FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM DAN BAYI BARU LAHIR

NAMA MAHASISWA : ..............................................................

NIM : ..............................................................
RUANGAN PRAKTIK : ..............................................................

1. Identitas Klien 2. Suami

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Alamat Rumah : Keluarga terdekat :
yang mudah
dihubungi
2.
3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk
Tanggal Masuk IGD/Poliklinik : ______________________jam:_________________
Tanggal Masuk ruang rawat : ________________________Jam:________________
No. Medical Record : _______________________________________________
Ruang Rawat : _______________________________________________
Diagnosa Medik : _______________________________________________
Yang mengirim/merujuk : _______________________________________________
Alasan Masuk : _______________________________________________
_______________________________________________

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk : _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) :
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
b. Riwayat Kesehatan Dahulu : _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
c. Riwayat Kesehatan Keluarga : _________________________________________
_________________________________________
d. Riwayat Haid/ Status Ginekologi
1) Pertama haid : _______________________________________________

Format Askep Post Partum_Keperawatan Maternitas_2024

 2) Siklus : _______________________________________________
3) Banyak : _______________________________________________
4) Warna : _______________________________________________
5) Bau : _______________________________________________
6) Dismenorrhe : _______________________________________________
7) Keluhan lain : _______________________________________________

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas:

1) Riwayat Kehamilan (JELASKAN!!)
Status kehamilan yang sekarang: G___ P___ A___ H ___ Gravid_____minggu
Keluhan selama kehamilan baik sekarang atau yang lalu: _________________

2) Riwayat Persalinan dan Nifas yang lalu

(JELASKAN dan NARASIKAN DATA YANG PENTING!!)
CARA RIWA KEADAAN
TEMPAT ANAK BB/
NO TGL/THN PERSALI- DITOLONG -YAT ANAK
PERSALINAN (L/P) PB
NAN NIFAS SEKARANG

f. Riwayat Persalinan Sekarang

- Jenis Persalinan : Normal / SC / Forcep / Vakum / ......................
- Ditolong Oleh : _________________________________________
- Jenis Kelamin Bayi : _________________________________________
- Panjang dan Berat Badan : _________________________________________
- Apgar Skor : _________________________________________
- Lama Persalinan : _________________________________________
 Kala I : ________________ jam ______________ menit
 Kala II : ________________ jam ______________ menit
 Kala III : ________________ jam ______________ menit
 Kala IV : ________________ jam ______________ menit
- Berapa lama ketuban pecah
sebelum bayi lahir : _________________________________________
- Keadaan air ketuban : _________________________________________
- Jumlah air ketuban : _________________________________________
- Komplikasi persalinan : -ibu : ____________________________________
-bayi : ____________________________________
Jika Persalinan SC, JELASKAN LEBIH RINCI waktu/lama persalinan dan
data lainnya terkait proses persalinan klien.

Format Askep Post Partum_Keperawatan Maternitas_2024

 g. Data Keluarga Berencana (JELASKAN!!)
- Pernah Ikut KB/Tidak, Metoda : ___________________________________
(JELASKAN!! kapan waktunya, berapa lama dan keluhannya )
- Rencana KB Sekarang : - Ada / Tidak (JELASKAN alasannya)
- Metoda : ___________________________
5. Data Psikologis (JELASKAN!!)
- Kehamilan Yang Lalu : Diinginkan / Tidak
- Kehamilan Yang Lahir Sekarang : - Diinginkan / Tidak
- Disusui / Tidak
- Rencana Lama Menyusui ____ th
- Dukungan Suami Untuk Menyusui : Ada / Tidak (JELASKAN!!)
- Interaksi Antara Ibu dan Bayi serta Suami : Baik / Tidak (JELASKAN!!)
Data Psikologis lainnya: ____________________________________
Keluhan: ________________________________________________

6. Data Spiritual (JELASKAN!!) : __________________________________________

_______________________________________________

7. Data Sosial Ekonomi (JELASKAN!!) : ___________________________________

_______________________________________________

8. Aktivitas sehari-hari selama dirawat: (JELASKAN dalam bentuk NARASI!!)

a. Aktifitas (mandiri, dibantu, dll)
b. Pola istirahat dan tidur
c. Aktifitas makan/minum
d. Pola eliminasi urin dan defekasi
e. Personal hygiene
f. Dll
KELUHAN: _______________________________________

