MEDICATION ERROR

DAN
PATIENT SAFETY
ISTN
MEDICATION ERROR

 Kesalahan yang terjadi dalam proses peresepan, penyiapan, atau pemberian suatu
obat baik yang menimbulkan dampak merugikan atau tidak.

 Suatu kesalahan dalam proses pengobatan yang masih berada dalam pengawasan dan
tanggung jawab profesi kesehatan, pasien atau konsumen, dan seharusnya dapat
dicegah (Cohen, 1991, Basse & Myers, 1998)

Kejadian yang merugikan pasien, akibat pemakaian obat selama dalam penanganan
tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah (Surat Keputusan Menteri Kesehatan
RI Nomor 1027/MENKES/SK/IX/2004)
INSIDEN

Adalah keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian

yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi

mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak

Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial

Cedera.
KEJADIAN

 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera

pada pasien
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien
 Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera
 Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
LATAR BELAKANG

Pasien yang datang ke rumah sakit, 80 % akan

mendapatkan resep dan untuk pasien yang di rawat inap
akan mendapatkan 6-8 macam obat

PENTING

KEAMANAN OBAT
DATA MEDICATION ERROR

1. Tahun 2010  terdapat 18 kasus

(0.038% dari total 46660 lembar
resep yang dilayani)
2. Tahun 2011  terdapat 16 kasus
(0.031% dari total 51513 lembar
resep yang dilayani)
 Pemberian obat yang salah
 Dosis yang tidak rasional
 Kesalahan rute pemakaian
 Kegagalan komunikasi salah
interpretasi antara prescriber
dengan dispenser

3. Tahun 2012  terdapat 21 kasus

Aturan pakai yang tidak lengkap.
(0.027% dari total 77571 lembar
resep yang dilayani)
TERJADINYA ME

Meningkatnya
Tempat MEDI
penyimpanan
keanekaragama
n obat – obatan
obat yang tidak Pengetahuan Jam kerja staf
Kenaikkan
jumlah pasien
CATIO
sesuai dengan yang berlebihan
baik dari jumlah persyaratan
dari SDM rawat inap N
dan jenis obat penyimpanan
ERRO
R
TAHAP MEDICATION ERROR TERJADI

• Penulisan resep yang tidak jelas/lengkap

Prescribing • Pegetahuan dokter tentang ketersediaan obat tdk

terinformasi

• Kegagalan komunikasi antara prescriber dan

Transcribing dispenser
• Umumnya obat LASA

Dispensing • Salah menyiapkan jumlah obat

• Perhitungan dosisyang tidak tepat

Administration
PRESCRIBING ERROR

Tidak tepat indikasi, tidak tepat pasien atau

kontraindikasi, tidak tepat obat atau ada
obat yang tidak ada indikasinya, tidak tepat
dosis dan aturan pakai
DISPENSING ERROR (1)
Error pada proses penyiapan obat dari resep diterima sampai diserahkan untuk
digunakan pasien.

1. Salah membaca instruksi pengobatan / resep

Nama obat mirip
Contoh : Piracetam dibaca Piroxicam
Penulisan permintaan obat yang tidak dimengerti
Contoh : Amlodipin 1/2 tablet 10 mg
Apakah yang diminta Amlodipin 5 mg atau 10 mg ?
Singkatan yg tidak dimengerti
Contoh : AZT ----> Zidovudin atau Azathioprin

2. Salah menghitung dosis

Salah membaca permintaan tertulisnya
Salah mendengar permintaan lisan
Tidak memeriksa kesesuaian dosis
DISPENSING ERROR (2)

 3. Salah dalam penyimpanan:

Susunan penyimpanan membingungkan
Menyimpan obat yang sudah kadaluarsa
Menyimpan obat tanpa identitas jelas
Menyimpan obat LASA berdekatan
DISPENSING ERROR (3)

4. Salah mengambil obat dan meracik obat

# Tidak teliti membaca etiket / label obat
# Mengambil obat dari banyak wadah sekaligus
# Menyiapkan lebih dari satu sediaan sekaligus
# Teknik peracikan tidak benar
# Menyiapkan dan meracik obat di tempat yang banyak gangguan (interupsi, cahaya
kurang, bising, terlalu panas/dingin)

5. Salah memberi label / etiket

# Tidak memberi etiket dengan perintah / aturan pakai yang memadai
# Memberi label yang tidak benar
ADMINISTRATION ERRORS
( Error yang terjadi pada proses penggunaan obat )

 Terjadi perbedaan antara obat yang diterima pasien dengan terapi obat yang
diinginkan oleh penulis resep
 Approaches to reduce drug administration errors include:
• Checking the patient’s identity.
• Ensuring that dosage calculations are checked
independently by another health care professional
before the drug is administered.
• Ensuring the medication is given at the correct time.
• Minimising interruptions during drug rounds
FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI PADA MEDICATION ERROR

