FARMASI

KLINIK
MEDICATION ADMINISTRATION ERROR
Di susun oleh :

Megawati Sekartaji Nuroh

Muthia Nurhidayah Oktavia Prahmono

Niki Annisa Putri Fitria

Nur Intan Fitriyani Raffita Yuniananda

Nur Izza Afkarina Rani Apriani

PROGRAM STUDI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI DAN SAINS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PROF. DR. HAMKA
JAKARTA
2019
Apa itu Medication Administration
Error / MAE ?
• Medication error, setiap kejadian yang dapat menyebabkan penggunaan obat yg tidak tepat
atau membahayakan pasien saat obat berada dalam kendali professional kesehatan, yang
dapat menyebabkan kerugian pada pasien, yang sebenarnya dapat dicegah (NCC MERP
2010).

• Medication administration, mengacu pada penyediaan obat yang ada di resep oleh tenaga
keperawatan yang berwenang dengan cara menjamin identifikasi pasien dan obat yang tepat,
pemantauan efek obat, dan dokumentasi yang sesuai

• Jadi medication administration error/MAE adalah penyimpangan dari resep dokter seperti
yang tertulis pada bagan pasien, intruksi persiapan atau kebijakan kelembagaan yang relevan
(Keers, Williams, Cooke & Ashcroft, 2013: 1047).
Penyebab
 Pencegahan Medication Administration Errors

KNOWLEDGE BASED ERRORS : pengetahuan dapat ditingkatkan

melalui program pendidikan pada perawat baru.

RULE BASED ERRORS : aturan dapat ditingkatkan melalui revisi,

implementasi dan pemantauan kebijakan dan prosedur operasi standar,
serta audit dan umpan balik praktik administrasi yang aman

ACTION BASED ERRORS : pelatihan dapat diatur untuk mengurangi

kesalahan teknis

MEMORY BASED ERRORS : sistem dapat dikembangkan untuk mendeteksi

kesalahan karena penyimpangan memori, seperti daftar periksa dan sistem
terkomputerisasi
 Latar Belakang Metode

Tingkat
Kematian 1273 File insiden kesalahan pengobatan
dari departemen manajemen resiko lima
Keselamatan Lama Tinggal di rumah sakit di amerika serikat di analisis
Pasien RS & biaya terkait secara statistik deskriptif dan uji chi
square.

MA
E
Tujuan : Untuk menyelidiki hubungan antara kesalahan pengobatan terkait perawat dengan memeriksa:
1. Ketepatan administrasi obat & unit RS
2. Ketepatan administrasi obat & kelas obat
3. Interaksi antara unit RS dan kelas obat mengenai ketepatan administrasi obat
 5 TAHAP PROSES PENGOBATAN DI RUMAH SAKIT

Prescribing

Transcribing & Verifying

Dispensing & delivering

Administratio
n

Monitoring &
reporting
Lima Ketepatan Administrasi Obat

Right Patient

Right drug

Right Dose
Five Rights :
Right Time

Right Route
 Studi ini menguji Medication Administration Error (MAE) selama tahap
administrasi, yang sebagian besar jatuh ke dalam lingkup praktik
keperawatan
Peneliti mengkategorikan tujuh ketepatan menurut tahapan administrasi. Mereka
tercermin oleh

Wrong dose

Wrong time

Wrong documentation

Wrong route

Wrong technique

Wrong drug
Wrong patient
 Penelitian ini, berdasarkan laporan insiden kesalahan
pengobatan, meneliti hubungan antara :

1 2 3
Ketepatan (the Ketepatan (the Adanya hubungan
antara unit rumah sakit
Rights) & unit Rights) & & kelas obat pada the
rumah sakit kelas obat Rights
Hasil
 Kardiologi

Departemen Darurat (DE)

Unit rumah sakit
yang paling sering Unit Perawatan Intensif
(ICU)
terjadi MAE :
Unit Perawatan Intensif
Menengah (IMCU)

medis-bedah, dan bersalin

Kejadian Kesalahan Kategori Hasil Kesalahan Pengobatan Contoh

Tidak terjadi A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan Tidak Ada
kesalahan
Terjadi kesalahan tapi B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien Tidak Ada
tidak membahayakan

C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum atau digunakan Multifitamin yang tidak diresepkan
pasien, tetapi tidak membahayakan pasien
D Terjadi kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan, Metoprolol yang diberikan tablet konvensional
tetapi tidak membahayakan pasien sedangkan harusnya diberikan extended-realese

Terjadi kesalahan dan E Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan Obat tekanan darah secara tidak sengaja tidak
membahayakan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang sifatnya diberikan
sementara
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebih Antikoagulan yang seharusnya diberikan 1x1
lama di rumah sakit serta memberikan efek buruk yang sifatnya tetapi diberikan 2x1 hari
sementara
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat Obat immunosupresan secara tidak sengaja
permanen diresepkan hanya ¼ dosis
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien Terapi antikonvulsan secara tidak sengaja
dihilangkan
Terjadi kesalahan dan I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia Beta bloker tidak diberikan setelah operasi
menyebabkan
kematian

Kemenkes 2018
Karena kesalahan administrasi obat dapat disebabkan oleh
kombinasi kondisi laten tertentu yang berkaitan dengan unit rumah
sakit dan kelas obat, kesalahan terkait dengan Seven Rights dapat
diminimalkan dengan mengurangi beban kerja yang berat dari
perawat.

Perlu adanya peraturan yang membatasi beban kerja perawat

dengan rasio pasien. Ini telah terbukti mengurangi kesalahan
pemberian obat yang terkait dengan faktor manusia seperti
kelelahan karena kurang tidur, bekerja terlalu banyak jam, dan
kendala waktu.
 Kesimpulan

Penelitian ini, mengumpulkan informasi Medication Error yang lebih akurat

dari departemen risiko manajemen rumah sakit, mendukung bukti
sebelumnya bahwa Medication Error terus ada di pengaturan rumah sakit.
Memeriksa Seven Rights, unit rumah sakit, dan kelas obat secara bersamaan
memungkinkan peneliti untuk mengidentifikasi faktor-faktor potensial yang
terkait dengan kesalahan pemberian obat.
Temuan dari penelitian ini dapat membantu administrasi rumah sakit
dan staf dalam mengembangkan strategi praktis dan efektif untuk
mengurangi kesalahan pengobatan dan meningkatkan keselamatan
pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

• Edwards S, Seu A. 2015. The ten ‘R’s Safe Multidiciplinary Drug

Administration. Nurse Prescribing. Vol. 13(8).
• Kemenkes. 2018. Farmasi Klinik Edisi 2018. Kemenkes. Jakarta.
• Kim PC et al. 2018. Errors Associated With the Rights of Medication
Administration at Hospital Settings. Journal of Hospital and Healthcare
Administration. Vol. 1(1).
• Young C, Stellenberg. 2016. Human Factors Causing Madication
administration Errors as Self-Reported By Registered Profesinal Nurses.
 SEKIAN &
TERIMAKASIH
