K I AT D A N S T R AT E G I M E N U R U N K A N

M E D I C AT I O N E R R O R D I R U M A H S A K I T
LINDA EKA PUTRI

Disampaikan pada Webinar World Patient Safety Day, 15 September 2022

 OUTLINE

• PENGERTIAN DAN JENIS MEDICATION ERROR

• MEDICATION ERROR DI RSUP DR.M.DJAMIL
• STRATEGI MENURUNKAN MEDICATION ERROR
MEDICATION SAFETY
Mulai menjadi perhatian dunia sejak November 1999
setelah Institute of Medicine (IOM) melaporkan adanya
kejadian yang tidak diharapkan (KTD) pada pasien
rawat inap di Amerika sebanyak:
44.000 - 98.000 orang meninggal karena medical
error (kesalahan dalam pelayanan medis) dan 7.000
kasus disebabkan karena medication error (ME).

Medication error merupakan jenis medical error yang paling sering dan
banyak terjadi (Kohn L et al., 2000).
 DEFINISI MEDICATION ERROR
• adalah setiap kejadian yang dapat dihindari yang dapat
menyebabkan atau berakibat pada pelayanan obat yang
tidak tepat atau membahayakan pasien sementara obat
berada dalam pengawasan tenaga kesehatan atau pasien.

(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention,NCCMERP 2017)
KATEGORI MEDICATION ERROR
MENURUT NCCMERP
• Unsafe medication practice
• Medication error

Outcome:
Near miss Harm
No harm

➢ Multidisipliner : dokter, tenaga kefarmasian,

perawat, tenaga kesehatan lainnya, tenaga adm

➢ Multifaktorial: perilaku petugas, kurangnya

pengetahuan, kelemahan sistem,dll
 JENIS MEDICATION ERROR

• Prescribing Error (Tahap peresepan)

• Transribing Error (Tahap transkripsi/penyalinan/pengartian
resep)
• Dispensing Error (Tahap Penyiapan)
• Administration Error (Tahap pemberian obat)
 PRESCRIBING ERROR
➢ Salah nama obat
➢ Dosis obat tidak tepat
➢ Rute pemberian obat tidak tepat
➢ Penulisan angka, satuan tidak jelas
➢ Penggunaan istilah/singkatan yg tidak lazim
➢ Identitas pasien salah
➢ Ada kontraindikasi
➢ Ada Interaksi obat
➢ Ada duplikasi pengobatan
➢ Instruksi verbal tidak jelas
 TRANSCRIBING ERROR
➢ Salah membaca resep/instruksi pengobatan
• Nama obat mirip (sound alike):
❖Losec dibaca Lasix, Fludara dibaca Femara
• Penulisan permintaan obat yang tidak dimengerti:
❖Captopril 1/2 tablet 25 mg
❑ Apakah yang diminta Captopril 12,5 mg atau 25 mg ?
• Menggunakan singkatan yang tidak dimengerti
❖AZT---->Azidovudin atau Azathioprin
 DISPENSING ERROR
1. Salah menghitung dosis:
• Salah membaca resep /permintaan
tertulis dokter
• Salah mendengar permintaan lisan
• Tidak memeriksa kesesuaian dosis
 DISPENSING ERROR
2. Salah mengambil obat dan meracik obat:
• salah membaca etiket / label obat
• menyiapkan lebih dari satu sediaan sekaligus
• mengambil obat dari banyak wadah sekaligus
• cara meracik obat tidak benar
• menyiapkan dan meracik obat di tempat yang
banyak gangguan (cahaya kurang terang, bising,
terlalu panas/dingin)
 DISPENSING ERROR

3. Salah memberi label / etiket obat:

• memberi etiket obat tidak sesuai dengan
resep/instruksi pengobatan
• memberi label/etiket obat yang tidak benar
(etiket warna putih utk obat oral, etiket
warna biru untuk obat luar)
 DISPENSING ERROR
4. Salah dalam penyimpanan:
• penyimpanan obat tidak tersusun dgn
baik
• menyimpan obat yang sudah
kadaluarsa
• menyimpan obat tanpa identitas jelas
(nama obat, tgl kadaluarsa,label
peringatan)
• menyimpan obat LASA berdekatan
 ADMINISTRATION ERROR
1. Waktu pemberian obat tidak tepat
2. Cara pemberian obat tidak benar (rute,
kecepatan)
3. Dosis obat tidak tepat/salah
4. Memberikan obat yang seharusnya
tidak diberikan
5. Obat tertukar pada pasien yang
namanya sama (right drug for wrong
patient)
 “SWISS CHEESE” MODEL OF SYSTEM ERROR: EXAMPLE