BEBAN
KERJA

MI
KO SS - KA
NIK MU U
ED STAF
AS
I SI

I
ME GA
OND GU N G
K SI AN
IN GK INT /
L GA
UN N U P ER
SI
PERSIA
PAN
OBAT
TAHAPAN UNTUK MEWUJUDKAN KESELAMATAN PASIEN

Penggunaan
Obat
Komunikasi
Informasi dan
Dispensing Edukasi
Skrining resep
Penyimpanan
Pengadaan
Pemilihan
perbekalan
farmasi
 PENCATATAN DAN PELAPORAN
Tujuan :
Menurunkan Insiden Keselamatan Pasien yang terkait dengan
KTD, KNC dan Kejadian Sentinel
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

Prosedur Pelaporan Insiden

1. Kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang
nyaris terjadi.
2. Dapat dibuat oleh siapa saja atau staf farmasi yang pertama kali
menemukan kejadian atau terlibat dalam kejadian.
3. Pelaporan dilakukan dengan mengisi “Formulir Laporan Insiden”
yang bersifat rahasia
 DOKUMENTASI

Semua laporan yang telah dibuat harus didokumentasikan di

Instalasi Farmasi/ sarana pelayanan kesehatan lain untuk
bahan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut.
 MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring merupakan kegiatan pemantauan terhadap
pelaksanaan pelayanan kefarmasian terkait Program
Keselamatan Pasien.

Evaluasi merupakan proses penilaian kinerja pelayanan

kefarmasian terkait Program Keselamatan Pasien.

Tujuan dilakukan monitoring dan evaluasi agar pelayanan

kefarmasian yang dilakukan sesuai dengan kaidah
keselamatan pasien dan mencegah terjadinya kejadian
yang tidak diinginkan dan berulang dimasa yang akan
datang.
 MONITORING DAN EVALUASI
Dilakukan terhadap :
a. Pengelolaan perbekalan farmasi
b. Sumber daya manusia (SDM)
c. Pelayanan farmasi klinik
d. Laporan yang didokumentasikan.

Hasil : rekomendasi dan tindak lanjut

Indikator keberhasilan program :

1.Menurunnya angka kejadian tidak diinginkan (KTD),
kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian sentinel.
2.Menurunnya KTD, KNC dan Kejadian Sentinel yang
berulang.
ANALISIS DAN EVALUASI KESALAHAN
OBAT

•Tidak “menghukum” individu (No blaming culture)

•Lebih fokus pada perbaikan sistem
•Identifikasi kesalahan obat dari berbagai sumber (rekam
medis, catatan pemberian obat, catatan perawatan,
laporan sukarela, keluhan pasien, hasil surveilens)
•Belajar dari kasus yang terjadi (Root cause analysis)
MASALAH TERKAIT DG KESELAMATAN :

 Keselamatan pasien (patient safety)

 Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan
 keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien
 Petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan
 Keselamatan ”bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah
sakit
KONSEP DASAR PATIENT SAFETY

 PENERAPAN STANDAR PELAYANAN  KREDENSIALING

RUMAH SAKIT
 AUDIT MEDIS
 PENERAPAN QUALITY ASSURANCE
 INDIKATOR KLINIS
 TOTAL QUALITY MANAGEMENT
 CLINICAL GOVERNANCE,
 COUNTINUOS QUALITY
 ISO
IMPROVEMENT
 PERIZINAN
 AKREDITASI
PENGERTIAN PATIENT SAFETY

 Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
 Sistem tersebut meliputi :
a. Assessmen risiko
b. Identifikasi
c. Pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
d. Pelaporan dan analisis insiden
e. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
 Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan
TUJUAN PATIENT SAFETY

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

2. Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
Standar keselamatan pasien rumah sakit yang disusun ini mengacu pada ”Hospital

Patient Safety Standards” yang dikeluarkan oleh Joint Commision on Accreditation

of Health Organizations, Illinois, USA, tahun 2002, yang disesuaikan dengan situasi

dan kondisi perumahsakitan di Indonesia.

7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda – metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
MENINGKATKAN PATIENT SAFETY

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien, ciptakan kepemimpinan dan budaya yang
terbuka dan adil.
 Laporan incident  identifikasi assesment resiko
 Meletakan form incident di area bekerja

2. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di rumah
sakit
 Laporan incident dilaporkan ke direktur
 Laporan dg great merah di laporkan langsung ke dir
 Incident dg great sedang di buatkan lap dan akhir bulan di laporkan direksi
....... MENINGKATKAN PATIENT SAFETY
3. Mengintegrasikan aktifitas pengelolaan risiko, mengembangkan sistem dan proses
pengelolaan resiko serta melakukan identifikasi dan penilaian hal yang potensial bermasalah
 Tallman lattering
 Perbedaan warna dosis yang bertingkat  meningkatkan kepedulian staf
 Tanda peringatan “LASA” di setiap kotak penyimpanan obat
 Tanda peringatan expired date
 Stiker high alert  Obat kewaspadaan tinggi
 Staf yang bertugas juga berkomitmen dalam menggunakan APD

4. Mengembangkan sistem pelaporan dan memastikan pelaporan staf agar dengan mudah dan
dapat melaporkan setiap kejadian atau insiden
laporan insiden KTD, KNC, KTC, KPC dan sentinel sudah dilaksanakan dalam waktu 2 x 24 jam

