada
Ascites : Ada Tidak ada
Nyeri tekan distensi VU t.a.k
Osborn test : ______________________________
TBA ( taksiran Berat Anak):__________________
Ukuran panggul luar : Diameter spinarum (DS) :______ cm
Diameter cristarum (DC) :______ cm
Conyugata eksterna (CE) :______cm
Lingkaran panggul :______cm
His : Frekuensi :______ lama : ______
Kekuatan :______ relaksasi :______
3. Auskultasi
DJA : Frekuensi __________
Teratur Tidak teratur
Peristaltik Normal Hiperperistaltik
4. Periksa Dalam
 Vagina : Tumor Varices Livide Kel. Bawaan
 Portio : Arah :________ Penipisan :_________
Konsisten :________ Pembukaan :_________
 Ketuban : ____________________________________________
Bagian bawah anak : teraba _______________________,turun
Haadge dengan telunjuk______,arah____ Bagian yang lain
teraba_____
 Ukuran panggul dalam Promontorium Inominata
Kelainan / keluhan lain : ________________________________
5. PX Nifas, Involusi Uteri
TFU :__________________________________
Kontraksi :__________________________________
Posisi :__________________________________
Tractus urinarius :__________________________________
Kandung kemih :__________________________________
Uretra :__________________________________
Kelainan / keluhan lain :__________________________________
o. Sistem Jantung dan Peredaran
Nyeri dada Palpitasi Pusing Pingsan
Perdarahan pada _____ Ieden pada _____ Hematoma pada ____
Kelainan / keluhan lain : _____________________________________
p. Kulit dan Selaput Lendir : Kemerahan Pucat Cyanosis
Turgor Baik Sedang Jelek
Bergelembung pada :____________________________________
Lecet pada :____________________________________
Luka :____________________________________
Decubitus :____________________________________
Kelainan / keluhan lain :____________________________________
q. Sistem Persyarafan
Kesadaran
Compos mentis Somnolent Soporocoma
Apatis Sopor Coma
Nilai GCS Motorik Verbal Membuka mata
Respon terhadap Panggilan Sentuhan Nyeri Kesemutan
Ada Tidak ada Kejang Tremor
Tidak ada koordinasi Parese pada _______
Paralise pada :_____ Kelainan / keluhan lain

Juknis pengisian Format ASKEP Kebidanan- 4 -

 r. Sistem Otot dan Tulang
Nyeri otot pada : ________ Nyeri tulang pada :________
Kaku sendi pada : ________ Bengkak sendi pada :________
Patah tulang pada : ________ Alat bantu :_______
s. Genitalia
Vulva :_____________ Tumor :_________________________
Varices : Perdarahan Palpasus uteri Hernia Keputihan
Hydrocel t.a.k.
Pengeluaran Warna : _______ Pervagina jenis :_________
Banyaknya : _______ Baunya : _________
D. Data Biologis
 Beri tanda  sesuai keadaan pasien
 Lengkapi data yang belum tersedia di ceklist

1. Nutrisi
BB : …… kg TB : …. Cm IMT:_____ Kesimpulan__________
Pada pasien penyakit kebidanan ( bukan hamil/melahirkan)
Rumus IMT : BB ( dalam kilogram)___
TB ( dalam meter kuadrat)
2

Kesimpulan:
Kurang dari 18,5 : Tubuh kurang pangan
18,5- Kurang dari 20,5 : Berat badan kurang
20,5 – 22 : Berat badan ideal
22-25 : Berat badan normal
25- 30 : Berat badan lebih
Lebih dari 30 : Obese
Nafsu makan tidak ada berkurang berlebihan
Keluhan mual muntah sukar menelan
Pola makan - Frekuensi :_________x/ hari
- Jenis makanan :_________
- Makanan yang disukai :_________
- Makanan yang tidak disukai :_________
Pola minum - Jumlah :_________
- Jenis minuman :____cc/24 j
- Minuman yang disukai :_________
- Minuman yang tidak disukai :_________
2. Eliminasi
Buang air kecil Menetes Retensi Incontinensia Lancar
Mandiri Frekuensi____x / hr. Warna_______
Buang air besar Obstipasi Konstipasi Dibantu Mandiri
Frekeuensi____x / hr Warna Konsistensi
3. Pola Tidur dan Istirahat
Tidur: siang, ____Jam Malam_____Jam siang____jam malam,___jam
4. Pola Merawat Diri
Mandi : …… x / hari Tergantung Dibantu Mandiri
Gosok gigi : …… x / hari Tergantung Dibantu Mandiri
Cuci rambut : …… x / hari Tergantung Dibantu Mandiri
Ganti pakaian : …… x / hari Tergantung Dibantu Mandiri
Kebersihan kuku Panjang Pendek Bersih Kotor
5. Pola Sistem Reproduksi dan Seksualitas
Haid Teratur Tidak teratur Siklus Lamanya
Nyeri, skala______________________________________________