Apt/TTK tidak melakukan Pasien

pengkajian resep membutuhkan
Perawat tergesa- obat
gesa

Hasil akhir:
Pasien Dokter salah
mendapatkan menuliskan dosis
obat yang
salah TTK salah
menyiapkan
obat
Adapted from Loyola University Health System Presentation Safety Science: Human Error, Quality and Patient Safety Committee, 2007
 LAPISAN
PENGHALANG
Dokter
Apoteker / TTK

Perawat
Pasien

KTD

“Near Miss”
 STANDAR AKREDITASI RS
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)

MUTU

Medication Safety

KEAMANAN OBAT KHASIAT

Patient Safety

MANFAAT
 MEDICATION ERROR
TAHUN 2019 S/D 2021
 STRATEGI/LANGKAH DALAM
MENURUNKAN MEDICATION ERROR
• Menjadikan prescribing error dan dispensing error sebagai
indikator mutu unit.
• Mensosialisasikan pengukuran indikator mutu prescribing error
(PE) dan dispensing error (DE) ke staf dan unit terkait.
• Mengumpan balikkan setiap laporan indikator mutu terkait
medication error kepada unit terkait untuk dapat ditindaklanjuti
agar tidak terulang kembali.
• Membuat laporan insiden keselamatan pasien (IKP) jika ada
kejadian medication error serta melakukan analisa dengan
investigasi sederhana.
 STRATEGI/LANGKAH DALAM
MENURUNKAN MEDICATION ERROR
• Adanya dukungan dan perhatian yang sangat besar dari
pimpinan/Direktur terhadap capaian dan tindak lanjut kejadian
medication error di RS
• Konsisten dalam mengimplementasikan standar akreditasi
PKPO,SKP dan PMKP
• Menyediakan aplikasi electronic prescribing untuk mencegah
prescribing error (on process)
 PERAN DOKTER DALAM MENCEGAH
PRESCRIBING ERROR
• Mengevaluasi obat yang
digunakan pasien
• Menelusuri/menanyakan riwayat
penggunaan obat pasien (alergi,
ESO, kontraindikasi)
• Mengenali dengan baik obat yang akan
diresepkan.
• Menulis resep secara cermat, akurat,
lengkap dan jelas
• Tidak menggunakan istilah / singkatan
dalam peresepan obat
• Membuat instruksi verbal dengan jelas
 PERAN APOTEKER DAN TTK
DALAM MENCEGAH DISPENSING ERROR
• Melakukan pengkajian /
telaah resep atau instruksi
pengobatan (PKPO 5.1)
MENCEGAH DISPENSING ERROR…
(LANJUTAN)
➢ Terjalinnya komunikasi
yang baik antar tenaga
kesehatan dan pasien
➢ menyediakan referensi
/ informasi obat:
MIMS,ISO (PKPO 1)
 MENCEGAH DISPENSING ERROR…
(LANJUTAN)
• Memisahkan obat yang kemasannya
mirip (look alike)
• Memisahkan obat dengan nama
mirip (sound alike)
• Menyimpan obat high alert di
tempat terpisah
• Tidak menyimpan obat yang
rusak/kadaluarsa (PKPO 3)
 MENCEGAH DISPENSING ERROR…
(LANJUTAN)

✓ Sesuaikan beban kerja:

• berlebihan ----> keletihan -
--> kesalahan
✓ faktor lingkungan : cahaya,
kebisingan, suhu ruangan
 MENCEGAH DISPENSING ERROR…
(LANJUTAN)
✓ Distribusi obat dengan unit
dose dispensing (UDD) (PKPO
5 EP 6)
✓ Melakukan telaah / verifikasi obat
sebelum diserahkan ke pasien atau
perawat (PKPO 6 EP 2)
✓ Melakukan double check untuk
pemberian obat high alert (PKPO
6 EP 3)
MENCEGAH ADMINISTRATION ERROR
• Memeriksa instruksi pengobatan sebelum pemberian obat ke
pasien.
• Melakukan identifikasi pasien (nama pasien, tgl.lahir) (SKP 1)
• Menghindari hal yang mengganggu saat memberikan obat ke
pasien.
• Komunikasi yang baik antar tenaga kesehatan lain (dokter,
apoteker, perawat) jika ada hal yang meragukan. (SKP 2)
• Memberikan edukasi obat kepada pasien tentang: indikasi masing-
masing obat, nama obat, dosis, aturan pakai. (PKPO 6 EP 4)
TERIMA KASIH