RUMAH SAKIT No.

RM : ……………
Nama : ……………
NAHDLATUL ULAMA TUBAN Jenis Kelamin : ……………
Jl. Letda Sucipto 211 Tuban-62391, Telp. (0356)328299, Fax. (0356) 712027 Umur : ……………

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI

1 Bahasa  Indonesia  Daerah
 Inggris  Lainnya ………………
2 Agama  Islam  Kristen Protestan
 Kristen Katolik  Lainnya ……………
3 Kebutuhan Penerjemah  Tidak  Ya, Bahasa………….
4 Pendidikan Pasien  SD  SMP  SMA
 D3/S1/S2/S3  Lainnya ……………
5 Nilai dan kepercayaan terhadap  Makan  Tempat
 Waktu  Lainnya …………..
6 Hambatan Edukasi  Tidak Ada
 Ada:
 Gangguan Bicara  Gangguan Emosi
 Gangguan Penglihatan  Gangguan Pendengaran
 Gangguan Kognitif  Motifasi Kurang
 Fisik Lemah

7 Kesediaan Menerima Edukasi  Besedia  Tidak Bersedia

PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI

SASARAN
CARA EDUKASI
TG PASIE KELUARGA (Wawancara,
NO KEBUTUHAN EDUKASI EDUKATOR
L N Diskusi, Ceramah,
Brosur,
Dokumentasi)
1 Penegertian penyakit dan tata laksana Dokter
2 Penjelasan tentang Informed consent Dokter
3 Discharge Planing Perawat
4 Penggunaan alat medis yang aman dan
Perawat
efektif
5 Gelang identifikasi Pasien Perawat
6 Cuci tangan Perawat
7 Resiko Jatuh Perawat
8 Manajement nyeri Perawat
9 Penjelasan tentang DPJP Perawat
10 Infromasi tentang catatan
perkembangan/ kondisi pasien dan Perawat
rencana asuhan keperawatan
11 Diet Ahli Gizi
12 Penjelasan tentang obat Apoteker/ AA
13 Bimbingan Psikologi Psikolog
14 Rehabilitasi Medik Fisioterapi
15 Hak dan Kewajiban Pasien, Peraturan Petugas
RS dan General Consent Admisi/RM
 RUMAH SAKIT No. RM : ……………
Nama : ……………
NAHDLATUL ULAMA TUBAN Jenis Kelamin : ……………
Jl. Letda Sucipto 211 Tuban-62391, Telp. (0356)328299, Fax. (0356) 712027 Umur : ……………

RUANG
TGL TTD EVALUASI
/ MATERI EDUKASI PASIEN/ HUBUNGAN TTD (Re-Edukasi,
JAM KELUARGA KEKELUARGAAN EDUKATOR Re-Demonstrasi,
Sudah Mengerti)
* Pengertian penyakit dan tata laksana
* Penjelasan tentang Informed
consent
* Discharge Planing
* Penggunaan alat medis yang aman
dan efektif
* Gelang identifikasi Pasien
* Cuci tangan
* Resiko Jatuh
* Manajemen nyeri
* Penjelasan tentang DPJP
* Infromasi tentang catatan
perkembangan/ kondisi pasien dan
rencana asuhan keperawatan
* Diet
* Penjelasan tentang obat
* Bimbingan Psikologi
* Rehabilitasi Medik
* Hak dan Kewajiban Pasien,
Peraturan RS dan General
Consent
* …………………………………
* …………………………………

RE-EDUKASI
RUANG :
TTD EVALUASI
TG
MATERI EDUKASI PASIEN/ HUBUNGAN TTD (Re-Edukasi,
L
KELUARGA KEKELUARGAAN EDUKATOR Re-Demonstrasi,
Sudah Mengerti)