KIAT DAN STRATEGI MENURUNKA

MNE D I C A T I O N E R R O R D I R U M A H S A K I
T
Apt. Afif Syaiful Hidayat, S,Si.
 OUTLINE

• PENGERTIAN DAN JENIS MEDICATION ERROR

• STRATEGI MENURUNKAN MEDICATION ERROR
MEDICATION SAFETY
Mulai menjadi perhatian dunia sejak November 1999
setelah Institute of Medicine (IOM) melaporkan adanya
kejadian yang tidak diharapkan (KTD) pada pasien
rawat inap di Amerika sebanyak:
44.000 - 98.000 orang meninggal karena medical
error (kesalahan dalam pelayanan medis) dan 7.000
kasus disebabkan karena medication error (ME).

Medication errormerupakan jenis medical erroryang paling sering

dan banyak terjadi (Kohn L et al., 2000).
 DEFINISI MEDICATION ERROR
• adalah setiap kejadian yang dapat dihindari yang dapat
menyebabkan atau berakibat pada pelayanan obat yang
tidak tepat atau membahayakan pasien sementara obat
berada dalam pengawasan tenaga kesehatan atau
pasien.

(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention,NCCMERP

2017)
KATEGORI MEDICATION
ERROR MENURUT
NCCMERP
• Unsafe medication
practice
• Medication error

Outcome:
Near miss Harm
No harm

 Multidisipliner : dokter, tenaga kefarmasian,

perawat, tenaga kesehatan lainnya, tenaga
adm
 Multifaktorial: perilaku petugas, kurangnya
pengetahuan, kelemahan sistem,dll
 JENIS MEDICATION ERROR
• Prescribing Error (Tahap peresepan)
• Transribing Error (Tahap
transkripsi/penyalinan/pengartian
resep)
• Dispensing Error (Tahap
Penyiapan)
• Administration Error (Tahap pemberian obat)
 PRESCRIBING ERROR
 Salah nama obat
 Dosis obat tidak tepat
 Rute pemberian obat tidak tepat
 Penulisan angka, satuan tidak jelas
 Penggunaan istilah/singkatan yg tidak lazim
 Identitas pasien salah
 Ada kontraindikasi
 Ada Interaksi obat
 Ada duplikasi pengobatan
 Instruksi verbal tidak jelas
 TRANSCRIBING ERROR
 Salah membaca resep/instruksi pengobatan
• Nama obat mirip (sound alike):
 Losec dibaca Lasix, Fludara dibaca Femara
• Penulisan permintaan obat yang tidak dimengerti:
 C aptopril 1/2 tablet 25 mg
 Apakah yang diminta Captopril 12,5 mg atau
25 mg ?
• Menggunakan singkatan yang tidak dimengerti
 AZT---->Azidovudin atau Azathioprin
 DISPENSING ERROR
1. Salah menghitung dosis:
• Salah membaca resep
/permintaan tertulis dokter
• Salah mendengar permintaan
lisan
• Tidak memeriksa kesesuaian
dosis
 DISPENSING ERROR
2. Salah mengambil obat dan meracik obat:
• salah membaca etiket / label obat
• menyiapkan lebih dari satu sediaan
sekaligus
• mengambil obat dari banyak wadah
sekaligus
• cara meracik obat tidak benar
• menyiapkan dan meracik obat di tempat yang
banyak gangguan (cahaya kurang terang,
bising,
terlalu panas/dingin)
 DISPENSING ERROR

3. Salah memberi label / etiket obat:

• memberi etiket obat tidak sesuai
dengan
resep/instruksi pengobatan
• memberi label/etiket obat yang tidak
benar (etiket warna putih utk obat
oral, etiket warna biru untuk obat luar)
 DISPENSING ERROR
4. Salah dalam penyimpanan:
• penyimpanan obat tidak tersusun
dgn
baik
• menyimpan obat yang sudah
kadaluarsa
• menyimpan obat tanpa identitas
jelas (nama obat, tgl
kadaluarsa,label peringatan)
• menyimpan obat LASA
berdekatan
 ADMINISTRATION ERROR
1.W aktu pemberian obat tidak tepat
2.Cara pemberian obat tidak benar
(rute, kecepatan)
3.Dosis obat tidak tepat/salah
4. Memberikan obat yang
seharusnya
tidak diberikan
5.Obat tertukar pada pasien yang
namanya sama (right drug for wrong
patient)
 “SWISS CHEESE” MODEL OF SYSTEM ERROR: EXAMPLE

