KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPILIS PADA IBU HAMIL

NAMA PUSKESMAS : MARGAHAYU SELATAN

TANGGAL REGISTRASI : KODE SPISIMEN : ______________________
NAMA : NO. TLP/ HP : ______________________
ALAMAT :
TEMPAT/ TGL LAHIR : UMUR IBU : ______ TAHUN
PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA
BEKERJA, JENIS PEKERJAAN: 1. PNS 2. SWASTA 3. PEDAGANG 4. LAINNYA
PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. PT
STATUS PERKAWINAN : CERAI MATI
BELUM KAWIN
STATUS GPA : GRAVIDA ___ PARTUS ___ ABORTUS ___ UMUR KEHAMILAN : _____________
UMUR KEHAMILAN : _______ MINGGU
TAKSIRAN PERSALINAN : ____ / ____ / ____

DATA KLINIS DAN DAIGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis ? Ya Tidak
Bila ya, gejalanya : (Bila tidak lanjut ke
urin berwarna gelap (seperti teh) pertanyaan No. 2)
Mata/ kuku/ kulit kuning
Gejala lainnya :

2. Apakah pernah tes Hepatitis B sebelumnya ? Ya, Dimana : ___________ Tidak

Kapan : ___ / ___ / ___
Bila Ya, hasil pemeriksaan :
- HBsAg Hasil : _______ - Anti Hbc Hasil : ______
- Anti HBs Hasil : _______ - HBeAg Hasil : ______
- Anti HBC Hasil : _______ - HBV DNA Hasil : ______
- SGPT/ ALT Hasil : _______
3. Apakah pernah menerima transfus darah atau produk Ya, Kapan : _____________ Tidak
darah ?
4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/ cuci darah ? Ya, Kapan : _____________ Tidak
5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan Orang Tidak ada
sekarang ?
6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya, Kapan : _____________ Tidak
7. Apakah pernah mendapat vaksin Hepatitis B ? Ya, Kapan : _____________ Tidak
8. Bila sudah mendapat vaksin Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x
a. Bila “Ya” lanjut ke pertanyaan No. 8
b. Bila “Tidak” lanjut ke No. 9
9. Apakah anda tinggal serumah/ pernah tinggal serumah Ya, Kapan : _____________ Tidak
dengan penderita Hepatitis B ?
a. Bila “Ya” apakah hubungan anda dengan penderita Pasangan Lainnya ____
Hepatitis B tsb ?
b. Bila “Tidak” langsung ke No. 10
10. Apakah pernah tes HIV sebelumnya ? Ya, Dimana : _____________ Tidak
a. Bila “Ya”, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif
Bila “Tidak”, langsung ke No. 11
b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 ? Ya, Dimana : _____________
c. Bila Ya, bagaimana hasilnya ? ≤ 350 sel/ml ≥ 350 sel/ml
d. Apakah sudah mendapat ARV ? Ya, Kapan : ___ /____ /_____
11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan Ya, Kapan : ___ /____ /_____ Tidak
terakhir ?
 Ket : Beri Centrang ( V ) pada kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat
Tanggal _____ /_____ / _____
Petugas pewaawancara

( _________________ )