Penerima Metode Evaluasi Evaluasi Nama dan TTD

Profesi Tanggal ISI PENDIDIKAN KESEHATAN Pendidikan Edukasi Respon

Jam Pemberi Pemberi
Evaluasi Edukasi
P 1 1 1
K 2 2 2
L 3 3
4 4
5

 Penjelasan penyakit, penyebab,

tanda, gejala, prognosa dan
terapi
 Hasil pemeriksaan
 Hasil pengobatan
 Hasil yang tidak diharapkan
 Tindakan medis
Dokter  Nama obat, kegunaan, cara
pemberian, efek samping dan
interaksi
Perkiraan hari rawat
 Kompilkasi penyakit yang
mungkin terjadi
 Penunda / terlambat pelayanan,
alas an, alternatif layanan
 Manajemen nyeri farmakologis
 Manajemen nyeri infertensi
 ………………………………..
 Pencegahan infeksi : cuci
tangan, etika batuk, carab uang
sampah, penggunaan APD
 Pemakaian gelang / penanda
identitas
 Rencana asuhan keperawatan
 Hasil asuhan keperawatan
 Perawatan luka
Perawat  Keamanan penggunaan alat-
alat Kesehatan (infus, syringe
pump, oksigen, dll)
 Prosedur Tindakan yang tidak
perlu informed consent (infus,
catether, NGT, dsb)
 Manajemen nyeri non
farmakologi
Distraksi / Relaksi / Guide
Imagery
 ………………………………..
 Aturan dan cara pemakaian
obat
Farmasis  Efek samping obat
 Potensi Interaksi obat dengan
obat / makanan
 ………………………………
………….
 Diet dan Nutrisi
 Konsultasi gizi
Nutrisionis  Pengelolaan makanan dari luar
rumah sakit
 ………………………………
……………
EDUKASI KALABORASI
Profesi : Topik :  DM
 Dokter  Home Care  Sroke
 Perawat  Radioterapi  Lain-lain
 Farmasis
 nutrision