Juknis pengisian Format ASKEP Kebidanan- 5 -

 Fasilitas Infretile _____Thn.
Subfertil_____Thn.
Fertile G_ P_ Ab_ hamil___mg/bln
E. Data Psiko Sosial
 Beri tanda  sesuai keadaan pasien
 Lengkapi data yang belum tersedia di ceklist
F.
Komunikasi : Verbal Non verbal
Kemampuan bicara : Lancar Gugup Apasia
Bahasa yang dipakai sehari-hari : ______________________________________
Pasien tinggal dengan siapa : _________________________________________
Orang yang paling dekat dengan pasien :________________________________
Orang yang membantu pasien : _______________________________________
Apakah pasien mengerti tentang penyakitnya :
Bagaimana hubungan suami dan istri sebelum dan sesudah sakit :
1. Respon ibu atas kelahiran bayinya : ______________________________
2. Rencana ibu menyusunkan bayi Ada Tidak
Kapan :_______ sampai :___________
3. Pengetahuan ibu tentang menyusui / makanan bayi.
Manfaat ASI Ya Tidak
Perawatan payudara Ya Tidak
Makanan bayi Ya Tidak
4. Pengetahuan ibu tentang perawatan bayi : __________________________
5. Rencana ibu menggunakan alat KB Ada Tidak ada
Kapan : _____alat : Pil IUD Suntik Kondom Yang lain
Tanggapan suami Setuju Tidak setuju

G. Data Spiritual
 Beri tanda  sesuai keadaan pasien
 Lengkapi data yang belum tersedia di ceklist
Melaksanakan ibadah Selalu Kadang-kadang Tak pernah
Persepsi terhadap sehat / sakit : _____________________________________

H. Data Penunjang
Diagnosa medik : Isi lengkap dan jelas sesuai data yang ditulis dokter
Pemeriksaan diagnosis :
Isi sesuai hasil pemeriksaan
Laboratorium darah ____________________________________________
Laboratorium urine_____________________________________________
RO__________________________________________________________
Pemeriksaan lain ______________________________________________
Therapy medik : Isi sesuai program medik

B. MASALAH
1. Tulis Respon atau tanggapan pasien ( Bio,psiko, sosial, spiritual) terhadap
kondisi, situasi atau adanya gangguan / ketidakmampuan memenuhi
kebutuhan.
2. Tulis sesuai urutan prioritas utama.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Komponen diagnosa keperawatan terdiri dari masalah, penyebab ( etiologi) ,
tanda dan gejala ( PES) atau terdiri dari masalah dan penyebab ( PE)
2. Disusun berdasar prioritas masalah yang mengancam kehidupan
3. Ditulis dengan ringkas, singkat dan jelas tanpa data subyektif dan obyektif
4. Harus dapat diintervensi oleh perawat

Juknis pengisian Format ASKEP Kebidanan- 6 -

D. RENCANA KEPERAWATAN
1. Identitas tulis dengan jelas
Nama :______________________
Umur :______________________
Nomor Rekam Medik :______________________
Ruang / Nomor Bed :______________________
2. Penulisan diagnosa keperawatan dilengkapi dengan data subyektif, obyektif
dan data penunjang lain( hasil pemeriksaan Penunjang seperti: laboratorium,
USG, Foto Rongent, EEG dan lain-lain)
3. Penyusunan hasil yang diharapkan ( HYD) dengan memperhatikan SMART
( Spesifik, Measurable, Achievable, Reasonable, Time).
4. Penulisan rencana tindakan keperawatan menggunakan kalimat perintah yang
meliputi 4 komponen (ONEC): Tindakan Observasi, Nursing Care ( tindakan
perawatan mandiri), Education ( pendidikan kesehatan/ penyuluhan),
Colaboration ( tindakan kolaborasi) * Berilah Beri tanda  sesuai keadaan
dan kebutuhan pasien

E. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Berisikan tindakan keperawatan/ pelaksanaan keperawatan yang dilakukan
sesuai perencanaan tiap diagnosa keperawatan
2. Pelaksanaan keperawatan ditulis menggunakan kalimat aktif ( menggunakan
awalan me).
3. Mencatat respon klien terhadap tindakan keperawatan yang dilakukan
4. Merupakan pengkajian lanjut

F. EVALUASI KEPERAWATAN
1. SOAP ditulis dan dilaporkan pada setiap pergantian dinas sesuai diagnosa
keperawatan yang sedang menjadi prioritas.
2. Penulisan tanggal dan waktu penulisan evaluasi ( pagi, sore, malam)
3. S dan O adalah data setelah dilakukan tindakan keperawatan
4. A adalah analisa kondisi klien berdasarkan data S dan O ( RESPON KLIEN,/
REAKSI KLIEN/ HASIL PENGKAJIAN LANJUT) yang tampak pada
lembar pelaksanaan keperawatan.
5. P adalah rencana yang akan diteruskan atau dimudifikasi dalam bentuk poin
sesuai dengan poin yang ditulis dalam rencana keperawatan.

Juknis pengisian Format ASKEP Kebidanan- 7 -

 Daftar Istilah dan Singkatan
Dalam Rekam Medik
Pada Format Asuhan Keperawatan Kebidanan

1. Keperawatan: Suatu bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat professional dalam

memenihi kebutuhan dasar manusia(biopsikososio dan spiritual)yang dapat di tujukan
kepada individu,keluarga atau masyarakat dalam rentang sehat-sakit.

2. Sehat:Suatu keadaan yang sempurna baik secara fisik,mental dan social serta tidak
hanyabebas dari sakit dan kelemahan.

3. Sakit:Suatu keadaan terganggunya seseorang dalam proses tumbuh-kembangfungsi

tubuh secara keseluruhan atau sebagian serta terganggunya proses penyesuaian diri
manusia.

4. Asuhan Keperawatan:Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek

keperawatan yang di berikan kepada pasien dengan menggunakan proses
keperawatan.

5. Proses keperawatan:Metode yang sistematis dalam memberikan asuhan

keperawatan yang terdiri iatas langkah,pengkajian,diagnosa,perencanaan,pelaksanaan
dan evaluasi.

6. Pengkajian:Kegiatan mengumpulkan informasi dari klien tentang status kesehatan

klien.

7. Diagnosa:Keputusan klinis berdasarkan masalah yang bersifat

actual/potensial/resiko.

8. Rencana:Penyesuaian strategi yang akan di lakukan.

9. Tindakan:Aksi/tindakan yang di lakukan sesuai rencana yang telah di tetapkan.

10. Evaluasi;Melihat kembali tindakan yang telah di lakukan untuk menilai kemajuan
yang di alami pasien.

11. Pendokumentasian: Kegiatan mencatat/melaporkan hasil observasi/

pengkajian,analisa data, diagnosa, perencanaan tindakan dan evaluasi.(Proses
keperawatan)

12. Epilepsi: Suatu kelompok kondisi yang terjadi akibat kelainan aktivitas listrik dalam
otot dan bermanifestasi sebagai serangan kejang.

13. Parotitis: Inflamasi kelenjar parotis.

14. Menarchae: Haid pertama/saat periode menstruasi yang pertama terjadi.

15. Dysmenorrhoe:nyeri haid/haid yang nyeri.

16. HPHT:Hari pertam haid terakhir.

17. HPL:Hari perkiraan lahir.

Juknis pengisian Format ASKEP Kebidanan- 8 -

18. Amenorhoe:Tidak terjadi haid.bila haid sama selaki tidak pernah terjadi pada yang
pada saat seharusnya sudah terjadi.

19. Hamil: Masa kehamilan di mulai dari konsepsi sampai lahirnya janin.

20. Abortus:Keguguran

21. Persalinan spontan: Proses yang terjadi opada kehamilan cukup bulan(37-42
minggu) lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 12
jam,tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

22. APGAR score:Suatu ukuran yang di pakai untuk mengevakuasi keadaan umum bayi
baru lahir nilai normal 8-10.

23. Persalinan:Proses membuka dan menipisnya serviks,dan janin turun kedalam jalan
lahir.

24. Persalinan tindakan: Proses pengeluaran janin yang terjadi pada kelahiran cukup
bulan (37-42 minggu)lahir spontan dengan cara tinidakan operasi ,vacuum
ekstrasi,forcep

25. ANC:Antenatal Care

26. TT:tetanus Toksid

27. TFU:Tinggi Fundus Urine

28. FU:Fundus Uteri

29. Tangan konvergen: Px Leopold,sudut yang di bentuk jari-jari kanan,jari-jari kiri

kepala janin belum masuk sekmen bawah rahim.

30. Divergen:PX Leopold,Kepala janin sudah masuk segmen bawah rahim.

31. TBA:Tafsiran Berat Anak

32. DS:Diotarisa Spinarum

33. DC:Distarisa Cristarum

34. CE:Cojugata Eksterna

35. HIS:Kontraksi uretus

36. DJA:Denyut Jantung Anak

37. Livide:perubahan menjadi biru akibat memar

38. Ketuban:Cairan dalam uterus berfungsi untuk melindungi janin dan mempermudah
gerakan janin.

39. DMA:Otitis Media Akut

40. MOP:Metode operasi pria/vasectomy

41. Apatis:Sikap tidak peduli

42. Samnolent:kesadaran yang cenderung tidur

Juknis pengisian Format ASKEP Kebidanan- 9 -

43. Coma:Keadaan tidak sadar yang tidak bisa di bangunkan,intensitas ganguan
kesadaran yang dapat di nilai lewat aktifitais nervus kranialis

44. KB:Keluarga Berencana

45. Lochea: Pengeluaran cairan pervaginam setelah habis melahirkan mula-mula berupa
darah yangmurni kemudian berubah menjadi lebih pucat serta berkurang jumlahnya
dan akhirnya berhenti.

Juknis pengisian Format ASKEP Kebidanan- 10 -