KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU :

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN :

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI

STATUS GPA : GRAVIDA PARTUS ABORTUS

UMUR KEHAMILAN : MINGGU ALAMAT :

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR :

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana :

Kapan : /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya , Bila ya kapan :

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan :

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan :

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan :

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x

 9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B?
Ya Bila ya kapan :
(Bila "tdk" langsung ke no. 10)

Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hepatitis B tsb? pasangan

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana :

(bila "tdk" langsung ke no. 11)

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana :

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / /

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir? Ya / /

Tanggal....................................
PETUGAS PEWAWANCARA

(
Ket : Centang [] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
 FORM : 9A

S, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

Tahun

BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. SWASTA 3. PEDAGANG 4. LAINNYA

BLM KAWIN

1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2

Tidak

/ /

- Anti Hbe Hasil : ........

Hasil : ........
- HBV DNA Hasil : ........

Tidak

Tidak

Tidak ada

Tidak

Tidak

3x
 Tidak

lainnya

Tidak

Non Reaktif

Tidak

> 350 sel/ml

/ / Tidak

/ / Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( )