5. Melibatkan dan melakukan komunikasi kepada pasien dan keluarga.

diidentifikasi dengan menggunakan dua pengkajian pasien nama lengkap dan tanggal lahir
....... MENINGKATKAN PATIENT SAFETY
6. Belajar dan berbagai pengalaman tentang keselamatan pasien, mendorong staf untuk
melakukan analisis akar masalah, untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian
tersebut timbul
 Laporan KTD dan KNC dilaporkan ke risk management dilakukan dalam waktu 2 x 24 jam
 Risk managemen akan melakukan penilaian resiko terhadap kasus incident yang terjadi
 Unit yang terkait dengan incident tersebut akan melakukan analisa penyebab dari incident
tersebut
 Risk management akan melakukan meeting dengan unit terkait terkait untuk mencari penyebab
dari incident tersebuut

7. Mencegah cedera melalui implementasi sistim keselamatan pasien dengan menggunakan

informasi yang ada
pelaksanaan audit medis di rumah sakit merupakan salah satu upaya yang efektif dan efisien untuk
melaksanakan monitoring peningkatan kualitas pelayanan
 ALUR PELAPORAN INSIDEN

INSIDEN ISI FORM INSIDEN APOTEKER TIM KESELAMATAN

PENANGGUNG JAWAB PASIEN
• KNC / KTD / • LAPORAN 2X24 JAM • PERIKSA LAPORAN • PERLU INVESTIGASI
KEJADIAN SENTINEL • LAKUKAN GRADING LANJUTAN ?
RESIKO THD INSIDEN

MONITORING DAN
EVALUASI OLEH TIM INSTALASI FARMASI DIREKSI REKOMENDASI
KESELAMATAN PASIEN
LAP ME DAN HUB DG PASIEN SAFETY
Kepercayaan
masyarakat
terhadap RS
Tulisan tidak terbaca  staf pengobatan pasien
Kondisi pasien : menjadi
farmasi berasumsi  obat Terapi yang diharapkan oleh 1. Buruk
yang di minum oleh pasien
menjadi tidak
dokter tidak tercapai
kurang
sesuai 2. Sembuh
 salah

Reputasi RS
terancam

Waktu
jadwal Reputasi nama
Pasien terlambat pemberian
Order resep Obat tidak tersedia
mendapatkan obat
dokter
obat
terancam dan
SIP di non
aktifkan
PERAN PERAWAT DALAM MENCEGAH MEDICATON ERROR

 Ada 9 tepat pemberian obat :

 1. Tepat Pasien
 2.Tepat Obat
 3. Tepat Dosis
 4. Tepat Rute Pemberian
 5. Tepat Waktu dan Hari
 6. Tepat Teknik
 7. Tepat Pendekatan
 8. Tepat Informasi
 9. Tepat Pemantauan
Analisis Risiko

 Metode : “Matriks Grading Risiko”.

 Penilaian dengan matriks grading risiko adalah suatu metode analisis kualitatif
untuk menentukan derajat risiko suatu kejadian (event) berdasarkan 2 hal yaitu :
dampak dan probabilitas (frekuensi)
 Dampak : merupakan gambaran tentang kerugian (losses) atau akibat yang
ditimbulkan pada pasien akibat adanya suatu kejadian (events), mulai dari tidak
ada cedera sampai meninggal. Dampak juga menggambarkan konsekuensi negatif
dari sebuah kejadian (events)
 Probabilitas : menggambarkan tingkat kemungkinan kejadian atau tingkat
keseringan kejadian.
Penilaian Dampak

Tingkat
Kategori Deskripsi
risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cidera dan kerugian
2 Minor Cidera ringan dan dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
3 Moderat Cidera sedang, berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologi atau intelektual yang bersifat reversibel dan
dapat memperpanjang perawatan

4 Mayor Cidera luas, kehilangan fungsi motorik / sensorik /

psikologi atau intelektual yang bersifat irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit
Penilaian Probabilitas

Tingkat
Deskripsi
risiko
1 Sangat jarang terjadi (> 5 tahun sekali)
2 Jarang terjadi ( > 2-5 tahun sekali)
3 Mungkin terjadi (1-2 tahun sekali)
4 Sering terjadi (beberapa kali dalam 1 tahun)
5 Sangat sering terjadi (tiap hari / tiap minggu /
tiap bulan)
Matriks Grading Risiko

Dampak
Proba
bilitas 1 2 3 4 5

5 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

4 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

3 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

2 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

1 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

 Pengelolaan dan Pengendalian Risiko

No. Tingkat Tindakan

1 Ekstrim Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera dan perhatian sampai ke
Direktur
2 Tinggi Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama 45 hari,
analisis dengan detail dan memerlukan tindakan segera
serta membutuhkan perhatian top manajemen

3 Moderate Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

Manajer / pimpinan klinis menilai dampak terhadap
biaya dan kelola risiko
4 Rendah Dilakukan investasi sederhana paling lama 1 minggu,
yang diselesaikan dengan prosedur rutin.