RM 19b

RS.PERMATA MEDIKA
Jl.MochIchsan No.93 -
97NgaliyanSemarang
LABEL IDENTITAS PASIEN
Telp.( 024 ) 7625005 ( hunting ),7618800-
Fax.( 024 ) 7621733
Email :rspm_sm
g@yahoo.co.id
PENGKAJIAN DAN PELAKSANAAN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
A. PENGKAJIAN KEMAMPUAN BELAJAR PASIEN DAN KELUARGA
1 Agama …………………
2 Nilai-nilai kepercayaan ..........................
..........................
3 Tingkat Pendidikan  SD  SMA  SARJANA
 SMP  DIPLOMA  Lain – Lain
4 Bahasa sehari – hari  Indonesia  Daerah, sebutkan ………………….
 Inggris  Lain – lain ……………………..
5 Hambatan Komunikasi  Tidak Ada
dan Belajar  Ada, yaitu  Gangguan  Masalah ekonomi
bicara  Beban tanggungjawab
 Gangguan  Lain – lain ……..
penglihatan
 Gangguan
pendengaran
 Gangguan
emosi(psikis)
6 Perlu Penerjemah /  Tidak
Asisten untuk  Ya
berkomunikasi
B. PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI
 Diagnosa penyakit, kondisi saat ini, kemungkinan komplikasi
 Obat – obatan yang didapat
 Terapi Nutrisi /diet gizi
 Penggunaan peralatan medis
 Manajemen nyeri
 Rehabilitasi medik
 Tindakan medis lain. Sebutkan……………
 Lain – lain : ………………..
 Discharge Planning
C. PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI
Pemberi Waktu Sasaran Cara Edukasi
Kebutuhan Edukasi
Edukasi Pemberian ( P/K/P&K)* (D/Demo/T)
 Diagnosa, Dokter
penyebab, tanda &
gejala
 Obat – obatan yang Farmasi/Dokter
didapat Perawat
 Penggunaan Klinis/Dokter
peralatan medis Perawat
yang aman dan
efektif
 Diet Ahli Gizi
 Rehabilitasi medik Terapis
 Manajemen nyeri Tim Nyeri /
 DischargePlanning Dokter/Perawat
 ……………….

*P/K/P&K : Pasien/Keluarga/Pasien dan Keluarga *D/Demo/T : Diskusi/Demo/Tulisan

  …………….....

CATATAN HARIAN EDUKASI PASIEN

Tanggal Metode Respon / Tanda tangan & Nama Jelas
No Materi Edukasi
& Jam Edukasi Evaluasi Pasien Keluarga Staf RS
1 Dokter
 Diagnosa, penyebab,
tanda & gejala
 Hasil pemeriksaan
 Tindakan medis & inform
consent yang menyertai
 Perkiraan hari rawat
 Penjelasan komplikasi
yang mungkin terjadi
 ………………………
 ……………………….
 ……………………….
2 Perawat
 Penggunaan peralatan
yang aman & efektif
 ……………………….
 ………………………..
 ………………………..
 ………………………...
 ………………………..
 ………………………...
 ………………………..
3 Ahli Gizi
 Status Gizi & Diet Pasien
 Pelayanan Gizi RS
 ……………………….
 ……………………….
4 Farmasi Klinik
 Obat – obatan yang
didapat
 Interaksi obat
 Dosis & cara pemakaian
 Efek samping &
kontraindikasi
 ……………………….
 ………………………..
5 Terapis/rehabilitasi Medis
 Teknik Rehabilitasi
 ……………………….
 ……………………….
 ………………………..
 ………………………..
 ………………………..
 ………………………..
6 Manajemen Nyeri
 ……………………
 ……………………
 ……………………
7 Discharge Planning
 …………………….
 …………………….

*P/K/P&K : Pasien/Keluarga/Pasien dan Keluarga *D/Demo/T : Diskusi/Demo/Tulisan

  …………………….

*P/K/P&K : Pasien/Keluarga/Pasien dan Keluarga *D/Demo/T : Diskusi/Demo/Tulisan