9. Pemeriksaan Fisik (Prinsip pemeriksaan mulai dari INSPEKSI, PALPASI,

PERKUSI, AUSKULTASI sesuai area pemeriksaan dan TULISKAN SESUAI
HASIL yang ANDA LAKUKAN!!)
a. Keadaan Umum
- Kesadaran : ____________________
- Tekanan Darah : ____________________ mmHg
- Suhu : ____________________ 0C
- Nadi : ____________________ X / Menit
- Pernafasan : ____________________ X / Menit
b. Kepala dan rambut : ____________________________________________
c. Muka (conjungtiva, sklera, mulut, gigi, bibir, hiperpigmnetasi, dll) : Jelaskan...
__________________________________________________________________
d. Telinga : ____________________________________________
e. Leher : ____________________________________________
f. Dada (paru, jantung) : ____________________________________________
g. Payudara / Mamae : ____________________________________________
- Kesimetrisan : ____________________________________________
- Areola mamae : ____________________________________________
- Papila mamae : Menonjol / Tidak, Lecet / Tidak, Bersih / Tidak
- ASI/kolustrum : Ada / Tidak, Lancar / Tidak

Format Askep Post Partum_Keperawatan Maternitas_2024

 - Pembengkakan : ____________________________________________
- Proses Laktasi (jelaskan cara perlekatan bayi saat menyusui, posisi menyusui, dll):
_________________________________________________________________
KELUHAN: _______________________________________________________

h. Perut
- Dinding Abdomen : Kendor / Tidak, Strie: _________Linea:____________
- Luka operasi : - Ada / Tidak
- Posisi luka operasi dan ukuran luka _________ cm
- Keadaan luka operasi : basah / kering / pus
- Heachting : sudah diangkat / belum, dll..
- Tinggi Fundus Uteri : ____________________________________________
- Posisi Uterus : ____________________________________________
- Kontraksi uterus : ____________________________________________

- Kandung Kemih : Teraba penuh / Tidak

- Diatasis Rectus Abdominis: ___________________________________________
KELUHAN: _______________________________________________________

i. Ekstremitas : - Varises : _______________________

- Reflek patella : _______________________
- Edema : _______________________
- Homan’s sign : _______________________
- Lain-lain : _______________________
KELUHAN: _______________________________________________________
j. Genitalia dan anus
- Kebersihan : Bersih / Tidak
- Perineum : - Utuh / Tidak
- Jika Episiotomi, tipe : ________________________
- Keadaan heachting episiotomi (REEDA)
R: _________________
E: _________________
E: _________________
D: _________________
A: _________________

- Lochea : - Warna dan jenis lochea: Rubra / Serosa / Alba

- Jumlah (dilihat dari diameter area yang membasahi
permukaan pembalut dan berapa kali ganti balutan):
- Konsistensi : Encer / Berbongkah
- Bau : _________________
- Haemorhoid : Ada / Tidak, jelaskan ..........
- Varises : Ada / Tidak, jelaskan ..........
KELUHAN: _______________________________________________________

Format Askep Post Partum_Keperawatan Maternitas_2024

10. Data Penunjang (CANTUMKAN TANGGAL PEMERIKSAAN!!)
a. Data Laboratorium
Darah : - Hb : __________ gr% Urine : - Albumin : ___________
- Leucosit : __________ - Reduksi : ___________
- Gol. Darah :__________
Data lainnya: _______________________________________________________

b. Pemeriksaaa Diagnostik : - Pemeriksaan USG : _______________________

- Pemeriksaan Radiologi : _______________________

11. Program Terapi Dokter

- Obat Oral : _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
- Obat Parenteral : _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________

12. Catatan Tambahan : (KONDISI BAYI, PROSES BONDING, dll)

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Padang, _____________________

MAHASISWA YANG MENGKAJI :

( ____________________________ )
NIM :

Format Askep Post Partum_Keperawatan Maternitas_2024