KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN REPRODUKSI

PADA NY “__” DENGAN_________ DI________

TANGGAL_____________________

 Tanggal / waktu pengumpulan data : _______________

 Nomor register pasien : _______________
 Tempat pengumpulan data : _______________
A. DATA SUBYEKTIF (S)
1. Identitas/ biodata
Nama : ________ Nama Suami :________
Umur : ________ Umur :________
Suku /bangsa : ________ Suku/Bangsa :_________
Agama : ________ Agama : ________
Pendidikan : ________ Pendidikan :_________
Pekerjaan : ________ Pekerjaan :_________
Alamat : ________ Alamat :________
No.HP : ________ No Hp :_________

2. Anamnesa
a. Keluhan Utama :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________

Askeb Kespro D IV kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

Nama/NIM:
 b. Riwayat perjalanan penyakit :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Riwayat Menstruasi
- Umur menarche : _____ tahun
- Lamanya haid : _____ hari
- Jumlah darah haid : _____ kali ganti pembalut
- Haid terakhir : _____________________
- Gangguan haid : _____________________
d. Riwayat perkawinan
- Pernikahan yang ke : _______
- Lama : _______
- Usia menikah pertama kali : _______
e. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
N Usia Jenis Penolon Tempat Penyulit Anak
o kehamila persalina g persalina kehamila
J B Hidup Umur
n n n n
k B / sekaran
persalina
mati g
n dan
nifas

f. Riwayat penyakit yang lalu/operasi

- Pernah dirawat :__________,kapan :__________,dimana :
__________

Askeb Kespro D IV kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

Nama/NIM:
 - Pernah dioperasi : __________,kapan :__________,dimana :
__________
g. Riwayat penyakit keluarga
- Kanker : Ada/tidak
- Penyakit hati : Ada/tidak
- Hipertensi : Ada/tidak
- DM : Ada/tidak
- Penyakit ginjal : Ada/tidak
- Alergi : Ada/tidak
- Kelainan bawaan : Ada/tidak
- Hamil kembar : Ada/tidak
- TBC : Ada/tidak
- Epilepsi : Ada/tidak
- Penyakit jiwa : Ada/tidak
h. Riwayat Ginekologi
- Infertilitas : Ada/tidak
- Infeksi virus : Ada/tidak
- PMS : Ada/tidak
- Cervicitis kronis : Ada/tidak
- Endometriosis : Ada/tidak
- Myoma : Ada/tidak
- Polip servix : Ada/tidak
- Kanker kandungan : Ada/tidak
- Operasi kandungan : Ada/tidak
- Perkosaan : Ada/tidak
i. Kebiasaan Hidup
- Kebiasaan merokok : Ada/tidak
- Minum Alkohol : Ada/tidak
- Mengkonsumsi NAPZA : Ada/tidak
- Mengkonsumsi obat-obatan : Ada/tidak
j. Riwayat Keluarga Berencana
- Metode KB yang pernah dipakai : __________
- Lama : __________

Askeb Kespro D IV kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

Nama/NIM:
 - Komplikasi dari KB : __________

k. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

- Nutrisi
- Frekuensi makan/minum : __________
- Jenis makanan/minuman : __________
- Porsi makan/minum : __________
- Pantangan makanan/minuman : __________
- Masalah dalam makan/minum : __________
- Personal hygiene
- Mandi : ___________
- Gosok gigi : ___________
- Cuci rambut : ___________
- Ganti pakaian : ___________
- Kebersihan organ genetalia : ___________
- Pola Eliminasi
- BAB
1) Frekuensi : ___________
2) Warna : ___________
3) Konsistensi : ___________
4) Gangguan : ___________
- BAK
1) Frekuensi : ___________
2) Warna : ___________
3) Bau : ___________
4) Gangguan : ___________
- Pola Aktifitas
- Kegiatan sehari-hari : ___________
- Aktivitas olahraga : ___________
- Istirahat : ___________
- Keluhan : ___________
- Berganti-ganti pasangan : ___________
- Pengeluaran vagina yang abnormal : ___________

Askeb Kespro D IV kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

Nama/NIM:
 - Perdarahan diluar siklus haid : ___________
-

B. DATA OBYEKTIF (O)

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : ___________
b. Kesadaran : ___________
c. Berat badan/tinggi badan : ___________
d. Pemeriksaan tanda vital
Tekanan darah : ______mmHg
Nadi : ______x/menit
Suhu : ______x/menit
Pernafasan : ______x/menit
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan rambut
1) Simetris : ___________
2) Kebersihan : ___________
3) Warna : ___________
4) Massa : ___________
b. Wajah
1) Ekspresi : ___________
2) Kerutan : ___________
3) Pucat : ___________
4) Oedema : ___________
c. Mata
1) Konjungtiva : ___________
2) Sclera : ___________
3) Pengelihatan : ___________
d. Telinga
1) Simetris : ___________
2) Serumen : ___________
e. Hidung
1) Simetris : ___________
2) Secret : ___________

Askeb Kespro D IV kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

Nama/NIM:
 3) Nyeri tekan : ___________
4) Polip : ___________
f. Mulut dan gigi
1) Kebersihan : ___________
2) Sariawan : ___________
3) Warna gusi : ___________
4) Gigi tunggal: ___________
g. Leher
1) Kelenjar tyroid : ____________
2) Vena jugularis : ____________
3) Kelenjar limfe : ____________
h. Payudara
1) Simetris : ___________
2) Massa : ___________
3) Kekencangan : ___________
4) Puting susu : ___________
5) Nyeri tekan : ___________
i. Abdomen
1) Luka operasi : ___________
2) Massa : ___________
3) Nyeri tekan : ___________
j. Genetalia
1) Kebersihan : ___________
2) Normalitas : ___________
3) Atropi valua : ___________
4) Vagina : ___________
k. Ekstremitas atas dan bawah
1) Simetris : ___________
2) Fraktur : ___________
3) Oedema : ___________
4) Lutut : ___________
5) Persendian : ___________
6) Refleks patella : ___________

Askeb Kespro D IV kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

Nama/NIM:
 l. Kulit
1) Warna : ___________
2) Elastisitas : ___________

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
- Darah : _________
- Urin : _________
- Hb : __________
- Golongan darah:
b. Diagnostik
- CTG : __________
- USG : __________
c. Pemeriksaan lain
- IVA :
- CT SCAN :

C. ANALISA (A)
1. Diagnosa
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2. Masalah
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Kebutuhan
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Askeb Kespro D IV kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

Nama/NIM:
D. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal :_______________, Pukul :_____
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Mengetahui,
Mahasiswa Pelaksana

( )

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

Askeb Kespro D IV kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

Nama/NIM:
( ) ( )

Askeb Kespro D IV kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

Nama/NIM: