RM.4.8.

RJ

Nama :
PENGKAJIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
RAWAT JALAN PERAWATAN DUKUNGAN Tgl.Lahir: L/P
PENGOBATAN
No RM :
I. DATA AWAL (Diisi oleh perawat)
Tanggal : ______________ Jam : _________

No Reg.Nas :
Tgl/bln/th positif I : Tempat : __________________
Nama Pengawas Minum Obat (PMO) : _____________________________________________________
Alamat dan No. Telp PMO : _____________________________________________________
Entry point :1. KIA 2. Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS, Lainnya ________)
:3. Rawat Inap 4. Praktek Swasta 5. Jangkauan (IDU, PSK, LSL, _________)
:6. LSM 7. Datang Sendiri 8. Lainnya, uraikan _______________________)
Pasien dirujuk masuk dari klinik lain : 1. Tanpa ART 2. Dengan ART
Nama klinik sebelumnya : _______________________ Tgl Rujuk Masuk (RM) : _________________
Rujukan  Ya dari  RS ____________________  Puskesmas _________________
 Dr. ____________________  Lainnya ___________________
Dx Rujukan ________________________________________________
 Tidak  Datang Sendiri  Diantar ___________________

Sumber Data :  Pasien  Keluarga  Teman  Lainnya : _________________

A. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama : ____________________________________________________________________________

b. Riwayat Penyakit Dahulu :  Ya  Tidak , jelaskan : _____________________________________

c. Riwayat Operasi :  Ya  Tidak , jelaskan : _____________________________________
d. Riwayat Penyakit keluarga :  Ya  Tidak , jelaskan : _____________________________________
e. Riwayat Alergi :  Ya  Tidak , jelaskan : _____________________________________
B. PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL Tekanan Darah : __________mm/Hg Respirasi : ____ Nadi : ____ Suhu : ___°C
Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah  Jelek GCS : E___V___M___
PENILAIAN NYERI
Nyeri :  Tidak,  Ya : Skala (0-10): ________lokasi: _______
Jenis :  Akut,  Kronis
Frekuensi nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus menerus
Lama Nyeri : _________________________
Menjalar :  Tidak  Ya, ke _____________________
Kualitas nyeri :  Nyeri tajam  Nyeri tumpul  Rasa panas/terbakar
Yang menyebabkan nyeri bertambah : _______________________________
Yang menyebabkan nyeri berkurang : _______________________________

C. KONDISI PSIKOLOGI
Masalah perkawainan :  Tidak ada  Ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ________________
Mengalami kekerasan fisik :  Tidak ada  Ada Mencederai diri/orang lain :  Pernah  Tidak pernah
Trauma dalam kehidupan :  Tidak ada  Ada, Jelaskan : _______________________________________
Gangguan Tidur :  Tidak ada  Ada
Konsultasi dengan psikologi/psikiater :  Tidak ada  Ada
 RM.4.8.RJ
D. SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
Warganegara  WNI  WNA
Pembiayaan kesehatan Biaya sendiri  Asuransi  Perusahaan
Tinggal bersama  Suami/Istri  Anak  Orangtua  Sendiri  Lainnya
Nama : ____________________________________ No. Telp : __________________
Kebiasaan  Merokok  Alkohol  Lainnya _______ Jenis dan jumlah per hari : _________
Agama  Hindu  Islam  Budha  Kristen  Katholik  Kong Hu Cu  Lain-lain
Perlu Rohanian  Ya  Tidak, Jelaskan

Riwayat Pribadi (Pilih salah satu) Riwayat Keluarga (Pilih salah satu)
0 Tidak sekolah Status Pernikahan
1 SD  Menikah  Belum Menikah  Janda/Duda
Pendidikan 2 SMP
3 SMU
4 Perguruan Tinggi
Status pekerjaan 0 Tidak Bekerja Nama Hub Umur HIV ART No.Reg.Nas
1 Bekerja +/- Ya/Tdk
1 Heteroseksual
2 Homoseksual
3 Biseksual
4 Perinatal
5 Transfusi darah
Faktor Risiko 6 NAPZA suntik
7 Pasangan ODHA
8 Pasangan NAPZA suntik
9 Lainnya, uraikan

E. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Lihat pada formulir Pengkajian Kebutuhan Informasi, Edukasi, Privasi Pasien Dan Keluarga
F. SKRINING NUTRISI
Berat Badan (BB) biasanya : _____kg 2. Apakah nafsu makan anda berkurang?
Berat Badan (BB) sekarang : _____kg Tinggi Badan :___cm  Tidak 0
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini  Ya 1
tanpa direncanakan?
 Tidak 0 Total Skor
 Ya, bila ya berapa penurunan berat badan anda? Catatan :

 1-5 kg 1 Nilai MST :  Risiko Rendah (MST = 0-1)  Risiko Sedang (MST =
 6-10 kg 2 2-3)  Risiko Tinggi (MST = 4-5)
 11-15 kg 3 **Bila pasien beresiko sedang (MST=2-3) tinggi (MST 4-5) dengan
 > 15 kg 4 Penyakit DM, ginjal, batu ginjal, jantung, kanker, stroke, hati, HIV, TB
 Tidak yakin 2 Gangguan saluran cerna,geriatri dan pediatrik di rujuk ke poli gizi

G. STATUS FUNGSIONAL
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN
0 Inkontinen/tidak teratur (perlu enema)
01 Mengontrol BAB 1 Kadang-kadang kontinen (1x seminggu)
2 Kontinen teratur
0 Inkontinen atau pakai kateter dan takter kontrol
02 Mengontrol BAK 1 Kadang-kadang kontinen (max 1x24 jam)
2 Mandiri
Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat 0 Butuh pertolongan orang lain
03
gigi) 1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
Penggunaan toilet, pergi ke dalam dari WC 1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas terapi,dapat
04
(melepas, memakai celana, menyeka, menyiram) mengerjakan sendiri beberapa aktivitas yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
05 Makan 1 Perlu seseorang menolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
06 Berpindah tempat dari tidur ke duduk
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
 0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
07 Mobilisasi
2 Berjalan dengan bantuan satu orang
3 Mandiri

RM.4.8.RJ

Nama :
PENGKAJIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
RAWAT JALAN PERAWATAN DUKUNGAN Tgl.Lahir: L/P
PENGOBATAN
No RM :
0 Tergantung orang lain
08 Berpakaian (memakai baju) 1 Sebagian dibantu (mis : mengancing baju)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
09 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
10 Mandi
1 Mandiri
KESIMPULAN :
( ) Mandiri (20), ( ) Ketergantungan ringan (12-19), ( ) Ketergantungan sedang (9-11),
( ) Ketergantungan berat (5-8), ( ) Ketergantungan total (0-4)

H. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

Apakah pasien mempunyai riwayat jatuh selama setahun belakangan :  Ya  Tidak
Apakah pasien merasa takut jatuh pada saat melakukan aktivitas sehari-hari :  Ya  Tidak
Apakah pasien menggunakan alat bantu dalam mobilisasi :  Ya  Tidak
Apakah pasien mengkonsumsi obat-obatan yang meningkatkan risiko jatuh (deuritik,anti hipertensi,anti depresi,anti diabetik): Ya  Tidak
Apabila ada lebih dari 1 (satu) jawaban ya, lakukan tes Time Up and Go
Time Up and Go
1. Minta pasien duduk pada kursi
2. Taruh benda pada jarak 3 meter dari tempat duduk pasien
3. Minta pasien untuk berdiri dan berjalan mengambil benda tersebut dan kembali lagi ketempat semula
4. Hitung berapa waktu yang dibutuhkan
 ≥ 14 detik (beresiko untuk jatuh)  ≤ 13 detik (tidak beresiko jatuh)

I. PENAPISAN KULIT
( SKALA NORTON)
Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Gangguan perkemihan
Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4
Kurang 3 Apatis 3 Berpindah dengan bantuan 3 Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3
Jelek 2 Bingung 2 Menggunakan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Frekuensi urin 2
Sangat jelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Besar 1
Nilai ( ) Risiko sangat tinggi < 10 ( ) Risiko Tinggi (10-14) ( ) Risiko sedang (15-18) ( ) Risiko rendah (> 18)

II. DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

 3. Riwayat Penyakit Dahulu/Riwayat Pengobatan :

RM.4.8.RJ
Keluhan:

 BB turun  Batuk  Herpes Zoster  Infeksi baru Non TB

 Diare  Gatal pada kulit  ISPA berulang  Kesadaran menurun
 Badan panas  Kelainan kulit  Nyeri kepala  Keluhan lain : ______________
 Jamur di mulut  Gangguan visus  TB Paru

 Sulit menelan  Herpes simplex  IMS

 Pembesaran KGB Lokasi KGB : ____________________________

PEMERIKSAAN FISIK

Mata :  Anemis _________  Icterus _________  Reflex Pupil _________  Oedema Palpebrae _________
THT :  Tonsil __________  Pharing ________  Lidah ______________  Bibir ____________________
Leher :  JVP ___________  Pembesaran Kelenjar ______________________  Kaku Kuduk +/-
Thoraks :  Simetris / Asimetris __________________________________________
- Cor :  S1,S2 ______________ reguler/ireguler  Murmur ____________
 Lain-lain __________________________________________________ Gambar Paru