Apt/TTK tidak melakukan Pasien

pengkajian resep membutuhkan
Perawat tergesa- obat
gesa

Hasil akhir:
Pasien Dokter salah
mendapatkan menuliskan dosis
obat yang
salah TTK salah
menyiapka
n obat
Adapted from Loyola University Health System Presentation Safety Science: Human Error, Quality and Patient Safety Committee, 2007
 LAPISAN
PENGHALAN
Dokter G
Apoteker / TTK

Perawat
Pasien

KTD

“Near
Miss”
 STA N DA R A KRE DITA SI RS
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
(PKPO)

MUTU

Medication Safety

KEAMANAN OBA KHASIA

T

Patient Safety
T

MANFAA
T
 MEDICATION ERROR
TAHUN 2019 S/D 2021
 STRATEGI/LANGKAH DALAM
MENURUNKAN MEDICATION ERROR
• Menjadikan prescribing error dan dispensing error sebagai
indikator mutu unit.
• Mensosialisasikan pengukuran indikator mutu prescribing
error
(PE) dan dispensing error (DE) ke staf dan unit terkait.
• Mengumpan balikkan setiap laporan indikator mutu terkait
medication error kepada unit terkait untuk dapat ditindaklanjuti
agar tidak terulang kembali.
• Membuat laporan insiden keselamatan pasien (IKP) jika ada
kejadian medication error serta melakukan analisa dengan
investigasi sederhana.
 STRATEGI/LANGKAH DALAM
MENURUNKAN MEDICATION ERROR
• Adanya dukungan dan perhatian yang sangat besar dari
pimpinan/Direktur terhadap capaian dan tindak lanjut kejadian
medication error di RS
• Konsisten dalam mengimplementasikan standar
akreditasi
PKPO,SKP dan PMKP
• Menyediakan aplikasi electronic prescribing untuk
mencegah
prescribing error (on process)
 PERAN DOKTER DALAM
MENCEGAH PRESCRIBING
ERROR yan
• Mengevaluasi
obat digunakan g
pasien riwaya
• Menelusuri/
penggunaan obat pasien
t
menanyakan
(alergi, ESO, kontraindikasi)
• Mengenali dengan baik obat yang akan
diresepkan.
• Menulis resep secara cermat,
akurat, lengkap dan jelas
• Tidak menggunakanistilah /
singkatan dalam peresepan obat
• Membuat instruksi verbal dengan
jelas
 PERAN APOTEKER DAN TTK
DALAM MENCEGAH DISPENSING ERROR
• Melakukan pengkajian
/ telaah resep atau
instruksi pengobatan
(PKPO 5.1)
MENCEGAH DISPENSING ERROR…
(LANJUTAN)
 Terjalinnya
komunikasi yang
baik antar tenaga
kesehatan dan
pasien
 menyediakan
referensi
/ informasi obat:
MIMS,ISO (PKPO 1)
 MENCEGAH DISPENSING ERROR…
(LANJUTAN)
• Memisahkan obat yang
kemasannya
mirip (look alike)
• Memisahkan obat dengan
nama mirip (sound alike)
• Menyimpan obat high alert
di
tempat terpisah
• Tidak menyimpan obat yang
rusak/kadaluarsa (PKPO 3)
 MENCEGAH DISPENSING ERROR…
(LANJUTAN)
 Sesuaikan beban kerja:
• berlebihan ---->
keletihan -
--> kesalahan
 faktor lingkungan :
cahaya, kebisingan,
suhu ruangan
 MENCEGAH DISPENSING ERROR…
(LANJUTAN)
 D istribusi obat dengan unit
dose dispensing (UD D )
(PKPO 5 EP 6)
 Melakukan telaah / verifikasi
obat sebelum diserahkan ke
pasien atau perawat (PKPO 6
EP 2)
 Melakukan double check
untuk pemberian obat high
alert (PKPO 6 EP 3)
MENCEGAH ADMINISTRATION ERROR
• Memeriksa instruksi pengobatansebelum pemberian
obat ke
pasien.
• Melakukan identifikasi pasien (nama pasien,memberikanobat
tgl.lahir) (SKP 1)
• Menghindari hal yang mengganggu ke
saat pasien. kesehatan lain
• apoteker,
Komunikasiperawat)
yangjikabaik
ada antar
hal yang meragukan.
(dokter, (SKP 2)
• Memberikan
tenaga edukasi obat kepada pasien tentang: indikasi
masing-
masing obat, nama obat, dosis, aturan pakai. (PKPO 6 EP 4)
TERIMA
KASIH