IHT MEDICATION ERROR

RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER

Apt. Rakhmawati Hanifah, M.Farm

 Definisi
Medication error
kejadian yang merugikan pasien, akibat
pemakaian obat selama dalam penanganan
tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat
dicegah
(Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1027/MENKES/SK/IX/2004)
 Menurut Zhang et al (2002)
Medication error adalah kejadian yang
disebabkan oleh kesalahan dari tindakan
manusia karena kurangnya ilmu
pengetahuan tenaga profesional
kesehatan.

Kejadian medication error terjadi dimana penyedia

layanan kesehatan memilih atau melakukan suatu
metode pelayanan kesehatan yang salah atau
melakukan suatu kesalahan pada suatu metode
pelayanan kesehatan yang tepat
Menurut The National Coordinating Council
for Medication Erro and Prevention
(NCCMERP)
Medication error adalah kejadian yang dapat dicegah,
dimana kejadian ini dapat menyebabkan pengobatan
yang tidak rasional atau berbahaya bagi pasien
sedangkan proses pengobatan dalam kontrol oleh
tenaga kesehatan profesional dan pasien, dimana
kesalahan ini dapat terkait tenaga kesehatan (dokter,
perawat, apoteker), produk kesehatan, prosedur dan
sistem meliputi prescribing, compounding, dispensing,
distribution, administration, education, monitoring dan
penggunaan obat
 Faktor Penyebab
• Komunikasi yang buruk, baik secara tertulis (dalam
resep) maupun secara lisan (antar pasien, dokter dan
apoteker).
• Sistem distribusi obat yang kurang mendukung (sistem
komputerisasi, sistem penyimpanan obat, dan lain
sebagainya).
• Sumber daya manusia (kurang pengetahuan, pekerjaan
yang berlebihan).
• Edukasi kepada pasien kurang.
• Peran pasien dan keluarganya kurang.
Fase-Fase Terjadinya
Medication Error
 Fase Fase
Fase Fase
transcribin administra
prescribing dispensing
g si
Fase prescribing

Terjadi ketika Peresepan obat

Kesalahan dapat
penentuan tidak tepat indikasi
membahayakan
pemilihan obat dan tdk tepat pasien,
pasien
penulisan resep kontraindikasi

Peresepan tidak Peresepan tidak

tepat obat atau tepat dosis atau
tidak ada indikasi aturan pakai
Fase transcribing

definisi Berpotensi Faktor Contoh

• Kesalahan dlm • Dapat • Tulisan dokter • Salah baca nama
membaca resep menyebabkan yang tidak jelas obat, singkatan,
kesalahan satuan berat (mg
dispensing atau μg), atau
signa
Fase dispensing

Kesalahan terjadi saat

penyiapan hingga penyerahan
resep

Contoh: salah mengambil obat

dari rak penyimpanan

Salah mengambil jumlah

sediaan yang akan diracik

Salah pemberian informasi

penggunaan obat kpd pasien
Fase administrasi

Contoh:
pasien salah
menggunakan
Dpt jg terjadi
obat atau
karena
kesalahan salah dlm
rentang
pasien dalam
menggunakan waktu
Dpt terjadi krn meminum
kesalahan pd 3 obat
obat
fase
sebelumnya
Monitoring dan Evaluasi pada Medication
Error
 Monitoring Evaluasi Agar pelayanan
merupakan merupakan kefarmasian yang
kegiatan proses penilaian dilakukan sesuai
pemantauan kinerja pelayanan dengan kaidah

Evaluasi

Tujuan
Monitoring

terhadap kefarmasian keselamatan

pelaksanaan terkait Program pasien dan
pelayanan Keselamatan mencegah
kefarmasian Pasien. terjadinya
terkait Program kejadian yang
Keselamatan tidak diinginkan
Pasien dan berulang
dimasa yang akan
datang.
Monitoring dan evaluasi dilakukan terhadap:

Sumber daya Pengelolaan Pelayanan Laporan yang

manusia perbekalan farmasi didokumentasi
(SDM) farmasi klinik kan
 Hasil Rekomendasi
monitoring dan tindak Umpan balik
dan evaluasi lanjut
• perbaikan • Pihak terkait
kebijakan dan
prosedur
• peningkatan
kinerja SDM
• sarana dan
prasarana
ataupun
organisasi
Indikator Keberhasilan

Menurunnya angka kejadian tidak diinginkan (KTD),

kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian sentinel.

Menurunnya KTD, KNC dan Kejadian Sentinel yang

berulang.
Keterangan
• Kondisi Potensial Cedera (KPC): Kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
• Kejadian Tidak Cedera (KTC): Insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC): Terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): Insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.
• Kejadian Sentinel: Kejadian yang mengakibatkan kematian atau cedera
serius.
TERIMAKASIH