KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN POLITEKNIK

KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN PADA By.” “ UMUR DENGAN IMUNISASI POLIO

PENGKAJIAN : Tgl/Jam :
I. PENGUMPULAN DATA DASAR
A. DATA SUBYEKTIF
1.Identitas
Nama : _______
Umur : _______
Jeniskelamin : _______
Anakke : _______
Nama ibu : _______ Nama ayah : _______
Umur : _______ Umur :_______
Agama : _______ Agama : _______
Suku/bangsa : _______ Suku/bangsa : _______
Pendidikan : _______ Pendidikan : _______
Pekerjaan : _______ Pekerjaan : _______
Kawinke : _______ Kawin ke : _______
Lama kawin : _______ Lama kawin : _______
Alamat : _______ Alamat : _______
2.AlasanDatang

3.Keluhan utama

4.Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : ______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________________

b. Riwayat Kesehatan Sekarang : ______________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

1
AskebImunisasi DIV KebidananPoltekkesMataram T.A 2016 / 2017
Nama / NIM : / P071241160
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga : ___________________________________
______________________________________________________________
__________________________________________________________

5. Riwayat neonatal :
a. Riwayat prenatal
1) Hamil ke : _______
2) ANC di bidan rutin selama hamil: _______
3) Keluhan selama hamil
TM I : _______ .
TM II : _______
TM III : _______

b. Riwayat natal
TanggalLahir :_______
Umur : _______
Ibu mengatakan melahirkan anak ke : _______
Jenis Persalinan : _______
Jenis kelamin : _______ :
BBL : _______gram,
PB : _______cm.
c. Post natal
Setelah lahir _______menit langsung minum ASI.

6.Riwayat imunisasi
IMUNISASI TGL I TGL II TGL III TGL IV
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
MMR
Meningitis

7.Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutrisi
Anakminum ASI : _______
b. Pola aktifitas
1) Anak gerak aktif, menangis bila lapar, haus dan basah karena BAB / BAK.
2) Tonic neck reflek : Å/-
3) Rooting reflek : Å/-
4) Moro reflek : Å/-
5) Babinsky reflek : Å/-
6) Reflek menggenggam : Å/-
7) Reflek menghisap : Å /-

2
AskebImunisasi DIV KebidananPoltekkesMataram T.A 2016 / 2017
Nama / NIM : / P071241160
 8) Reflek menelan : Å/-

c. Pola istirahat / tidur

Siang : _______jam
Malam : _______ jam

d. Pola eliminasi
BAB : _______ x/hari
Warna : _______
Konsistensi : _______
BAK : _______x/hari
Warna : _______
Konsistensi : _______

e. Pola kebersihan diri

1) Mandi : _______x/hari.
2) Ganti popok : _______x/hari.

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : _______
2. Pemeriksaan fisik umum :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
BBL : _______gram
BB sekarang : _______gram

b. PerkembanganReflekbayi (sesuaikandenganusia)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________

II. INTERPRETASI DATA DASAR

A. Diagnosa :..........................................................................................
..........................................................................................
B. Masalah : .........................................................................................
..........................................................................................
C. Kebutuhan : .........................................................................................
.........................................................................................

III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

................................................................................................................................
3
AskebImunisasi DIV KebidananPoltekkesMataram T.A 2016 / 2017
Nama / NIM : / P071241160
 ................................................................................................................................
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
................................................................................................................................
................................................................................................................................
V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH Tgl/Jam
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan tentang manfaat imunisasi polio.
3. Menjelaskan tentang efek samping imunisasi polio.
4. Memberi imunisasi Polio.
5. Memberitahu ibu untuk waktu bayi mendapatkan imunisasi

VI. PELAKSANAAN ASUHAN Tgl/Jam

1. Melakukan pendekatan kepada bayi dan keluarga.
2. Jelaskan tentang manfaat imunisasi polio.
Mengingatkan kembali kepada ibu tentang manfaat imunisasi polio yaitu memberikan
kekebalan terhadap penyakit polio (penyakit yang dapat menyebabkan anak menderita
kelumpuhan pada kedua kakinya dan otot-otot wajah).
3. Jelaskan tentang efek samping imunisasi polio.
Mengingatkan kembali kepada ibu tentang efek samping imunisasi polio yaitu sebagian
kecil anak setelah imunisasi dapat mengalami gejala pusing, diare ringan, dan nyeri otot.
4. Berikan imunisasi polio.
Memberikan 2 tetes vaksin polio kepada bayi melalui oral.
Bayi telah diberikan vaksin polio dan bayi tidak muntah.
5. Menjadwalkan imunisasi berikutnya yaitu imunisasi_________pada tanggal____________
Ibu telah mengetahui jadwal imunisasi berikutnya.

VII. EVALUASI ASUHAN Tgl/Jam

1. Ibu telah menegetahui hasil pemeriksaan.
2. Ibu telah mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
3. Imunisasi berhasil.
4. Ibu telah mengetahui jadwal imunisasi berikutnya dan bersedia melakukan imunisasi
berikutnya.

Mengetahui,

Nama Mahasiswa

4
( ........................................................)
AskebImunisasi DIV KebidananPoltekkesMataram T.A 2016 / 2017
Nama / NIM : / P071241160
 Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

(..........................................................) (............................................................)

Mengetahui,
MahasiswaPelaksana

(………………………………………….)

PembimbingLahan PembimbingPendidikan

(………………………………………….) (………………………………………….)

5
AskebImunisasi DIV KebidananPoltekkesMataram T.A 2016 / 2017
Nama / NIM : / P071241160
 6
AskebImunisasi DIV KebidananPoltekkesMataram T.A 2016 / 2017
Nama / NIM : / P071241160