- Pulmo :  Suara nafas ________ Ronchi _______  Wheezing ___________

 Lain-lain __________________________________________________

Abdomen :  Distensi : +/-  Meteorismus : +/-  Peristaltic :  Normal  Meningkat  Menurun

 Ascites : +/-  Nyeri tekan : +/- Lokasi : __________________________
- Hepar : ____________________________________________________
- Lien : _____________________________________________________ Gambar Perut
Lain-lain : _____________________________________________________
Extremitas :  Hangat/Dingin  Odema ____________ Lain-lain : ________________
AIDS Difining Illness

 Lymphoma Burkits  Coccidioidomycosis  Cytomegalovirus  Herpes simple

 Kandidiasis Esofgus  Cryptococcosis  Sarkoma Kaposi  Histoplasmosis
 Ca.Cervix invasif  Cryptosporidiosis  HIV encephalopathy  Isosporiasis
 HIV wasting syndrome  Penicilliosis  Recurrent pneumonia  Lymphoma otak
 Salmonella Septicemia  PCP  M.Tuberculosis complex  Toxoplasmosis
 Lymphoma Immunublaastic  Cytomegalovirus retinitis  Kandidiasis trakea/bronkus/paru

 Progressive Multivocal Leukuencephalopathy 

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Limfosit : _______________  Hemoglobin : ____________  SGOT/AST : _____________  SGPT/ALT : _____________
 CD4 : __________________  CD8 : __________________  Viral Load : ______________

 Hasil lab lainnya :  Radiologis

DIAGNOSIS (ICD X)

RM.4.8.RJ

Nama :
PENGKAJIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
RAWAT JALAN PERAWATAN DUKUNGAN Tgl.Lahir: L/P
PENGOBATAN
No RM :
RENCANA KERJA (CARE OF PLAN)

NO DAFTAR MASALAH RENCANA INTERVENSI TARGET

(Kondisi yg diharapkan
dan waktu)
INSTRUKSI

Terapi Infeksi Opportunistik

 OAT :  Antitoxoplasmosis :
 Terapi PCP :  Anti jamur :
 Terapi lain :

Obat Profilaksis Infeksi Oportunistik

 INH Primer  INH Sekunder  Fansidar Primer  Fansidar Sekunder

 Fluconazol Primer  Fluconazol Sekunder  Cotrimoxazol Primer  Cotrimoxazol Sekunder
 Klindamisin  Pirimetamin
 Obat lain :
 Keterangan lain-lain :
 Dokter pemeriksa :

RM.4.8.RJ
Riwayat Terapi Antiretroviral
Pernah menerima ART? Jika ya : 1. PMTCT, 2. ART, 3. PPP Tempat ART dulu : 1. RS.Pem 2. RS.Swasta 3. PKM
1. Ya 2. Tidak Nama dosis ARV dan lama penggunaannya :

Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Status Fungsional Jumlah
Tanggal Stand Berat 1=Kerja CD4 (CD4
Lain-lain
(hh/bb/tt WHO badan 2=Ambulatori % pada
3=Baring Anak2)
Kunjungan pertama

Memenuhi syarat medis untuk ART

Saat mulai ART

Setelah 6 bulan ART

Setelah 12 bulan ART

Setelah 24 bulan ART

Terapi Antiretroviral (ART)

Nama rejimen ART SUBSTITUSI dalam lini-1. SWITCH lini-2. STOP

orisinil Tanggal Substitusi Switc Stop Restart Alasan Nama rejimen baru

1. AZT+3TC+NVP
2. AZT+3TC+EFV

3. TDF+3TC+NVP

4. TDF+3TC+EFV

5.

6.

Pengobatan TB selama perawatan HIV

Klasifikasi TB (pilih) Regimen TB Tempat pengobatan TB
1. TB Paru 1. Kategori I Kabupaten : __________________________________
2. TB ekstra paru 2. Kategori II Nama sarana kesehatan : ________________________
Lokasi ________________ 3. Kategori anak No Reg TB Kabupaten/Kota : ____________________
4. OAT lini 2 (MDR)

Tipe B
1. Paru Tgl mulai TB : (hh/bb/tt)
2. Kambuh
3. Default
Tgl mulai terapi TB (hh/bb/tt)
4. Gagal

Meninggal dunia Tgl meninggal dunia :

Gagal follow up (> 3 bulan) Tgl kunjungan terakhir :
Rujuk keluar Tgl : _________________ Klinik baru :

RM.4.8.RJ

Nama :
PENGKAJIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
RAWAT JALAN PERAWATAN DUKUNGAN Tgl.Lahir: L/P
PENGOBATAN
No RM :
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d kondisi fisik 1. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman dalam batas yang
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Alergi jalan ditoleransi oleh pasien
nafas, Spasme jalan nafas, Adanya eksudat di jalan 2. Berikan informasi tentang nyeri meliputi penyebab,lamanya nyeri
nafas/sekresi tertahan berlangsung,faktor yang dapat memperburuk atau meredakan nyeri
3. Hipertermia b/dk kekurangan cairan,proses 3. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa
infeksi,gangguan termoregulasi nyaman yang telah berhasil dilakukan oleh pasien
4. Kurang pengetahuan tentang penyakit,rencana 4. Observasi tanda-tanda vital
tindakan,dan pengobatan b/d kurang terpajannya 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti : Relaksasi napas
informasi dalam/otot progresif,Distraksi,Kompres hangat/dingin,Terapi
5. Ansietas b/d krisis situasi,kebutuhan yang tidak musik,Massage punggung
terpenuhi 6. Monitor frekuensi nafas pasien/status oksigen pasien
6. Diare akut b/d mal absorbsi,peningkatan motilitas 7. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (head
usus up/semifowler)
7. Kesiapan meningkatkan status kesehatan 8. Latih teknik batuk efektif
8. Risiko/gangguan integritas kulit 9. Lakukan chest fisiotherapi sesuai indikasi/bila perlu
 9. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan b/d 10. Identifikasi level cemas pada pasien
hambatan kognitif 11. Berikan pengetahuan yang adekuat tentang penyakit yang diderita
10. Konstipasi b/d kelemahan otot abdomen,psikologis untuk mengurangi cemas
11. Nausea b/d biofisik,psikologis,pemberian 12. Jelaskan semua prosedur,termasuk beberapa pengalaman sebelum
kemotherapi,pemberian steroid prosedur
12. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d 13. Dekati pasien untuk memberikan rasa aman dan mengurangi rasa
kurang pengetahuan tentang manajemen takut
diabetes,Asupan diet,Pemantauan glukosa darah 14. Dengarkan pasien dengan penuh perhatian
tidak adekuat 15. Kaji integritas kulit klien
13. _______________________________________ 16. Kurangi perdarahan luka
_______________________________________ 17. Monitor kelembabab kulit,sirkulasi
14. _______________________________________ 18. Monitor kadar elektrolit tubuh
19. Berikan latihan ambulasi,keseimbangan,mobilisasi sendi,kontrol
otot,peregangan dan stimulasi kutaneus
20. Kaji dan dokumentasikan frekuensi,warna,konsistensi,jumlah
(ukuran) feces,turgor kulit dan kondisi mukosa mulut sebagai
indikator dehidrasi
21. Meminta pasien untuk mengidentifikasi kebiasaan pola defekasinya
22. Sarankan menghindari makanan yang mengandung lactose,makan
makanan rendah serat,tinggi kalori dan tinggi protein
23. Edukasi pasien tentang identifikasi tanda hipoglikemia dan
hiperglikemia
24. Kolaborasi pemberian insulin
25. Kaji dan dokumentasikan warna dan konsistensi feces pertama
pasca operasi,frekuensi,warna dan konsistensi feces setiap kali
BAB,keluarnya flatus,adanya impaksi,tidak adanya bising usus dan
distensi abdomen pada keempat kuadran
26. Identifikasi faktor (misalnya tirah baring,dan diet) yang dapat
menyebabkan atau berkontribusi terhadap konstipasi
27. Anjurkan pasien tentang diet,latihan,dan kebutuhan cairan yang
berhubungan dengan konstipasi
28. Tekankan penghindaran mengejan selama defekasi untuk mencegah
perubahan tanda vital,sakit kepala atau perdarahan
29. Kolaborasi : Dengan ahli gizi untuk meningkatkan serat dan cairan
dalam diet,dengan dokter untuk memberikan bantuan eliminasi
seperti diet tinggi serat,pelembut feces,enema dan laktasif
DISPOSISI
 Hidup :  Boleh pulang, Jam Keluar : ________Wita Tanggal : ___________
Kontrol Poliklinik  Ya, _________________ Tanggal : ___________
 Dirawat di ruang : Intensif  Ruang lain : _______
 Tidak Kelas _______
TANDA TANGAN DAN NAMA PERAWAT TANDA TANGAN DAN NAMA DPJP

(______________________________) (______________________________)